La descrizione dell’assetto organizzativo, sviluppato nel secondo capitolo,
non può pertanto essere svincolata dall’analisi, seppur superficiale, dei principi
normativi che ne costituiscono il presupposto
3
.
I.1 - L’azienda sanitaria in quanto pubblica amministrazione
La nozione di pubblica amministrazione, cui l’azienda sanitaria è parte, è
oggetto di ampie trattazioni e risulta particolarmente complessa in conseguenza
dell’evoluzione che il nostro sistema di diritto amministrativo ha subito a partire,
in particolare, dai primi anni ’90 del XX secolo
4
.
In linea generale si può affermare che l’amministrazione pubblica è, con
l’attività di governo, strumento del potere esecutivo; potere con il quale lo Stato
persegue concretamente i propri fini, preventivamente ed astrattamente individuati
attraverso il potere legislativo
5
.
In quanto tale, la pubblica amministrazione si differenzia in modo
sensibile dalle aziende del settore privato in quanto soggetta a particolari vincoli
sia in ordine alla sua organizzazione sia in ordine alle regole che disciplinano i
rapporti con le persone che operano al suo interno.
Della pubblica amministrazione si ha tradizionalmente una definizione in
senso oggettivo, una in senso formale ed una in senso soggettivo.
La nozione di amministrazione in senso oggettivo intende porre l’accento
sull’attività posta in essere per realizzare i fini dello Stato: è pubblica
amministrazione l’organizzazione che cura la conservazione dell’ordine e della
all’autorità del potere esecutivo il sacrificio d’interessi individuali, nei confronti d’un interesse
pubblico, allorché la prevalenza di quest’ultimo non sia sancita per legge (M. S. GIANNINI,
Diritto amministrativo, I, Milano, Giuffrè ed., 1981, 87) Inoltre, per un approfondimento in
tema di principi nell’erogazione dei pubblici servizi: R. CAVALLO PERIN, I principi come
disciplina giuridica del pubblico servizio tra ordinamento interno ed ordinamento europeo, in
Diritto Amministrativo, 2000, 41-45.
3
Il contenuto di questo capitolo, in particolare, è costituito dalla sintesi di alcuni aspetti già
trattati in un mio precedente lavoro “L’organizzazione delle aziende sanitarie”, che costituisce
l’elaborato della tesi per la laurea in scienze politiche, conseguita nell’anno accademico 2004-
2005 presso la facoltà di scienze politiche dell’Università degli studi di Torino.
4
L’impulso primario della riforma è costituito dalla legge 15 marzo 1997, n. 59 “Delega al
Governo per il conferimento di funzioni e compiti alle regioni ed enti locali, per la riforma della
Pubblica Amministrazione e per la semplificazione amministrativa” (cd. legge Bassanini).
5
V. ITALIA, G. LANDI, G. POTENZA, Manuale di diritto amministrativo, Milano, Giuffè ed.,
2002, 7.
2
sicurezza interni; la sicurezza esterna; la gestione della finanza pubblica (intesi
tradizionalmente quali fini essenziali alla vita dello Stato); ma anche il
perseguimento del benessere materiale della collettività e del suo benessere
sociale
6
.
Con amministrazione in senso formale, si fa riferimento agli atti giuridici
prodotti dalla pubblica amministrazione, aventi effetti costitutivi oppure solo di
accertamento di situazioni giuridiche soggettive
7
. La rilevanza assunta da questo
aspetto negli più anni recenti è testimoniata in particolare dalla complessa
produzione normativa che attiene, in particolare, al procedimento amministrativo
8
ed al documento amministrativo
9
.
L’amministrazione, infine, che è tale per i caratteri dei soggetti che la
esprimono costituisce l’amministrazione i senso soggettivo
10
.
Quest’ultima definizione, apparentemente lineare, sottende in realtà a
notevoli problemi esplicativi: le definizioni legali di pubblica amministrazione
sono, infatti, recenti e non uniformi. Al contrario, nei primi decenni della
Repubblica, la nozione di pubblica amministrazione utilizzata era il risultato di
un’operazione scientifica della dottrina e della giurisprudenza che la definivano,
per lo più, quale apparato servente del governo
11
.
Attualmente sia il diritto comunitario sia il diritto interno contengono
definizioni esplicite di cosa debba intendersi per pubblica amministrazione in
senso soggettivo.
6
V. ITALIA, G. LANDI, G. POTENZA, op. cit., 9
7
L. MAZZAROLLI, G. PERICU, A. ROMANO, F. A. ROVERSI MONACO, F. G. SCOCA, Diritto
amministrativo, I, Bologna, Monduzzi ed., 2001, 9.
8
L. 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto
di accesso ai documenti amministrativi”.
9
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Disposizioni legislative in materia di documentazione
amministrativa”.
10
L. MAZZAROLLI, G. PERICU, A. ROMANO, F. A. ROVERSI MONACO, F. G. SCOCA, op. cit., 13.
11
S. CASSESE, Diritto amministrativo generale, I, Milano, Giuffrè ed., 2000, 181.
3
I.1.1. La definizione legale di pubblica amministrazione
nell’ordinamento comunitario
Le definizioni di pubblica amministrazione rinvenibili nel diritto
comunitario sono presenti nel Trattato istitutivo della comunità europea
12
; nel
Protocollo sulla procedura per i disavanzi pubblici eccessivi
13
e nelle direttive in
materia di appalti pubblici
14
. Dall’esame di questi testi emergono quattro
definizioni diverse sia nella formulazione che nel contenuto.
