L'efficienza dei partenariati pubblico-privati nell'offerta ospedaliera italiana: un'analisi quantitativa

1. Introduzione e obiettivi di ricerca         5 
 
L’efficienza del PPP nell’offerta ospedaliera 
 
 
1. Introduzione e obiettivi di ricerca 
 
A partire dagli anni ’90, la forte classificazione ontologica tra sfera di 
intervento pubblico e privato ha subito molteplici cambiamenti. Il governo 
inglese ha dato inizio ad una nuova fase sperimentale di interazioni tra le 
rispettive potenzialità dei due diversi operatori socio-economici. Il privato, 
attraverso le sue spiccate capacità di efficienza manageriale e il pubblico 
con l’accesso a canali preferenziali verso il soddisfacimento dei bisogni dei 
cittadini.  
La spinta politica verso maggiori interazioni pubblico-private ha fatto 
nascere il concetto di partenariato o partnership pubblico-privata (di seguito 
PPP). 
Comprendere le ragioni e l’inquadramento del concetto di PPP nel contesto 
di studio è propedeutico all’analisi del fenomeno. La seguente definizione di 
PPP ha il desiderio di rendere chiara l’estrema vastità dell’argomento che, 
proprio per questo motivo, richiede un’analisi caso per caso attraverso le 
sue diverse declinazioni. Altrimenti, il rischio di generalizzare un fenomeno 
complesso è forte.  
Il termine “public-private partnership” è una forma particolarmente 
malleabile di esternalizzazione. È definita ampiamente come un assetto nel 
quale un governo e un’entità privata, con scopo o meno di lucro, eseguono 
insieme o intraprendono un’attività tradizionalmente pubblica (Savas, 
2005)
1
 
L’incentivo alla base degli attori del PPP è il compimento di una transizione 
economica altrimenti non realizzabile e sostenibile. Creare opportunità di 
investimenti, su strutture che mantengono il loro carattere pubblico 
nell’erogazione del servizio, consente di incentivare la partecipazione del 
privato. In questo modo, si conforma la positiva predisposizione del pubblico 
nell’accettare l’alleviamento del sempre più ristretto budget di spesa in 
conto capitale.  
Negli anni 2000, è stata proprio l’urgenza di non appesantire il già folto 
debito pubblico che ha indotto le amministrazioni e aziende pubbliche 
italiane a forme di PPP. Esse, tra l’altro, permettono di superare dei 
                                    
1
 “The term “public-private partnership” is particularly malleable as a form of privatization. 
It is defined broadly as an arrangement in which a government and a private entity, for-
profit or non-profit, jointly perform or undertake a traditionally public activity”.
6 L’efficienza del PPP nell’offerta ospedaliera 
tradizionali limiti del sistema pubblico come la mancanza di adeguate 
capacità di management e la necessità di introdurre livelli superiori di 
efficienza e di efficacia per il soddisfacimento del benessere collettivo 
(Vecchi & Cusumano, 2009). 
I contratti di PPP vedono l’allocazione di diverse responsabilità tra i due 
soggetti che stringono un rapporto contrattuale di durata, di allocazione dei 
rischi e di pagamento correlato alle prestazioni (Vecchi & Cusumano, 2009). 
L’Unione Europea ha contribuito alla predisposizione di Linee Guida per lo 
sviluppo consapevole di attività di partenariato pubblico-privato e a una 
conseguente elencazione delle diverse forme di PPP (Commisione Europea, 
2003). La classificazione avviene, principalmente, in base all’oggetto del 
trasferimento al privato e al livello di coinvolgimento dello stesso nel 
contestuale trasferimento dei rischi (rif. fig. 1). 
 
Figura 1 -  Classificazione principali contratti di PPP 
 
 
 
 
Fonte: (Vecchi & Cusumano, 2009) 
 
