Dott. Roberto Sabbatini Introduzione
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prevede il pagamento delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie.
Tutt’ora sono all’avanguardia nell’adozione di strumenti che
tassativamente permettono allo Stato di controllare l’appropriatezza del
“setting assistenziale” nell’erogazione delle prestazioni da parte delle
strutture sanitarie.
Tra questi strumenti troviamo la guida Prevention Quality Indicator (PQI)
dell’Agency for Healthcare Research and Quality statunitense la quale,
prevedendo una serie di “indicatori sentinella”, mette in evidenza
l’assenza di una buona qualità dell’assistenza sanitaria erogata sia a livello
ambulatoriale che territoriale.
Questi indicatori sono utilizzati per valutare la “presa in carico”
(continuità assistenziale) dei pazienti con patologie cronico-degenerative
che vengono dimessi dalla struttura ospedaliera.
Negli Stati Uniti tali indicatori sono pienamente operativi mentre in Italia
sono stati sperimentati solo in alcune realtà, come ad es. in Lombardia.
Con la presente ricerca verranno applicati anche nella Regione Marche per
analizzarne i risultati prodotti.
Recentemente, nella Regione Marche, sono stati anche realizzati rilevanti
interventi per ridurre il numero dei ricoveri ospedalieri e delle relative
giornate di degenza per alcune tipologie di ricovero ad alto rischio di
inappropriatezza. Una significativa area di intervento è rappresentata
dalle cure primarie e dalle cure intermedie.
Le cure primarie rappresentano la porta di accesso delle persone, della
famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario Nazionale.
Gli ambiti di attività delle cure primarie riguardano l’assistenza di
medicina generale, l’assistenza pediatrica, le prestazioni di specialistica
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ambulatoriale e consultoriale, le cure domiciliari, i servizi rivolti agli
anziani e ai disabili. Un ruolo determinante nelle cure primarie viene
svolto dai Medici di Medicina Generale, dai Pediatri di Libera Scelta, dai
Medici di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica) e dal personale
infermieristico dei servizi domiciliari, oggi sempre più essenziale per
offrire la più completa assistenza sanitaria al cittadino, anche in
integrazione con i servizi sociali.
Le cure intermedie rappresentano l’area delle cure sub-intensive, cure che
si collocano tra l’intensività assistenziale delle cure ospedaliere e
l’estensività assistenziale per la cronicità, garantita a domicilio o nelle
strutture residenziali. Fanno parte delle cure intermedie tutti i servizi
integrati, sanitari e sociali, domiciliari, residenziali e semiresidenziali
finalizzati a:
ξ garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera;
ξ favorire il recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti;
ξ soddisfare i bisogni dei cittadini che presentano una patologia che
richiede un elevato grado di protezione, ma non necessariamente
un ricovero ospedaliero.
Quest’area favorisce quindi la prevenzione dei ricoveri non necessari e/o
impropri (PSRM 2007-2009).
La lettura delle tipologie di diagnosi che determinano il ricovero
(aggregate per DRG) mostrano il forte impatto di patologie cronico -
degenerative (chemioterapie, insufficienza cardiaca, patologie
cerebrovascolari, patologia articolare).
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Nelle Marche la popolazione anziana ultrasessantaquattrenne ha
determinato circa il 47% delle degenze ospedaliere. Dall’analisi dei
ricoveri spicca il peso delle malattie cronico - degenerative.
Sono ricoveri che potrebbero in parte essere evitati se i pazienti fossero
seguiti adeguatamente nel territorio e/o a domicilio, ad es. con una buona
“educazione terapeutica”.
Prenderemo in esame uno dei 14 indicatori proposti dalla guida PQI
dell’AHRQ e specificamente quello relativo alle amputazione degli arti
inferiori (AAI) nei pazienti diabetici (PQI 16).
La qualità della prevenzione delle amputazioni degli arti inferiori del
paziente diabetico può facilmente essere rilevata utilizzando l’indicatore
“PQI 16” che indica l’entità di interventi effettuati in ospedale per trattare
tale complicanza della patologia diabetica.
Le ammissioni in ospedale per amputazione degli arti inferiori dei
pazienti con diabete è un PQI che potrebbe essere molto interessante per
comprendere il sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria.
