L'analisi della misura dell'appropriatezza negli accessi in Pronto Soccorso: sviluppo di un progetto di “ambulatorio infermieristico in libera professione”

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Al momento dell’accesso al Pronto Soccorso gli infermieri specializzati del 
triage, attribuiscono alla persona un codice colore che definisce l’ordine di 
priorità delle cure, in base alla gravità del caso e indipendente dall’ordine 
di  arrivo in ospedale. 
Il colore del codice stabilisce anche se le cure sono gratuite (cod. rosso, 
giallo, verde) o soggette al pagamento di un ticket sanitario (cod. bianco). 
 
Nonostante la compartecipazione alla spesa della prestazione sia volta a 
scoraggiare l’utilizzo improprio del Pronto Soccorso a danno delle vere 
urgenze – emergenze cui prioritariamente deve rispondere il servizio, i PS 
italiani sono per i cittadini punto di riferimento per qualsiasi problema di 
carattere sanitario o sociale (per lo più non urgente) non risolvibili in tempi 
brevi presso le altre strutture sanitarie presenti sul territorio. 
Durante l’esperienza di tirocinio clinico svolto presso il Dipartimento di 
Emergenza ed Accettazione dell’Ospedale S. Eugenio di Roma, ho notato 
come gli accessi impropri (codice bianco) ne condizionino pesantemente 
l’attività, aumentando i tempi di attesa medi e non garantendo una corretta 
distribuzione delle risorse umane, strutturali ed economiche. 
Inoltre l’elevato afflusso di utenti non coinvolge unicamente il 
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione bensì influenza numerose 
unità operative a partire dal laboratorio di analisi e dalla radiologia, 
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passando per i reparti dove si effettuano le consulenze specialistiche, fino a 
giungere alle unità amministrative. 
 