L’art. 39 del Trattato Ce cit. garantisce il principio della libera circolazione
dei lavoratori all’interno della Comunità, ad esclusione degli impieghi nella
pubblica amministrazione. Considerata la portata della deroga, la Corte di
giustizia delle Comunità europee ha dato, con una serie di sentenze
15
,
un’interpretazione univoca del concetto di pubblica amministrazione da adottare
nell’attuazione di questo articolo, affermando che essa è caratterizzata da due
tratti: l’esercizio di poteri pubblici e la tutela di interessi generali dello Stato. Una
tale definizione è riduttiva poiché non include tutto ciò che risale allo Stato,
tuttavia è funzionale a garantire la massima effettività al principio di libera
circolazione dei lavoratori
16
.
Una seconda accezione, ben più ampia della precedente, è contenuta
nell’art. 103 del Trattato Ce cit. ove, stabilendo il principio di separazione tra Stati
nazionali e Unione, si dispone che «la Comunità non risponde né si fa carico degli
impegni assunti dalle amministrazioni statali, dagli enti regionali, locali o da altri
enti pubblici, da altri organismi di diritto pubblico o da imprese pubbliche di
12
Trattato di Maastricht del 2 febbraio 1992, entrato in vigore il 1° gennaio 1993, in
http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/it/ittoc01.htm
13
Il “Protocollo (n. 5) sulla procedura per i disavanzi eccessivi” è allegato al Trattato cit.
14
Si tratta della direttiva 92/50/CEE del 18 giugno 1992 e delle direttive 93/36/CEE, 93/37/CEE
e 93/38/CEE del 14 giugno 1993, rispettivamente relative agli appalti pubblici di servizi, di
forniture, di lavori e agli appalti pubblici nei cosiddetti settori esclusi (trasporti, acqua, energia
e telecomunicazioni); inoltre la nozione di amministrazione aggiudicatrice è ripresa anche
nella direttiva 2004/17/CE del 31 marzo 2004, che coordina le procedure di appalto degli enti
erogatori di acqua e di energia, degli enti che forniscono servizi di trasporto e servizi postali, e
nella direttiva 2004/18/CE del 31 marzo 2004, relativa al coordinamento delle procedure di
aggiudicazione degli appalti pubblici di lavori, di forniture e di servizi (in
http://europa.eu.int/eur-lex/it/index.html).
15
La prima di queste è C. giust. Ce 17 dicembre 1980, n. 149/79 “Commissione delle Comunità
europee contro Regno del Belgio. Libera circolazione dei lavoratori. Causa 149/79” in
http://europa.eu.int/eur-lex/lex/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:61979J0149:IT:HTML
16
S. CASSESE, op. cit., 182.
4
qualsiasi Stato membro». Questa elencazione contiene una prima indicazione
della pubblica amministrazione attraverso l’enumerazione di tipi e, considerate le
finalità della norma, ne amplia l’ambito rispetto a quello definito dall’art. 39 cit.,
includendo organismi che non perseguono fini di interesse generale ed hanno
natura industriale e commerciale.
Altra definizione è data dal Protocollo n. 5, cit., il documento che ha
dettato le condizioni per la nascita del Sistema europeo delle banche centrali e
della moneta unica. In particolare l’art. 1, integrando il contenuto dell’art. 104 del
Trattato Ce cit., stabilisce che nei paesi aderenti all’Unione il disavanzo pubblico
e il debito pubblico, rispetto al prodotto interno lordo ai prezzi di mercato, non
debbano superare, rispettivamente, il tre per cento e il sessanta percento; l’art. 2,
per consentire un’uniforme definizione dei parametri, prevede che in questo
contesto per pubbliche amministrazioni si intendono le amministrazioni statali,
regionali o locali e i fondi di previdenza sociale.
Infine, per quanto attiene alla quarta definizione, sono da citare le direttive
in materia di appalti pubblici che mirano a garantire la libertà di circolazione delle
imprese sul territorio degli Stati aderenti all’Unione europea e uniformano la
disciplina dei contratti, in particolare delle procedure di scelta del contraente.
Queste norme, applicandosi solo ove uno dei contraenti sia una pubblica
amministrazione, hanno dovuto precisare cosa debba intendersi per (pubblica)
amministrazione aggiudicatrice
17
.
La nozione comprende quattro tipi di organismi: lo Stato; gli enti pubblici
territoriali; gli organismi di diritto pubblico; le associazioni composte da detti enti
ed organismi. Il legislatore europeo ha inoltre precisato che per organismi di
diritto pubblico si intendono quegli organismi che perseguano finalità di interesse
generale e che non esercitino attività industriali o commerciali; che abbiano
personalità giuridica di diritto pubblico e che siano sottoposti ad una influenza
determinante dello Stato, degli enti pubblici territoriali o di altro organismo di
diritto pubblico
18
.
