L'assistenza infermieristica al paziente cardiochirurgico

La superficie del cuore appare liscia e lucente perché un sottile involucro, il 
pericardio, aderisce a tutte le sue parti e a tutte le sue insenature. Asportando 
questa membrana, appare il miocardio o muscolo cardiaco, .il cui spessore 
non è uniforme, essendo sottile a livello degli atri, più spesso nei ventricoli. Il 
muscolo cardiaco ha la proprietà di contrarsi aritmicamente e questa attività, 
fondamentale del cuore, è automatica, cioè si verifica spontaneamente. 
Tale proprietà è legata alla presenza di tessuto muscolare specializzato, 
chiamato "tessuto o miocardio di conduzione", presente sia negli atri che nei 
ventricoli. 
Il complesso delle formazioni costituite da tale tessuto (nodo del seno, nodo 
atrio-ventricolare, fascio di His ), prende il nome di "sistema di conduzione del 
cuore". 
La terza tonaca che riveste interamente le cavità del cuore, in tutte le sue 
parti, comprese le valvole, è l' endocardio. Si tratta di una sottile membrana 
che ha la funzione di favorire lo scorrimento ematico. 
Il sistema circolatorio è rappresentato dal cuore e dai vasi sanguigni, nei quali 
esso, come una pompa, fa circolare il sangue. I vasi sanguigni hanno 
caratteristiche differenti perciò vengono distinti in arterie e vene. 
Affinché il sangue possa assolvere il compito di trasporto delle varie sostanze 
nutritizie e di ossigeno, esiste un circuito di vasi che convoglia tutto il sangue 
proveniente dalla periferia, al cuore e da qui ai polmoni ( sangue venoso ), 
ove, l' emoglobina del sangue, cede CO2 e prende O2 contenuto negli alveoli 
polmonari; dai polmoni il circuito riporta il sangue di nuovo al cuore (sangue 
ossigenato o sangue arterioso ). E' questo il piccolo circolo formato dall' 
arteria polmonare ( sangue venoso ), che origina dal ventricolo destro e, 
giunta ai polmoni, si distribuisce con fini capillari agli alveoli, e dalle vene 
polmonari che riportano il sangue all'atrio sinistro (sistema arterioso). Il 
sangue scende, attraverso la valvola mitrale, al ventricolo sotto stante e viene 
pompato nel grande circolo che inizia con un grande vaso arterioso, l' aorta, 
che distribuisce sangue a tutte le parti del corpo, mediante una serie di arterie 
di calibro decrescente che terminano in una fitta rete di minuscoli vasi ( 
capillari arteriosi), deputati allo scambio con la periferia: cedono sostanze 
nutritizie e O2 e, raccolgono sostanze di rifiuto e C02 ( capillari venosi). 
Il sangue depurato, passa nel circolo venoso che lo riporta al cuore (atrio 
destro ), da qui, tramite la valvola tricuspide, il sangue scende nel ventricolo 
sottostante e s'incanala di nuovo nel piccolo circolo.  
1.1. FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCOLARE 
 
La patologia cardiovascolare, negli ultimi anni, è diventata più frequente in 
relazione all' accresciuto benessere sociale ed economico delle popolazioni 
umane; inoltre, l'incidenza delle malattie cronico- degenerative è diventata 
maggiore. 
Agli inizi del secolo e fino agli anni '70, le malattie cardiovascolari, erano a 
prognosi infausta; oggi, invece, sono aggredibili con tecniche cardio-
chirurgiche che restituiscono il benessere fisico al soggetto abbassando, 
quindi, la mortalità per tali problematiche. E' da ricordare anche che, la 
popolazione femminile, risulta affetta da disturbi cardiovascolari nella stessa 
maniera del sesso maschile, e ciò, verosimilmente, perché è cambiato il 
contesto sociale del ruolo femminile. 
Pertanto, in considerazione dell' alta incidenza di tali aspetti in ambito 
sanitario, ho ritenuto opportuno farne argomento di approfondimento per la 
mia tesi di "diploma di infermiera professionale", poiché sono assolutamente 
rilevanti le problematiche infermieristiche connesse alla diagnosi, terapia e 
riabilitazione del paziente operato di procedure cardio-chirurgiche. 
Il paziente cardiopatico è un paziente che, a causa del suo .stato, ha di 
conseguenza diversi tipi di handicap. 
In altri termini, ha un punto diverso di difficoltà sul piano relazionare, infatti, è 
stata anche fatta una classificazione, cosiddetta "funzionale", delle 
cardiopatie in quattro classi (classificazione Nyha). 
Pertanto, l' obiettivo di una procedura cardio-chirurgia può anche essere visto 
sul piano del miglioramento dell' aspetto relazionare (handicap) del paziente 
che, per esempio, passa da una classe Nyha III alla classe II. 
Approfondendo di più questo aspetto, possiamo ricordare che per 
IMPAIRMENT intendiamo una determinata malattia che interessa un organo 
(in questo caso il cuore); all'impairment consegue la DISABILITY che è la 
funzione che viene lesa a causa di quella malattia (in questo caso, la 
funzione di pompa del cuore ); alla disability compare I'HANDICAP che è il 
danno sul piano relazionale che avverte quel paziente {nel nostro caso, il 
paziente con forte disability, ad esempio in quarta classe Nyha, ha dispnea 
già a riposo e, pertanto, non è più autonomo per 10 svolgimento dei comuni 
atti della vita quotidiana, 
necessitando dell'aiuto costante di personale (infermieristico e non). 
Questi sono i presupposti che riguardano tutti gli stati patologici e, 
quindi,anche quelli cardiovascolari. 
 