L’idea di un’indagine descrittiva sull’analisi della misura 
dell’appropriatezza negli accessi in Pronto Soccorso, scaturisce 
dall’osservazione della realtà e dalla voglia di guardare più attentamente al 
problema analizzandone tutti gli aspetti. 
La mancanza di una letteratura completa sull’argomento ha fornito l’input 
per analizzare le cause che conducono l’utente ad accedere impropriamente 
al PS, ed ha promosso l’indagine sul possibile sviluppo della disciplina e 
della professione infermieristica. 
L’accesso alla letteratura via web, la ricerca multimediale con la 
consultazione di banche dati internazionali  presso la Biblioteca Collegio 
IPASVI e la consultazione di riviste ed altre pubblicazioni inerenti la 
professione infermieristica effettuate presso la Biblioteca Collegio IPASVI 
di Roma, la Biblioteca Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, il 
breafing con il relatore per l’analisi statistica, hanno maturato  l’ipotesi di 
una tesi di ricerca di tipo osservazionale su “l’analisi della misura 
dell’appropriatezza negli accessi in Pronto Soccorso” e lo “sviluppo di un 
progetto di Ambulatorio Infermieristico in libera professione”, come 
possibile nuova soluzione, tenendo conto dei rivoluzionari cambiamenti 
che hanno interessato le scienze infermieristiche in questi ultimi anni. 
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La ricerca è un processo scientifico in quanto fa utilizzo di dati e di misure 
da confrontare con la realtà e attraverso l’osservazione, l’intuizione legata  
all’esperienza e lo sviluppo delle conoscenze, innesca un meccanismo di 
miglioramento della pratica, utilizzando tappe metodologiche, con 
l’obiettivo di confermare e validare conoscenze o di generarne  nuove. 
Per la professione infermieristica, la ricerca è uno strumento utile per 
sviluppare la conoscenza, migliorarne la pratica e dimostrare la possibilità 
di ruoli infermieristici nell’ambito dell’assistenza sanitaria.  
E’ necessaria per il sapere, per poter offrire una risposta ai bisogni. La 
risposta competente al bisogno del paziente/cliente deve essere il risultato 
dei diversi aspetti del sapere infermieristico.“Aspetti non solo legati alla 
scienza (rapporto teoria-pratica) ma anche all’arte, intesa come creatività, 
intuito, esperienza, interiorità, empatia, abilità e sensibilità.”(J. Sansoni) 
E’ essenziale per l’avanzamento del saper fare. 
Contribuisce a costruire quel saper essere. 
*** 
Nella prima parte del capitolo 1 della tesi è stato ritenuto utile esporre che 
cosa si intenda con il concetto triage, analizzando la normativa che deve 
guidare l’infermiere della società postmoderna nel processo di triage. 
Si richiedono solide competenze tecniche, relazionali ed educative che 
permettono all’infermiere di intervenire. Tali caratteristiche sono proprie 
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dell’infermiere nel nuovo ruolo di professionista responsabile ed autonomo, 
così come dal Profilo Professionale D.M. 739/1994. 
Nell’ultima parte del capitolo è stato analizzato approfonditamente il 
sistema dei codici colore di gravità applicato nella maggioranza delle 
strutture sanitarie del nostro paese. Il ruolo dell’infermiere, in questo 
processo decisionale, assume alla luce della normativa vigente una 
notevole importanza sia sul piano professionale e dell’autonomia, sia su 
quello della responsabilità. 
*** 
Nel 2° capitolo con l’aiuto di un diagramma a Spina di pesce di Ishikawa, 
sono state tracciate alcune ipotesi sul perché gli utenti accedono in maniera 
impropria alle strutture di Pronto Soccorso. è emerso come la figura del 
medico di medicina generale sia direttamente coinvolto in molte di queste 
ipotesi; si è quindi deciso di indagare con maggior accuratezza sulla sua 
figura e suoi compiti, mettendo in risalto i riferimenti normativi sulle Cure 
primarie dettati dal Ministero della Salute.   
*** 
Il terzo capitolo è stato quello dedicato all’analisi dei dati. 
Il campione è coinciso con l’intera popolazione di riferimento, in quanto è 
stato effettuato uno studio di tipo osservazionale retrospettivo con 
l’impiego di dati esistenti tratti da fonti GIPSE e DATABASE del DEA.  
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Sono stati presi in considerazione tutti gli utenti registrati con il codice 
bianco, presso il Dipartimento di Emergenza ed Accettazione dell’Ospedale 
Sant’Eugenio di Roma nel periodo che va  dall’ 01.01.2007 al 31.12.2007.  
L’analisi della misura dell’appropriatezza negli accessi in Pronto Soccorso 
ha portato a presentare come possibile nuova soluzione, per arginare il 
fenomeno dell’accesso improprio al Pronto Soccorso, regolata dalla 
normativa vigente, lo sviluppo di un progetto di ambulatorio 
infermieristico, tenendo conto dei grandi cambiamenti che hanno 
interessato le scienze infermieristiche in questi ultimi anni. 
*** 
L’attuale scenario del nostro sistema sanitario è caratterizzato in parte da 
nuove sfide quali: 
- il progressivo invecchiamento della popolazione; 
- la diffusione delle malattie cronico - degenerative; 
- la tendenza alla razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale  
- il potenziamento e lo sviluppo dell’assistenza territoriale; 
- la necessità di un costante miglioramento della qualità dei servizi. 
In presenza di tali sfide vi è la necessità di trovare alternative in grado di 
rispondere in maniera appropriata ai nuovi bisogni di salute dell’utenza. 
La legge 42/99 e la legge 251/2000 (art. 2) hanno portato al riconoscimento 
dell’assistenza infermieristica sul piano dell’iter formativo, dello stato 
giuridico e dell’autonomia professionale valorizzando e responsabilizzando 
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le funzioni ed il ruolo dell’infermiere e, tra l’altro, permettendogli di uscire 
dalla struttura ospedaliera. 
Tutto è stato evidenziato nel quarto capitolo in quanto 
¾ Esistono molti modi per essere infermiere… 
¾ Esistono diverse modalità operative… 
¾ Ma c’è qualcosa che indipendentemente dal  
 modo di esercitare la professione non cambia, non si modifica… 
La responsabilità di assistere, 
di prendersi cura… 
Per valorizzare la nostra professione… 
Dobbiamo percorrere la strada  
dello sviluppo delle competenze, 
della diffusione capillare delle informazioni corrette,  
dell’aggiornamento professionale, 
dell’ elaborazione di nuovi progetti assistenziali 
dello sviluppo dell’esercizio autonomo nella rete dei servizi territoriali 
 