17
Art. 1, lett. b), direttiva 92/50/CEE, cit.; art. 1, lett. b), direttiva 93/36/CEE, cit.; art. 1, lett. b),
direttiva 93/37/CEE, cit.; art. 1, punto 1), direttiva 93/38/CEE, cit. ; capo II, sez. 1, art. 2.1,
lett. a), direttiva 2004/17/CE, cit.; art. 1, par. 9), direttiva 2004/18/CE, cit.
18
Questo terzo elemento individuato dalle direttive è costituito da tre indici rivelatori, alternativi
tra loro, rappresentati dal finanziamento maggioritario, dalla titolarità del potere di controllo
5
Inoltre, il legislatore comunitario fornisce una elencazione, non esaustiva e
costantemente aggiornata, degli organismi e delle categorie di organismi di diritto
pubblico che soddisfano i criteri forniti da tali direttive
19
.
I.1.2. La definizione legale di pubblica amministrazione
nell’ordinamento nazionale
Mentre il legislatore comunitario è ricorso al duplice sistema della
definizione e della enumerazione, l’ordinamento interno utilizza il solo criterio
della enumerazione.
Infatti, la più importante definizione data dal legislatore nazionale è
presente nell’art. 1, c. II, del d.lgs. 30 marzo 2001, n. 165 “Norme generali
sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche”,
dove è disposto che «per amministrazioni pubbliche si intendono tutte le
amministrazioni dello Stato, ivi compresi gli istituti e scuole di ogni ordine e
grado e le istituzioni educative, le aziende ed amministrazioni dello Stato ad
ordinamento autonomo, le Regioni, le Province, i Comuni, le Comunità montane,
e loro consorzi e associazioni, le istituzioni universitarie, gli Istituti autonomi case
popolari, le Camere di commercio, industria, artigianato e agricoltura e loro
associazioni, tutti gli enti pubblici non economici nazionali, regionali e locali, le
amministrazioni, le aziende e gli enti del Servizio sanitario nazionale, l’Agenzia
per la rappresentanza negoziale delle pubbliche amministrazioni (ARAN) e le
Agenzie di cui al decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 300».
Un secondo gruppo di norme è quello che traspone nel diritto interno le
direttive comunitarie in materia di appalti pubblici
20
: anche in questo frangente
viene data una definizione generale nel testo normativo, rinviando ad elenchi
allegati per l’elencazione degli organismi considerati afferenti al settore pubblico.
oppure dalla titolarità del potere di nomina della maggioranza dei membri degli organi da
parte dello Stato, degli enti pubblici territoriali o di altri organismi di diritto pubblico.
19
Si veda per esempio l’allegato 1 della direttiva 93/37/CEE cit. e l’allegato 3 della direttiva
2004/18/CE cit.
20
Art. 1, c. III, d.lgs. 24 luglio 1992, n. 358 “Testo unico delle disposizioni in materia di appalti
pubblici di forniture, in attuazione delle direttive 77/62/CEE, 80/767/CEE e 88/295/CEE”;
art. 2, c. II, l. 11 febbraio 1994, n. 109 “Legge quadro in materia di lavori pubblici”;
art. 2 d.lgs. 17 marzo 1995, n. 157 “Attuazione della direttiva 92/50/CEE in materia di appalti
pubblici di servizi”; art. 2 d.lgs. 17 marzo 1995, n. 158 “Attuazione delle direttive
90/531/CEE e 93/38/CEE relative alle procedure di appalti nei settori esclusi”.
6
In conclusione si può argomentare
21
in primo luogo che la definizione
analitica di pubblica amministrazione di natura comunitaria corrisponde a quella
per enumerazione seguita dal diritto interno; in secondo luogo che dalla nozione
sono esclusi gli enti pubblici economici e cioè gli enti pubblici, nazionali o locali,
che abbiano carattere imprenditoriale.
Per quanto finora detto, se è evidente che talvolta non è agevole la
classificazione di determinate organizzazioni nel novero della pubblica
amministrazione, è altrettanto vero che questo non accade per le aziende del
Servizio sanitario nazionale, esplicitamente incluse nella fattispecie.
I.2 - Il Servizio sanitario nazionale quale contesto istituzione
dell’azienda sanitaria
L’azienda sanitaria è ente del Servizio sanitario nazionale (SSN), che venne
istituito nel 1978
22
con la finalità di dare piena effettività al diritto alla salute
sancito dall’art. 32 della Costituzione della Repubblica italiana
23
. La sua creazione
quale espressione dell’intervento pubblico in tema di salute costituì il punto
d’arrivo di un processo evolutivo in ambito legislativo e organizzativo che
condusse al superamento del preesistente sistema mutualistico, rivolto, nella sua
originaria definizione, alle categorie produttive e fondato su un sistema di
assicurazione obbligatoria di queste
24
.
Una tale riforma costituiva la manifestazione della corrispondente
evoluzione interpretativa dello contenuto del diritto alla salute, avvenuta a partire
21
S. CASSESE, op. cit., 190-191.
22
Legge 23 dicembre 1978, n. 833 “Istituzione del servizio sanitario nazionale”. Questa è
attualmente ancora in vigore per quanto attiene i principi generali, le finalità e gli obiettivi da
essa fissati, che rimangono pressoché immutati nonostante le riforme introdotte negli anni ’90,
che hanno esclusivamente puntato alla revisione, pur se radicale, degli strumenti e delle
modalità di gestione.