La figura 1 riassume il grado di allocazione dei rischi tra pubblico e privato. 
Identificato il trasferimento dei rischi dal settore pubblico al settore privato 
per un determinato progetto di partnership, è fondamentale, in sede 
contrattuale, definire le responsabilità del privato. Il referente privato è il 
costituitosi veicolo societario (di seguito SPV – special purpose vehicle, 
società di progetto o Associazione temporanea di imprese (ATI)) che è 
incaricato di predisporre e distribuire i beni e servizi definiti in sede 
contrattuale. All’interno di questa struttura, la responsabilizzazione del 
privato avviene attraverso sistemi di monitoraggio e di penali per 
incongruenze contrattuali da parte dell’interlocutore pubblico. La 
responsabilizzazione garantita dal pubblico è contrappesata da meccanismi 
di pagamento, i quali rendono commerciabile (marketable) la presenza 
privata (Vecchi & Cusumano, 2009).  
Venendo alla specificità di studio nell’offerta ospedaliera, il modello 
maggiormente utilizzato in Europa, Canada e Australia è il Design, Build, 
Finance and Operate (di seguito DBFO) attraverso una struttura finanziaria 
di project finance che vede la remunerazione legata al pagamento di un 
Operation & 
Maintenance (O&M) 
 
Design, Build & 
Operate (DBO) 
 
Build, Lease and 
Transfer (BLT) 
 
Design, Build, Finance 
and Operate (DBFO) 
 
Build, Operate and 
Transfer (BOT) 
 
Build Own 
Operate (BOO) 
Design & 
Build (DB) 
100% 
Privato 
100% 
Pubblico
1. Introduzione e obiettivi di ricerca         7 
 
canone di disponibilità da parte dell’azienda sanitaria (Cappellaro, et al., 
2015).  
Il finanziamento del DBFO attraverso il project finance prevede la 
costituzione di una società ad hoc (SPV) la quale ha l’unico scopo di 
realizzare e gestire il progetto di PPP. Il funzionamento (rif. fig. 2) di questa 
complessa operazione di finanziamento consente una versatilità per le 
amministrazioni pubbliche in due aspetti principali. In primo luogo, la 
società di progetto permette di isolare il progetto “schermandolo” dai rischi 
operativi, consentendo così un’elevata quantità di debito attraverso alto 
leverage che, di conseguenza, riduce l’onerosa necessità di capitale di 
rischio. Secondariamente, questo strumento di finanziamento ad hoc, 
consente di inquadrare l’attenzione manageriale sulla qualità dei servizi 
erogati dall’infrastruttura costruita. Si rende, in questa maniera, molto più 
viva l’attenzione sociale che il settore pubblico deve ottemperare. Da 
ricordare che il PPP è un modello di finanziamento e non di privatizzazione
2
 
dove la titolarità della funzione rimane in capo all’amministrazione pubblica 
che ha l’onore e l’onere di definire e monitorare il livello di qualità dei servizi 
da erogare (Vecchi & Cusumano, 2009).  
 
Figura 2 – Struttura di un’operazione di project finance 
Fonte: (Vecchi & Cusumano, 2009) 
                                    
2
 Il concetto italiano di privatizzazione non coincide con il termine anglosassone 
privatisation. Quest’ultimo si divide in diverse forme di collaborazione pubblico-privato fino 
alla possibile mera gestione privata (Savas, 2005).
8 L’efficienza del PPP nell’offerta ospedaliera 
In Italia, i modelli di PPP dominanti sono due. La concessione di costruzione 
e gestione, con remunerazione dell’investimento attraverso un rilevante 
contributo pubblico e il pagamento di un canone, molto spesso legato alla 
gestione di servizi accessori inseriti nel contratto; le sperimentazioni 
gestionali, dove si coinvolgono operatori economici nella gestione di servizi 
sanitari
3
. Il presente lavoro non si focalizza sulle sperimentazioni gestionali 
già analizzate in precedenza (Cappellaro, et al., 2012), bensì integra il 
capitolo sulle concessioni di costruzione e gestione del Rapporto Oasi 2015 
(Cappellaro, et al., 2015).  
In merito all’ordine di grandezza del modello economico che verrà 
analizzato, le recenti rilevazioni (Amatucci, et al., 2014) illustrano un totale 
di 63 contratti aggiudicati di PPP in 13 regioni, per un valore complessivo 
dell’investimento pari a 5,083 miliardi di Euro. Ulteriori rilevazioni, entro lo 
stesso livello di grandezza, sono state effettuate dall’Osservatorio 
Finlombarda sul project finance in sanità (Finlombarda, 2013). 
La letteratura sul ricorso a meccanismi di PPP nei vari mercati di interazione 
pubblico-privata si è focalizzata principalmente sui risultati di alcune 
specifiche gestioni e sui generali benefici o svantaggi economico-finanziari 
che esse hanno comportato. Più recenti domande di ricerca si sono 
focalizzate sull’impatto che il PPP sta avendo nella rete ospedaliera italiana, 
sottolineandone determinati vantaggi e criticità sull’attuazione delle 
politiche sanitarie (cfr. infra richiami alla letteratura di riferimento). 
Il presente elaborato si pone l’obiettivo di integrare le due specificità appena 
citate della letteratura per sondare l’efficienza del PPP nell’offerta 
ospedaliera italiana. L’ambizione è quella di coniugare la gestione delle 
strutture costruite in PPP con l’impatto economico che esse stanno avendo 
nell’attuazione delle politiche sanitarie atte a soddisfare incrementalmente 
e, quindi, non nel solo breve termine, i bisogni dei cittadini. 
Alla luce di queste osservazioni, risulta cruciale, in questo momento, 
comprendere se i progetti italiani di PPP risultano finanziariamente efficienti, 
analizzando dati contabili reali forniti dagli enti di riferimento e 
comparandoli con i dati strutturali di tali iniziative. Il seguente elaborato si 
pone la principale domanda se un maggior costo di finanziamento (data la 
presenza di un partner privato) migliori la qualità del servizio offerto ai 
cittadini, grazie alla potenzialità gestionale privata tendenzialmente 
qualitativamente superiore a quella pubblica.  
Nella sezione 2 si richiama la letteratura di riferimento. Diversi ricercatori 
hanno sondato le generalità dell’efficienza dei PPP e considerato 
l’implementazione di meccanismi correttivi per gli svantaggi che la 
complessità dello strumento comporta. La sezione 3 dettaglia le domande 
                                    