La professione infermieristica è, a tutti gli effetti, una professione 
intellettuale. 
Tutte le Professioni Intellettuali art. 2229-2238 del Codice Civile, 
(avvocati, notai, medici ecc) hanno avuto un significativo riconoscimento 
sociale, grazie anche al grande sviluppo della libera professione. 
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Purtroppo la Professione Infermieristica, pur rientrando tra le Professioni 
Intellettuali, ancora non è considerata una professione “nobile”.  
Il termine “Professione intellettuale” si riferisce all’esercizio di un’attività 
nella quale la componente intellettuale prevale su quella materiale ed è 
condizionata al possesso, da parte del professionista, di determinati 
requisiti. 
La professionalità è una qualità che non si acquisisce solo tramite un titolo 
come altre qualità dell’individuo, è una caratteristica personale che nasce 
con il professionista, insieme alla consapevolezza e al suo credo convinto 
verso valori e principi che rendono la professione così importante nella 
società.   
Fra i vari modi di valorizzare la professionalità dell’infermiere nell’epoca 
del profilo professionale e non più del mansionario vi è l’istituzione di 
ambulatori infermieristici. Questi possono essere pubblici e privati, 
ospedalieri e territoriali, generali o dedicati a problematiche specifiche, con 
le ovvie differenze soprattutto per gli utenti. 
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Nel quinto capitolo viene descritto il percorso per la creazione di un 
ambulatorio gestito in regime libero professionale. L’aspetto più  
interessante e significativo è che si tratta di un vero e proprio percorso 
“fiduciario”. 
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La revisione della letteratura ha contribuito a scoprire questioni irrisolte 
relativamente all’apertura di un Ambulatorio Infermieristico e allo 
svolgimento della professione infermieristica. É emersa la volontà degli 
infermieri dipendenti di aprire un ambulatorio infermieristico; frequenti 
domande sulle modalità di apertura dello stesso, risultano senza risposta. 
L’iniziativa dell’apertura, in ospedale e nel territorio di ambulatori 
infermieristici è volta a conseguire due fini:  
1) soddisfare i bisogni di alcuni pazienti costretti a lasciare anticipatamente 
l’ospedale per la tendenza a ridurre il numero di giornate di degenza, 
erogando prestazioni non più usufruibili in regime di ricovero;  
2) affermare la professionalità dell’infermiere e favorirne il riconoscimento 
da parte della popolazione.  
 
Particolarmente difficoltoso è stato trovare materiale bibliografico e 
letteratura scientifica inerente la costituzione di un ambulatorio 
infermieristico in libera professione, quindi il percorso costruito è mio. 
L’elaborazione del progetto di ambulatorio infermieristico potrebbe essere 
riassunta nei seguenti passaggi fondamentali: 
- rilevazione ed analisi del bisogno di salute attraverso lo studio dei dati 
epidemiologici – statistici  nel territorio in cui si vuole operare; 
- definizione delle risorse umane (infermieristiche) perseguendo l’obiettivo 
dell’efficacia e dell’efficienza; 
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- identificazione delle risorse materiali necessarie; 
- organizzazione dell’ attività (sede, orario di apertura); 
- adozione di strumenti operativi, quali linee guida, protocolli e procedure; 
- stesura della Carta dei Servizi, per fornire le conoscenze del servizio 
erogato, le finalità, i principi ai quali ci si ispira e gli obiettivi che si 
intendono raggiungere; 
- campagna pubblicitaria attraverso pieghevoli informativi, locandine, 
realizzazione e pubblicazione di un sito web dedicato all’Ambulatorio 
Infermieristico. 
I dati epidemiologici - statistici e demografici della popolazione nel 
territorio in cui si vorrebbe operare, rilevano lo stato di salute (per es. cura 
di lesioni da pressione) sulla base del quale sviluppare il servizio che si 
intende offrire. 
Per la raccolta e l’analisi dei suddetti dati è necessario rivolgersi a medici 
di medicina generale, pediatri di libera scelta, a farmacie, ad associazioni. 
Il reperimento della sede potrebbe rappresentare il passaggio più 
difficoltoso: non solo si devono trovare dei locali che rispondano ai 
requisiti strutturali ed organizzativi previsti dalla normativa nazionale, 
D.P.R. 14 gennaio 1997
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 ma integrare anche gli altri requisiti stabiliti dalla 
Regione, previsti per l’accreditamento autorizzativo
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. 
                                          