23
Art. 32 Cost.; «1. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. 2. Nessuno può essere
obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge
non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»
24
E. D. RUFFINO, Nozioni di economia sanitaria, Roma, Cespi, 1995, 56.
7
dal 1948, anno di entrata in vigore della Costituzione, da parte sia del legislatore
sia della Corte costituzionale
25
sia in seno alla stessa società.
Infatti, se il dettato costituzionale del c. I dell’art. 32 Cost., era stato, fino
ai primi anni ’70 del secolo scorso, interpretato quale norma programmatica e non
immediatamente precettiva
26
, l’articolo 1 della l. n. 833 del 1978, cit., costituì
l’emblema del cambiamento, definendo il diritto alla salute come fondamentale
diritto dell’individuo ed, insieme, interesse della collettività. Individuò pertanto
due diversi profili di tutela aventi pari dignità
27
: la finalità pubblica, da sempre
riconosciuta, e il diritto del singolo, titolare di un preciso diritto soggettivo a
difesa della propria salute, qualificato quale diritto pretensivo
28
nei confronti di
una serie di servizi e prestazioni diagnostiche o terapeutiche appositamente
predisposti.
Così come creato con la l. n. 833 del 1978, cit., il SSN è costituito dal
complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla
25
Per fare due esempi contrapposti, nella sentenza C. cost. 22 luglio 1966, n. 81 (in
http://www.giurcost.it), in relazione ai precetti dell’art. 32 la Corte afferma che questi «si
limitano ad enunciare dei principi etico-sociali la cui attuazione (…) può assumere modalità e
misure in ordine alle quali il legislatore ha una ampia e libera facoltà di scelta»; di contro nella
sentenza C. cost. n. 88 del 26 luglio 1979 (in http://www.giurcost.it), la Corte afferma che
l’art. 32 Cost. tutela la salute «non solo come interesse della collettività, ma anche e
soprattutto come diritto fondamentale dell’individuo, sicché si configura come un diritto
primario ed assoluto, pienamente operante anche nei rapporti tra privati».
26
Il concetto di norma programmatica – e la sua differenziazione da quella immediatamente
precettiva – ha trovato organica definizione in dottrina, negli anni immediatamente successivi
all’entrata in vigore della Costituzione, proprio in relazione ad alcune prescrizioni in essa
contenute alle quali venne riconosciuta tale natura. (Si veda in particolare V. CRISAFULLI, Le
norme programmatiche della Costituzione, in Studi di diritto costituzionale in memoria di
Luigi Rossi, Milano, Giuffrè editore, 1952, 62-76). La differenza nel significato tra norma
precettiva e norma programmatica conduce alla conseguenza che la prima, in quanto
contenente un precetto che si indirizza a tutti i soggetti dell’ordinamento, è immediatamente
azionabile davanti al giudice (T. MARTINES, Diritto costituzionale, Milano, Giuffrè editore,
2000, 37 e 205). Non così agevole, invece, la tutela offerta in caso di violazione della norma
programmatica in quanto questa si indirizza agli organi dello Stato complessivamente
considerato ed in particolare al legislatore, al quale spetta di dare loro concreta attuazione. Se,
infatti, in caso di attuazione difforme dal disposto costituzionale, può darsi luogo al sindacato
di costituzionalità, nel caso di inadempimento totale o parziale non sembra potersi rintracciare
uno strumento idoneo di tutela, se non il ricorso alla responsabilità politica del Parlamento di
fronte al corpo elettorale ovvero del Governo di fronte al Parlamento. (V. CRISAFULLI, op. cit.,
62-76).
27
P. FRATI, Del diritto alla salute nell'evoluzione interpretativa della corte costituzionale, in
Ragiusan, 1996, fasc. 142/143, 7.
28
Il diritto pretensivo non riceve tutela per il solo fatto della non ingerenza nella sfera
individuale – e quindi del non facere – ad opera del potere pubblico, come accade per i diritti
di libertà, ma solo a seguito di comportamenti positivi posti in essere dal legislatore e dagli
apparati amministrativi. R. FERRARA, Salute (diritto alla), in Digesto delle discipline
pubblicistiche, Torino, UTET, 1995, XIII, 531.
8
promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta
la popolazione
29
.
Nell’ambito di questo assetto unitario, già l’originaria prospettazione del
1978 contemplava non tanto una gestione unitaria quanto un’articolazione delle
competenze tra Stato, regioni ed enti locali territoriali; veniva inoltre dato rilievo
alla partecipazione dei cittadini. Ancora, era assicurato il collegamento ed il
coordinamento tra SSN propriamente detto e «le attività e gli interventi di tutti gli
altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività
comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività, ivi
comprese le associazioni di volontariato»
30
.
In questo modello, l’unità sanitaria locale (USL) costituiva l’articolazione
territoriale di base del SSN
31
e lo strumento attraverso il quale trovava attuazione
la parte più consistente delle politiche sanitarie, affiancata in questa funzione dai
policlinici universitari, dagli istituti pubblici di ricerca scientifica (entrambi di
diritto pubblico) e dagli istituti, case di cura ed ospedali privati operanti per la
sanità pubblica in regime di convenzione.