3
 In base al riferimento normativo di cui all’articolo 9 bis del d.lgs. 502/92
2. Richiami alla letteratura di riferimento         9 
 
di ricerca e il percorso logico seguito nella redazione del lavoro di tesi. La 
sezione 4 focalizza l’attenzione sulla specificità dei casi di PPP in sanità 
oggetto di analisi e ne descrive il progressivo disegno di ricerca. La sezione 
5 analizza i dati raccolti sulle operazioni di PPP entrate in gestione in Italia. 
Segue, nella sezione 6, la discussione dei risultati ottenuti nella sede 
circostanziata. Si riepilogano, inoltre, i contributi e i limiti che la tesi 
introduce nel panorama letterario. La sezione 7 conclude riassumendo gli 
spunti letterari con la specificità dell’analisi e fa delle raccomandazioni di 
policy.  
 
 
2. Richiami alla letteratura di riferimento 
 
2.1 Contesto e attuazione dei contratti di PPP 
 
L’utilizzo del PPP in Europa per la realizzazione di infrastrutture sanitarie 
complesse si è consolidato nell’obiettivo di dare risposte alle necessità dei 
cittadini. Quando si parla di PPP sanitario in Europa, il riferimento è ad un 
contratto di durata di approvvigionamento della disponibilità di un 
investimento complesso. Esso non risulta una vera e propria partnership, 
perché non avviene la piena condivisione del rischio imprenditoriale 
(Cappellaro, et al., 2015). L’identificazione del rischio trasferito risulta un 
punto chiave per la determinazione del Value for Money (di seguito VfM). 
VfM che è di per sé complesso da calcolare per la dicotomia di costo del 
debito pubblico rispetto a quello privato (Hallowell & Pollock, 2009). Questa 
dicotomia verrà approfondita nelle pagine che seguono.  
Le potenzialità che il settore privato e quello pubblico possono sprigionare 
tramite la loro collaborazione sono dibattute in letteratura. Schaeffer e 
Loveridge sostengono fermamente che i due interlocutori sono poteri 
complementari e che ognuno di loro può fortemente aiutare a raggiungere 
obiettivi che altrimenti non sarebbero minimamente raggiungibili (2002). Si 
costituisce una complementarietà che da origini a delle opportunità 
altrimenti non realizzabili. Contrariamente, Cruz e Marques affermano che 
le proprietà miste pubblico-privato comportano risultati poveri per il 
benessere sociale, perché la complessità che si viene a determinare in 
questi contratti, determina delle difficoltà incolmabili di gestione della 
governance pubblico-privata (2012). 
L’evidenza dimostra che, ancora una volta, la verità probabilmente sta nel 
mezzo perché il ricorso al PPP italiano in sanità, sebbene risulti 
maggiormente oneroso rispetto al normale procurement (McKee, et al.,