CLASSIFICAZIONE NYHA 
ƒ .MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA 
ƒ CARDIACA LIEVE (I CLASSE NYHA); 
ƒ .MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA 
ƒ CARDIACA MODERA T A (II CLASSE NYHA); 
ƒ .MIOCARDIOPATIE O VALVULOPATIE CON INSUFFICIENZA 
ƒ CARDIACA GRA VE (III CLASSE NYHA); 
ƒ .MIOCARDIOPATIE O VALVILOPATIE CON INSUFFICIENZA 
ƒ CARDIACA GRA VISSIMA (IV CLASSE NYHA).  
1.2 APPROCCIO AL CARDIOPATICO OPERATO DI 
RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA O VALVOLARE 
 
Data la complessità dell'intervento e le complicanze che ne possono derivare 
si richiede, per il paziente cardiochirurgico, il post –operatorio in un'unità 
altamente specializzata come la "Terapia intensiva": si tratta di un 'unità in 
cui è possibile la monitorizzazione più completa del sistema 
cardiocircolatorio, respiratorio, renale, neurologico e, dello stato metabolico 
generale del paziente. A tale scopo, la terapia intensiva, è dotata di: 
respiratori per la ventilazione meccanica, monitor per la visualizzazione 
continua dei parametri vitali, letti articolabili e rigidi per il massaggio cardiaco 
esterno e, unità dotate di gas medicali o terapeutici quali O2 e vuoto per 
aspirazione, che vengono erogati a pressione ridotta attraverso prese murali. 
In terapia intensiva, inoltre, si ricorre alI 'uso di farmaci isotropi e di carrelli 
senitori per medicazioni e manovre di emergenza; il personale infermieristico 
è rapportato da un infermiere per due pazienti, data la complessità e 
l'impegno assistenziale. La caratteristica di questa unità operativa è che deve 
essere contigua alla sala operatoria per facilitare l'accesso, velocizzare i 
tempi dell'accettazione del paziente o nel caso di riaperture chirurgiche di 
emergenza ( emorragia, tamponamento cardiaco ). 
La terapia intensiva è una zona asettica e quindi, protetta e separata 
dall'ambiente esterno mediante una zona filtro, presidio indispensabile per 
garantire la protezione igienica del reparto; quest'unità è, di per se, un 
ambiente ad alto rischio per le numerose vie di accesso per gli agenti infettivi 
( cateteri vescicali, arteriosi, tubi endo-tracheali, etc. ); si rende, pertanto, 
indispensabile un ' accurata e costante sanificazione ambientale, di tutto il 
reparto di terapia intensiva. 
Per quanto riguarda la localizzazione, la terapia intensiva, oltre della sala di 
rianimazione, prevede altri locali indispensabili al suo funzionamento : 
- Laboratorio con Emoteca: costituito da un refrigeratore per la 
conservazione del sangue e, da un congelatore per la conservazione 
del plasma; 
- Laboratorio analisi: indipendente da quello centrale, per i continui 
controlli pre-, intra- e post -operatori dell' equilibrio acido-base, idro-
elettrolitico e del quadro emogasanalitico e coagulativo; 
- Stanza del medico di guardia; 
- Servizi igienici; 
- Vuotatoio: per lo smaltimento dei rifiuti organici e di tutti quelli 
potenzialmente infetti; 
- Cucina; 
- Deposito materiali di pulizia; 
- Sala sosta deceduti.  
 
1.3 PIANO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE OPERATO DI 
BY -PASS AORTO-CORONARICO CON CIRCOLAZIONE 
EXTRA-CORPOREA (C.E.C.) O A CUORE BATTENTE. 
 
Il by-pass aorto-coronarico è una tecnica di rivascolarizzazione che migliora 
la qualità della vita e la sopravvivenza di un gran numero di pazienti, ma che 
è comunque un trattamento palliativo e non curativo. 
L 'intervento è eseguito in circolazione extracorporea (CEC) il cui principio è 
la sostituzione della funzione cardiaca e, quando necessaria, di quella 
polmonare, mediante drenaggio del sangue venoso dal paziente, 
ossigenazione e successiva re infusione ( ottenuta mediante l'interposizione 
di una pompa) nel circolo arterioso. 
La CEC ripete bene le condizioni fisiologiche della circolazione sistemica, 
purché condotta con flussi di perfusione fisiologici e senza sbalzi pressori o 
squilibri della massa circolante. 
Il cardiopatico, sottoposto a questo tipo di intervento, è un paziente che, pur 
beneficiando del trattamento chirurgico, è vulnerabile per la suaomeostasi, in 
conseguenza agli effetti dell' anestesia sul cuore e sui vari organi, delle 
manovre chirurgiche e soprattutto del by-pass aorto-coronarico. 
Innanzitutto, è essenziale che, il personale di assistenza medico e 
infermieristico, venga a conoscenza (mediante informazione diretta di medici 
o cartelle cliniche) dello stato clinico pre-operatorio del paziente e sia 
informato, dall' anestesista e dal chirurgo operatore, sugli eventi che hanno 
caratterizzato l'intervento chirurgico. 
Il trasferimento del paziente operato, dalla sala operatoria alla terapia 
intensiva, rappresenta un momento particolarmente delicato: esso viene 
trasferito ancora sedato, intubato e curarizzato; è, inoltre, incapace di 
respirare autonomamente e, per tale motivo, viene sottoposto a ventilazione 
meccanica. Durante il trasferimento, il paziente, deve essere accompagnato 
dall' anestesista, dall' aiuto chirurgo e da due unità infermieristiche. 
Anche se la distanza tra sala operatoria e terapia intensiva è breve, è 
necessario che il paziente sia monitorato ( almeno un' ecg) e, che un 
defibrillatore portatile sia a disposizione durante il trasferimento.