Veniva, quindi, esplicitamente prospettato un modello organizzativo a rete,
oggi definito più comunemente con il termine inglese network
32
, definita
«completa» dalla legge stessa in quanto estesa sull’intero territorio nazionale, allo
scopo di garantire la gestione unitaria della tutela della salute.
Da un punto di vista istituzionale l’unità sanitaria locale era, nell’originaria
previsione, una struttura operativa del comune, singolo o associato, ovvero della
comunità montana, ed era dotata – in via teorica – di scarsa autonomia, priva di
29
Art. 1 della l. n. 833 del 1978, cit.
30
Art. 1 della l. n. 833 del 1978, cit.
31
Art. 10 della l. n. 833 del 1978, cit.: «Alla gestione unitaria della tutela della salute si
provvede in modo uniforme sull'intero territorio nazionale mediante una rete completa di unità
sanitarie locali. L'unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei
comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale
determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale di cui alla presente legge.
Sulla base dei criteri stabiliti con legge regionale i comuni, singoli o associati, o le comunità
montane articolano le unità sanitarie locali in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-
funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento».
32
Nell’accezione qui proposta, il termine network (utilizzato in origine per contraddistinguere
un consorzio o associazione di emittenti televisive private ovvero il sistema di collegamento e
di diffusione dei programmi attuato da tali consorzi) si riferisce ad un insieme di aziende che
scambiano, condividono e mettono in comune risorse scarse e si contraddistingue per essere in
una posizione intermedia fra l’azienda e il sistema socioeconomico complessivo.
M. MARTINEZ, Organizzazione, informazione e tecnologie, Bologna, Il Mulino, 2004, 31.
9
personalità giuridica e con finalità eterodefinite. Inoltre, gli organi preposti alla
direzione dell’USL
33
erano di stretta promanazione politica in quanto derivanti
dagli organi elettivi del comune
34
.
I risultati di una simile organizzazione furono del tutto opposti alle attese,
tali da fare emergere la necessità di riformarne radicalmente l’organizzazione:
l’unità sanitaria locale non solo divenne la principale protagonista della politica
sanitaria a livello locale, in quanto costituente la vera struttura operativa
territoriale del Servizio sanitario nazionale
35
, ma si rivelò in breve sede di un
potere politico del tutto distinto e più importante di quello allocato nei formali
centri di direzione e controllo comunali; peraltro a tale autonomia “politica” fece
naturalmente seguito un’autonomia operativa ben più ampia di quanto non fosse
configurato dalla l. n. 833 del 1978, cit.
36
.
L’attuale configurazione del SSN e degli organismi in cui si articola è
quella che emerge dopo le riforme intervenute negli anni ’90 in particolare con il
d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a
norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”
37
, detta Riforma bis, e con
il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio
sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n.
419”
38
, detta Riforma ter.
33
Erano organi direttivi dell’USL, secondo l’art. 15 della l. n. 833 del 1978, cit.: 1. l’assemblea
generale, costituita, a seconda dell’ambito territoriale, dal consiglio comunale o
dall’assemblea generale dell'associazione dei comuni ovvero dall'assemblea generale della
comunità montana; 2. il comitato di gestione, nominato dall’assemblea generale e competente
per tutti gli atti di amministrazione dell’unità sanitaria locale. Il collegio dei revisori dei conti
non è contemplato nella versione originaria della l. n. 833 del 1978, ma viene in essa inserito
dalla l. 26 aprile 1982, n. 181 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello stato” (legge finanziaria 1982).
34
N. LUGARESI, Assetto organizzativo delle aziende sanitarie, in Sanità pubblica, 1995, 980.
35
L. ANSELMI, Il nuovo ruolo dello Stato nei servizi sanitari, in Ragiusan, 1995, fasc. 132, 21.
36
A. R. TASSONE, L’azienda sanitaria tra democrazia e tecnocrazia, in Ragiusan, 1998,
fasc. 166/167, 6.
37
Il d.lgs. n. 502 del 1992, cit., venne modificato, ancor prima di essere attuato, con d.lgs. 7
dicembre 1993 n. 517 “Modificazioni al d.lgs. 30 dicembre 1992, recante riordino della
disciplina in materia sanitaria, a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”,
pertanto quando si fa riferimento alla riforma del 1992, detta riforma bis, si intendono le due
norme integrate.
38
Successivamente a quella che viene abitualmente denominata Riforma ter o Riforma Bindi,
operata con il d.lgs. n. 229 del 1999, cit., sono intervenute le seguenti ulteriori modificazioni,
che non hanno tuttavia introdotto modificazioni radicali al modello prospettato nel 1999:
d.lgs. 21 dicembre 1999, n. 517 “Disciplina dei rapporti fra Servizio sanitario nazionale ed
università, a norma dell’articolo 6 della legge 30 novembre 1998, n. 419”; d.lgs. 2 marzo
10
Attualmente il sistema sanitario rimane articolato su tre livelli, costituiti da
Stato, regione e azienda USL, con una forte accentuazione del momento regionale
e con una caratterizzazione tecnocratica del livello locale, nel senso che viene
prevista una nuova configurazione giuridica per l’unità sanitaria locale che
diventa azienda con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; le
vecchie unità sanitarie locali divengono gli ambiti territoriali rispetto ai quali
hanno competenza le nuove aziende.