Infatti, come PQI, l’amputazione degli arti inferiori nei pazienti diabetici
non è una misura della qualità dell’assistenza ospedaliera, ma piuttosto
una misura del presa in carico a domicilio del paziente.
Molte variabili socio-demografiche sono associate con il rischio di AAI,
incluso l’età, la durata del diabete e il sesso (Mayfield 1998) (Selby 1995)
Numerosi studi dei programmi d’intervento educativo hanno evidenziato
una diminuzione del rischio di amputazione. Un recente studio infatti ha
messo in evidenza, a 1 anno post intervento preventivo/educativo, la
diminuzione del 79% delle amputazioni in una popolazione afro-
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americana con basso reddito. Gli interventi preventivi hanno incluso
l’educazione alla cura del piede, l’assistenza nella ricerca di calzature
appropriate e la sua prescrizione (Patout 2000).
Uno studio osservazionale ha provato che i pazienti che non hanno
ricevuto educazione sulla gestione del diabete a domicilio hanno un
rischio di amputazione 3 volte maggiore rispetto a quelli che hanno
ricevuto assistenza (Reiber 1992).
Gli anziani nelle Marche
Nelle Marche gli anziani, dall’1981 al 2005, sono in continua crescita. Il
62% degli ultra sessantaquattrenni è sposato, 1 anziano su 3 ( il 33%) è
vedovo. La vedovanza è una condizione tipicamente femminile, mentre gli
uomini possono più frequentemente contare sulla presenza del coniuge. Il
15% degli anziani vive solo e la percentuale di anziani soli nelle Marche è
una delle più basse tra le regioni italiane. L’ultra sessantaquattrenne,
anche quando presenta deficit funzionali, è ancora aiutato dall’ambiente
familiare e dalla rete informale. Tuttavia i profondi cambiamenti, in atto
nella struttura familiare, pongono una inevitabile riflessione sulla tenuta
di questa tipologia di assistenza: diventa prioritario perciò pensare ad
alternative valide.
Lo stato di salute degli anziani marchigiani è condizionato dalla presenza
di malattie cronico - degenerative, spesso presenti in forma di
pluripatologia, che influenzano in modo permanente la qualità di vita
della persona. Tra le malattie croniche quelle prevalenti sono: le patologie
a carico dell’apparato osteo-articolare, in particolare nel sesso femminile,
la cardiopatia ischemica e la BPCO, in particolare nel sesso maschile.
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Nelle Marche il 15% di anziani ha problemi di udito, il 16% ha difficoltà
visive (PSRM 2007-2009).
Le cadute
I deficit visivi sono importanti fattori di rischio di caduta. L’ evento caduta
rappresenta una spia della condizione di fragilità delle persone con più di
64 anni, visto che il 27% della popolazione anziana cade ogni anno. A
livello regionale è stata avviata la sperimentazione del Progetto SINIACA
e dall’analisi preliminare dei dati dell’anno 2006 si evidenzia che:
ξ un incidente domestico su quattro coinvolge gli ultrasettantenni,
ξ tra gli ambienti più a rischio figurano la cucina e le scale,
ξ in larga parte la dinamica dell’incidente riguarda la
caduta/inciampamento.
Il paziente diabetico
Nella Regione Marche il Centro Diabetologico rappresenta la principale
“figura” assistenziale del paziente diabetico. Il livello di consapevolezza
dei pazienti sui corretti stili di vita è complessivamente buono ma si
evidenzia una difficoltà nel modificare alcuni comportamenti errati, come
ad esempio un’alimentazione non controllata e l’abitudine a non svolgere
una corretta attività fisica. Ruolo importante oggi viene assegnato al
personale infermieristico che come “case manager” può seguire il
percorso assistenziale del paziente dal ricovero ospedaliero al domicilio
“prendendo in carico” i bisogni assistenziale del paziente e della famiglia
che lo accoglie (caregiver).
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Il paziente bronchitico cronico, l’influenza e le polmoniti
Per quanto riguarda l’ospedalizzazione, le BPCO risultano patologie a
prevalente impatto sulla popolazione anziana. L’Influenza risulta una
patologia a basso tasso di ospedalizzazione, mentre le polmoniti, che
rappresentano una classica complicazione della patologia influenzale,
risultano essere le patologie respiratorie caratterizzate dal più alto tasso di
ricovero registrato nel triennio sul territorio regionale.