1
 Allegato: DPR 14 gennaio 1997 
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 Allegato: dall’accreditamento istituzionale all’accreditamento definitivo 
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Altra caratteristica che ritengo di importanza fondamentale è l’accesso 
comodo, nonché la presenza di parcheggi antistanti che permettano, anche 
a persone con difficoltà di deambulazione di accedere alla struttura. 
Per quanto concerne l’identificazione delle risorse materiali necessarie, 
oltre ad una gamma di base
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 la scelta deve essere finalizzata allo scopo. 
L’arredamento della struttura, semplice e razionale, è costituito da elementi 
lavabili con superficie liscia. 
L’ambulatorio nel quale opereranno infermieri ed eventualmente personale 
volontario per l’accoglienza, sarà aperto al pubblico dal lunedì al sabato 
 dalle ore 8:30 alle 13:00 e dalle ore 15:30 alle 18:30 e sarà dotato di 
servizio di segreteria telefonica e reperibilità 24h su 24h 7gg su 7gg. 
Le prestazioni erogate riguardano sia quelle più diffuse come il 
monitoraggio della glicemia, le fleboclisi, la rimozione dei punti di sutura, 
che quelle meno usuali ma ugualmente importanti come l’educazione alla 
gestione dello stoma digestivo o respiratorio, piuttosto che interventi di 
educazione di sanità pubblica. 
In occasione del primo accesso l’utente verrà registrato nella cartella 
infermieristica informatizzata e riceverà un tesserino di riconoscimento che 
gli servirà per ogni futura prestazione. 
I continui cambiamenti demografici della popolazione, avvenuti nel settore  
                                          
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 Allegato:  Procedure per l’autorizzazione 
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sanitario, hanno reso necessario puntare l’attenzione sulla sanità pubblica, 
sia in termini di prevenzione ed educazione sanitaria, sia in termini di cura 
vera e propria. 
L’infermiere è un professionista della salute e la sua preparazione e le sue 
competenze gli consentono di intervenire come: 
- educatore sanitario al fine di istruire gli utenti ad uno stile di vita sano che 
riduca al massimo l’insorgenza di determinate patologie;  
- professionista delle cure, al fine di rendere la qualità di vita dei pazienti 
migliore e prevenire le complicanze e/o gli esiti invalidanti di malattie già 
manifestate;  
- supporto emotivo/psicologico all’interno delle famiglie nelle quali si 
manifesti un problema di salute, che inevitabilmente crea un’alterazione 
degli equilibri. 
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L’esigenza di orientare il mio elaborato di tesi su un argomento tanto 
impegnativo e per molti versi ostico, nasce dalla ricerca personale di una 
nuova identità professionale. Durante il corso di laurea si è consolidata 
sempre più in me la certezza d’averla trovata nella figura dell’Infermiere e 
quindi la necessità di rendere chiaro il percorso fin qui svolto della 
professione infermieristica, ma soprattutto approfondire e analizzare le 
potenzialità, le prospettive e i limiti di questa figura così rinnovata grazie 
anche alle normative e alla recente legislazione.