In questo contesto si è registrata la perdita di tutte le competenze da parte
della provincia e di quasi tutte le competenze da parte dei comuni, in precedenza
titolari di tutte le funzioni in materia sanitaria
39
.
Il ruolo dello Stato si sostanzia attualmente nell’approvazione del Piano
sanitario nazionale, nella predeterminazione delle risorse finanziarie annualmente
disponibili per la tutela della salute psico-fisica del singolo e della collettività,
nella definizione degli obiettivi del SSN e dei livelli uniformi di assistenza
40
.
Il ruolo della regione, invece, è stato rafforzato rispetto alla visione del
1978, in particolare in materia di programmazione, di finanziamento, di
organizzazione e controllo delle attività dell’azienda sanitaria, nonostante
l’originaria previsione della configurazione in ente strumentale della regione sia
stato espunto dal d.lgs. n. 517 del 1993, cit.
La direzione della nuova azienda, ricondotta al direttore generale, non è
più di origine politica, bensì di tipo tecnocratico o, per usare un termine
attualmente più diffuso, manageriale; rimane collegata al mondo politico in
quanto è nominata dagli organi di governo regionali, ma è legata
2000, n. 49 “Disposizioni correttive del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229,
concernenti il termine di opzione per il rapporto esclusivo da parte dei dirigenti sanitari”;
d.lgs. 7 giugno 2000, n. 168 “Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 19
giugno 1999, n. 229, in materia di principi e criteri per l’organizzazione delle Aziende
sanitarie locali e di limiti dell’esercizio del potere sostitutivo statale, nonché di formazione
delle graduatorie per la disciplina dei rapporti di medicina generale”; d.lgs. 28 luglio 2000,
n. 254 “Disposizioni correttive ed integrative del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229,
per il potenziamento delle strutture per l’attività libero-professionale dei dirigenti sanitari”;
d.l. 18 settembre 2001, n. 347, convertito in l. 16 novembre 2001, n. 405 “Interventi urgenti
in materia di spesa sanitaria”; d.l. 7 febbraio 2002, n. 8, convertito in l. 4 aprile 2002, n. 56:
“Proroga di disposizioni relative ai medici a tempo definito, farmaci, formazione sanitaria,
ordinamenti didattici universitari e organi amministrativi della croce Rossa”.
39
F. FRÈ, L’autonomia delle aziende sanitarie, in Ragiusan, 2001, fasc. 201, 358.
40
Art. 1 del d.lgs. n. 502 del 1992, cit., come modificato dal d.lgs. n. 517 del 1993, cit.
11
all’amministrazione che dirige da un contratto di diritto privato ed è
responsabilizzata in base a principi di efficienza, produttività ed economicità
41
.
I.3 - L’azienda sanitaria
I.3.1. Principi ed elementi dell’aziendalizzazione
Le riforme degli anni ’90 del secolo scorso hanno determinato la
costituzione delle unità sanitarie locali in aziende dotate di personalità giuridica
pubblica e autonomia imprenditoriale
42
, comportando l’attribuzione ad esse della
titolarità soggettiva dei rapporti giuridici: da un autonomo potere contrattuale alla
soggettività tributaria, dalla titolarità di posizioni debitorie e di credito alla
capacità successoria ed alla capacità processuale. L’ASL diventa in tal modo
centro di imputazione di effetti giuridici e situazioni giuridiche soggettive, vale a
dire un soggetto che instaura e gestisce in prima persona rapporti giuridici
43
.
La configurazione giuridica data all’azienda sanitaria si collega alla
convinzione che fra i principi che devono essere ritenuti propri dei servizi
pubblici, c’è quello del rispetto del criterio di economicità
44
e che, se tale
principio è incontrovertibile per i servizi che devono essere organizzati in forma
di impresa, deve tuttavia ritenersi proprio anche dei servizi di carattere
assistenziale-erogativo
45
, perché l’amministrazione deve porsi come utente
collettivo garantendo la copertura integrale dei costi e dei fattori di produzione.
41
Art. 3, c.I-ter, del d.lgs. n. 502 del 1992, cit.
42
L’unità sanitaria locale è – nell’originaria formulazione dell’art. 3, c. I, del d.lgs. n. 502 del
1992, cit., – «azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa,
amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica». L’attuale formulazione,
apparentemente più limitata, sottende in realtà al riconoscimento di un maggior grado di
autonomia dell’azienda sanitaria, in quanto quella imprenditoriale, comprende in sé tutte le
autonomie riconosciute in precedenza, ampliandone la portata.
43
A. CAPPUCCI, Il processo evolutivo della sanità italiana: dagli “spedali” alle aziende
sanitarie, in Ragiusan, 2002, fasc. 215/216, 11.
44
A CAPPUCCI, op. cit., 9.