Il paziente cardiopatico
Il numero complessivo di ricoveri per “Malattie ischemiche del cuore” dei
residenti nella Regione Marche è stato di 7.452 nel 2001, 6.863 nel 2002 e
5.869 nel 2003; il tasso standardizzato di ospedalizzazione (SHR)1 per
malattie ischemiche del cuore nelle quattro province mostra una riduzione
dei ricoveri in tutto il territorio regionale. I dati relativi ai ricoveri per
l’Infarto acuto del miocardio manifestano invece un trend in aumento.
Nelle Marche è stato istituito il Registro delle Sindromi Coronariche
Acute, utile per il monitoraggio dell’applicazione del “Profilo di assistenza
per l’infarto miocardico” su tutto il territorio regionale e per valutare
l’efficacia e la qualità degli interventi stessi. Per quanto riguarda le
patologie cerebrovascolari, il numero di ricoveri risulta piuttosto stabile
(9.522 nel 2003).
1
L’SHR è una tecnica epidemiologica che consente di eliminare gli errori di
confondimento determinati dalla diversa composizione per età e sesso delle diverse
province.
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La promozione della salute
La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di
aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per
raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un
individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le
proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l’ambiente
circostante o di farvi fronte. La salute è quindi vista come una risorsa per
la vita quotidiana, non è l’obiettivo del vivere. La salute è un concetto
positivo che valorizza le risorse personali e sociali, come pure le capacità
fisiche. Quindi la promozione della salute non è una responsabilità
esclusiva del settore sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta al
benessere (Carta di Ottawa 1986).
L’approccio corretto delle politiche socio-sanitarie ai problemi legati
all’anzianità è allora quello complessivo di Promozione della Salute del
soggetto anziano, attuata con azioni mirate alla:
ξ prevenzione del decadimento psico-fisico;
ξ cura delle patologie;
ξ recupero (quando possibile) e mantenimento dell’autonomia.
L’implementazione del “case manager”, cioè dell’infermiere che segue il
caso, è la necessaria risposta che il Sistema Sanitario deve garantire ai
pazienti e alle famiglie. Infatti il case manager fornisce la necessaria
educazione terapeutica che consiste nel corretto regime alimentare,
nell’attività fisica e nei necessari controlli sanitari che i pazienti con
patologie cronico-degenerative devono rispettare per evitare la
riacutizzazione della patologia, l’insorgenza delle complicanze che
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potrebbero determinare un nuovo ricovero in ospedale, ricovero che
poteva essere evitato.
Il Diabete
Il tasso di incremento della patologia diabetica e della sua prevalenza nei
paesi sviluppati è allarmante; nell’anno 2025 più dei tre quarti di tutte le
persone con diabete risiederanno nei paesi sviluppati. India e Cina stanno
in testa a questo aumento di pazienti diabetici mentre gli africani sud
sahariani attualmente sono al più basso tasso. Ci sono buone ragioni
perché, nei paesi sviluppati, lo sforzo debba essere diretto alla
prevenzione primaria del diabete. Una volta che il diabete si sviluppa, il
costo per la cura è proibitivo. Una cattiva gestione del diabete determina
complicazioni severe (insufficienza renale, cecità, amputazione degli arti
inferiori e malattia cardiaca) e molti paesi sviluppati sono mal
equipaggiati per trattarlo. Da uno studio randomizzato controllato (trial)
si evidenzia che, nella prevenzione del diabete, l’approccio alla modifica
dello stile di vita è più efficace dell’espansione della terapia farmacologica.
Questa evenienza costituisce un vantaggio perché la modifica dello stile di
vita può essere implementato localmente. Il primo passo è l’educazione
dei soggetti politici sull’urgenza di una tempestiva azione per prevenire la
mondiale epidemia di diabete. Una volta che i governi sono convinti di
questa criticità la traduzione della prevenzione del diabete passa
attraverso la modifica della dieta e l’incremento dell’attività fisica (Dagogo
2006).
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