45
Un simile approccio è rinvenibile, tra le prime manifestazioni, nella sentenza C. cost. 10
marzo 1988, n. 303 in cui la Corte accoglie la questione di legittimità costituzionale sollevata
in relazione agli artt. 6, 28, 48 e 93 del d.p.r. 29 marzo 1973 n. 156 “Testo unico delle
disposizioni legislative in materia postale, di bancoposta e di telecomunicazioni” nella parte
in cui questi disponevano che l'Amministrazione delle Poste e delle Telecomunicazioni non
fosse tenuta al risarcimento dei danni in caso di perdita o manomissione di raccomandate con
le quali fossero spediti vaglia cambiari emessi in commutazione di debiti dello Stato.
12
Si è quindi in presenza non di una privatizzazione di aziende pubbliche,
ma di una disciplina che stabilisce che queste aziende, pur essendo pubbliche, si
organizzano, gestiscono fattori di produzione e interagiscono con gli altri soggetti
secondo il diritto privato e non per atti amministrativi
46
.
Peraltro, l’azienda sanitaria è un modello che deve considerarsi speciale
47
in quanto non può essere assimilabile ad altri presenti nel nostro ordinamento,
quali l’azienda speciale o l’ente pubblico economico, seppur anch’essi
caratterizzati dalla convivenza di elementi di regolazione pubblicistica con le
disciplina del diritto comune.
Infatti, nel caso delle aziende speciali
48
i punti di contatto sono
considerevoli: la rilevanza costitutiva del territorio di riferimento, l’essere
entrambe dotate di personalità giuridica distinta dall’ente di riferimento (per
rispondere ai principi aziendalistici di efficienza, efficacia e pareggio di bilancio)
oltre al fatto che la costituzione di entrambe risponde alla necessità organizzativa
di distaccare dall’apparato strutturale di un ente collettivo di natura pubblicistica
determinate competenze che richiedono una forma di esercizio più snella.
Tuttavia è proprio la circostanza che l’ente di riferimento delle ASL sia la
regione a non consentire la riconduzione di queste alla fattispecie delle aziende
speciali che invece, per espressa previsione normativa, hanno il proprio
riferimento politico-istituzionale nel comune o nella provincia
49
.
L'esenzione dell'Amministrazione delle Poste da responsabilità per danni verso l'utenza
trovava giustificazione, a parere dell’Avvocatura dello Stato, nella necessità «di garantire
all'Amministrazione la più ampia discrezionalità nell'organizzazione del pubblico servizio»,
ponendola «al riparo da sanzioni risarcitorie per inconvenienti e imperfezioni
nell'adempimento delle prestazioni, inseparabili dalle scelte organizzative da essa fatte, le
quali possono anche tradursi nel mancato rispetto di regole di servizio da parte del dipendente,
delle quali, per la complessità dell'organizzazione e la difficoltà dei controlli, non é possibile
garantire l'assoluta e costante osservanza». Ma, a parere della Corte, una simile
giustificazione, improntata a una concezione del servizio postale come servizio puramente
amministrativo, non era coerente con all'art. 43 Cost., che istituisce uno stretto collegamento
tra la nozione di servizio pubblico essenziale e la nozione di impresa. Ne deduce la Corte che
tutti i servizi pubblici essenziali devono essere organizzati e gestiti in forma di impresa, ossia,
«con criteri di economicità», i quali comportano la conformazione dei rapporti con gli utenti
come rapporti contrattuali, fondamentalmente soggetti al regime del diritto privato.
46
G. GIORGI, Le aziende sanitarie, in Sanità pubblica, 2000, 803.
47
Tra gli altri: F. FRÈ, op. cit., 361; G. GIORGI, op. cit., 803; N. LUGARESI, op. cit., 966.
48
L’azienda speciale è un modello di gestione dei servizi pubblici locali introdotto dagli artt. 22
e 23 della l. n. 142 del 1990, cit. ed oggi disciplinata dall’art. 112 del d.lgs. n. 267 del 2000,
cit.
49
A. CAPPUCCI, op. cit., 12.
13
D’altro canto, l’assimilazione all’ente pubblico economico proposta da
alcuni autori
50
è da escludere in quanto secondo la giurisprudenza
51
un ente va
qualificato come economico se, allo scopo di realizzare direttamente un fine di
lucro e, indirettamente, una finalità pubblica, esercita un’attività imprenditoriale
diretta alla produzione o allo scambio di beni o servizi, ponendosi sullo stesso
piano, in un regime di concorrenza effettiva o soltanto potenziale, con gli
imprenditori svolgenti analoghe attività. É in particolare l’assenza di un espresso
lucro in capo all’ASL e l’evidenza che la finalità di questa coincida con la finalità
pubblica a non consentire tale assimilazione.
Si può concludere quindi che l’azienda sanitaria costituisce lo strumento
tecnico-operativo con cui lo Stato attua le sue funzioni pubbliche in materia
sanitaria. Essa persegue le finalità pubbliche di tutela e promozione della salute
dei cittadini ed a questo fine si organizza secondo criteri privatistici di
responsabilità diretta dei suoi organi rispetto al rapporto fini/mezzi, disponendo di
flessibilità nella gestione dei mezzi
52
.
In conseguenza dell’autonomia imprenditoriale attribuita, l’azienda
sanitaria si uniforma nella sua attività a criteri quali
53
: efficacia, efficienza ed
economicità; rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l’equilibrio di costi e
ricavi, azione regolata non solo da atti amministrativi, ma anche da atti di diritto
privato. Tale indirizzo vale anche per i contratti di fornitura di beni e servizi, il cui
valore sia inferiore a quello stabilito dalla normativa comunitaria in materia
54
.
50
Tra gli altri R. FERRARA, Organizzazione e principio di aziendalizzazione nel servizio
sanitario nazionale: spunti problematici, in Il foro amministrativo TAR, 2003, fasc. 7/8, 2505;
N. LUGARESI, op. cit., 969.
51
Cass. 24 ottobre 1983, n. 6279 e Cass. S.U. 11 novembre 1998, n. 6063, in
http://www.deaprofessionale.it. Entrambe offrono una interpretazione innovativa
dell’aggettivo economico nell’ambito dei servizi pubblici.
52
G. GIORGI, op. cit., 803.
53
Art. 3 del d.lgs. n. 502 del 1992, cit.
54
L’art. 24 della l. 27 dicembre 2002, n. 289 “Disposizioni per la formazione del bilancio
annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2003)” aveva di fatto limitato l’autonomia
delle aziende sanitarie in quanto disponeva che le amministrazioni aggiudicatici, per
l'aggiudicazione di pubbliche forniture e di appalti pubblici di servizi, «espletano procedure
aperte o ristrette, con le modalità previste dalla normativa nazionale di recepimento della
normativa comunitaria, anche quando il valore del contratto è superiore a 50.000 euro»
(c. I). Inoltre inaspriva le limitazioni per l’utilizzo della trattativa privata anche nelle ipotesi in
cui questa era consentita dalla legge. Questo articolo è stato pressoché interamente abrogato
dalla legge 24 dicembre 2003, n. 350 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e
pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2004)”. L’attuale quadro normativo configura una
sorta di conflitto di competenze tra Stato e regioni (finora latente, ma che potrebbe emergere
14
In relazione a quest’ultimo punto, parrebbe che quasi tutta l’attività delle
aziende si connoti per moduli di diritto comune, ciò che nella realtà non può
accadere poiché restano in vigore molteplici disposizioni normative che
prevedono interventi autoritativi da parte degli organi delle aziende sanitarie, tali
da escludere l’abbandono definitivo del modulo di diritto pubblico (quindi
dell’atto amministrativo), coessenziale all’esercizio dei poteri pubblicistici.
Vi sono per esempio alcuni atti tipici, quali ad esempio l’indizione di un
concorso pubblico per l’assunzione di personale o l’aggiudicazione di una gara
pubblica di appalto, che non possono essere ricondotti a moduli privatistici.
Analogamente accade per tutta una serie di funzioni di ambito sanitario quali: le
vaccinazioni obbligatorie, la vigilanza sulle farmacie, le certificazioni inerenti le
invalidità, l’abilitazione alla guida di autovetture, la prevenzione degli infortuni
sul lavoro, ecc.
55
I.3.2. Azienda sanitaria locale e azienda sanitaria ospedaliera
L’azienda sanitaria tipica (e indispensabile) del Servizio sanitario
nazionale è identificata nell’azienda sanitaria locale, quella cui si è fatto
riferimento fino a questo punto: un’azienda unica per un determinato territorio,
articolata in distretti, che gestisce i servizi sanitari, ivi compresi quelli ospedalieri,
in funzione dei livelli essenziali di assistenza e dei bisogni dei cittadini residenti
nel proprio territorio
56
.
in caso di direttive contrastanti) in quanto gli enti decentrati di spesa (tra cui le aziende
sanitarie) sono soggetti agli obblighi incrociati di aderire agli acquisti centralizzati di ambito
locale, in ottemperanza alle rispettive regolamentazioni regionali, e contemporaneamente al
rispetto dei parametri qualità-prezzo definiti dalla centrale acquisti statale (Consip Spa)
nell’ambito delle convenzioni da essa stipulate, per prodotti comparabili, in applicazione di
quanto disposto dalla l. 30 Luglio 2004, n. 191 “Conversione in legge, con modificazioni, del
decreto-legge 12 luglio 2004, n. 168, recante interventi urgenti per il contenimento della
spesa pubblica” e da ultimo dalla l. 23 dicembre 2005, n. 266 “Disposizioni per la formazione
del bilancio annuale e pluriennale dello Stato(legge finanziaria 2006)” che conferma tale
impostazione.
55
F. C. RAMPULLA, L. TRONCONI, L’atto aziendale di organizzazione delle aziende sanitarie, in
Sanità pubblica, 2002, 317.
56
La lettera m) dell’art. 117, c. II, Cost. rappresenta la costituzionalizzazione della nozione di
“livelli essenziali” già contemplata nella legislazione ordinaria nello specifico della materia
sanitaria («Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: (…) m) determinazione
dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere
garantiti su tutto il territorio nazionale; (…)». Ma i “livelli essenziali” delle prestazioni,
contemplati nella previsione costituzionale, sono un concetto diverso dei “livelli essenziali di
assistenza” previsti in ambito sanitario, nonostante nel linguaggio corrente si parli sempre più
15
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