Isterectomia, ovariectomia e mastectomia: conseguenze psicologiche, sessuali, sociali e strategie d'intervento

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 2.1.3 Effetti sessuali dell’ isterectomia quando eseguita per patologie benigne.  
 Considerando che l’isterectomia è indicata come intervento necessario per patologie 
differenti, sia esse di tipo maligno, come il carcinoma, ma anche per quelle benigne come: 
endometriosi, infezioni, eccessivo sanguinamento e fibromi, è necessario quindi operare una 
distinzione degli effetti che possono verificarsi nei due differenti casi e discernere gli esiti positivi 
da quelli negativi. Come vedremo in seguito infatti, si rilevano casi dove l’isterectomia o 
l’isteroannessiectomia, possono avere un’incidenza positiva su determinati aspetti della vita della 
donna. Consideriamo per esempio il caso in cui l’isterectomia sia eseguita per curare una patologia
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dai sintomi invalidanti, ma non potenzialmente letale, gli effetti psicologici e psicosessuali saranno  
sicuramente negativi? La maggior parte dei disturbi ginecologici non sono una minaccia per la vita. 
Essi possono comunque influenzare gravemente la qualità della vita delle donne che vi sono affette. 
 La maggior parte delle isterectomie sono eseguite per il trattamento di condizioni non 
maligne, per migliorare la qualità della vita piuttosto che salvare la vita. Recenti ricerche mostrano 
miglioramenti della qualità della vita nei primi anni dopo l'isterectomia, inoltre, è stato constatato 
che questa pratica chirurgica, non è responsabile di alcun esito psicologico sfavorevole in donne 
psicologicamente sane prima, e al momento della diagnosi. Qualora fosse stata presente prima 
dell’intervento una psicopatologia, è possibile che si determinino effetti negativi (Rannestad, 2005). 
 Tutto questo può sembrare al quanto bizzarro, ma perché può accadere? La risposta è 
semplice. Considerando il fatto che nella maggior parte dei casi la patologia benigna porta con sé un 
quadro di sintomi fisici altamente fastidiosi e limitanti per la donna, la rimozione degli organi 
sessuali rappresenta la cessazione di queste problematiche portandola così a rifiorire, godendo di 
una ritrovata vitalità e salute fisica. Infatti, l’isterectomia può essere indicata anche per patologie 
benigne, quindi il sollievo, fisico ed esistenziale, che la donna spesso avverte quando “esce dalla 
schiavitù dei sintomi”, ha un rimbalzo positivo anche sulla sessualità. Inoltre, per molte coppie il 
non avere più problemi contraccettivi dà una libertà in più. L’isterectomia può essere indicata anche 
per patologie come l’endometriosi, dolore pelvico o dispareunia, ed anche in questo caso,  
rappresenta per la donna, una liberazione dai sintomi fastidiosi di questa patologia portando quindi 
ad un sostanziale miglioramento della qualità della vita e dell’attività sessuale (Graziottin, 2005). 
 Nel Maine Women’s Health Study, uno studio prospettico di coorte condotto su circa 400 
donne sottoposte ad isterectomia per patologia benigna, si rileva che la sintomatologia legata alla 
dispareunia, così come interesse e piacere nell’attività sessuale, sono nettamente migliorati  un anno 
dopo l’intervento chirurgico. Nel Maryland Women’s Health Study, gli investigatori hanno scoperto 
che il funzionamento sessuale in generale dopo l’isterectomia, subisce un miglioramento, del tutto 
simile a quello osservato per quanto riguarda lo stato di salute generale e la qualità della vita. La 
percentuale di donne impegnate nei rapporti sessuali aumenta significativamente dal 70% prima 
dell’isterectomia, a 78% e il 77% a 12 e 24 mesi dopo l'intervento. Casi di frequente dispareunia 
sono diminuiti dal 19% prima dell'intervento, al 4% dopo l’isterectomia, e la probabilità di avere 
orgasmi, aumentata dal 63% al 72%. Casi di bassa libido, diminuiscono significativamente, dal 10% 
prima isterectomia al 6% dopo la chirurgia (Shifren e Avis, 2007). Rhodes et al. (1999), in uno 
studio prospettico con un follow-up a due anni condotto su 1.000 donne, dimostravano che il 
desiderio sessuale, la frequenza dei rapporti e la qualità generale dell’orgasmo risultavano 
significativamente aumentate dopo l’isterectomia e per l’intero periodo di follow-up. Tale risultato,
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comprensibilmente, era negativamente ed inversamente influenzato dall’età della paziente. Altri 
autori hanno anche documentato un aumento della soddisfazione sessuale post-chirurgica (Salonia 
et al., 2007). In particolare, per quanto riguarda la libido, è stato segnalato un decremento della 
percentuale di pazienti con scarso desiderio. Prima dell’intervento si registrò una percentuale del 
10%, dopo la chirurgia invece del 6% .        
 Anche i risultati del contributo di Fasolino et al. (2001) mostrano, nel complesso, nelle 
pazienti isterectomizzate un miglioramento dell’attività sessuale con incremento della frequenza dei 
rapporti, una diminuzione del dolore da penetrazione, un miglioramento della libido e, inoltre, una 
maggiore facilità a raggiungere l’orgasmo. Sembra che l’isterectomia migliori il sesso, ma si deve 
fare attenzione alle condizioni fisiche che hanno portato la donna a subire tale intervento. Molto 
spesso sono il dolore, le perdite ematiche, l’utero fibromatoso, quindi situazioni che condizionano 
uno stato fisico già difficile da sopportare anche fuori la camera da letto. L’intervento, in questi 
casi, viene visto come un atto liberatorio, l’inizio di una nuova fase di vita (Fasolino et al., 2001). 
 Dal momento che le diverse modalità chirurgiche possono incidere in differenti modi, 
Thakar et al. (2002) hanno messo a punto uno studio in doppio cieco al fine di valutare gli effetti 
della rimozione della cervice sul funzionamento sessuale. Sono state assegnate in modo casuale 279 
donne con patologia benigna, a due diversi approcci d’isterectomia addominale, in un caso totale, 
subtotale (sopracervicale) nell’altro. Prima dell’intervento è stato valutato il funzionamento 
vescicale, intestinale e sessuale e così anche dopo 6 e 12 mesi dall'intervento chirurgico. Né le 
donne, né i ricercatori erano a conoscenza del trattamento assegnato durante lo studio di 12 mesi. 
Per quanto riguarda: frequenza urinaria, nicturia, incontinenza da sforzo, capacità vescicale, o 
sintomi intestinali, non emergono differenze significative tra i due gruppi, uguale considerazione 
vale per il funzionamento sessuale, compresa frequenza dei rapporti, desiderio, frequenza 
dell'orgasmo, lubrificazione vaginale, e valutazione dei rapporti sessuali del partner. Altri esiti che 
sono stati riscontrati in entrambi i gruppi sono: diminuzione significativa di sintomi di dispareunia 
grave, aumento della frequenza dei rapporti, senza effetti particolari in base al tipo di intervento 
chirurgico (Shifren e Avis, 2007).         
 Nel Maryland Women’s Healt Study, è stato anche possibile esaminare le differenze nel 
funzionamento sessuale tra donne che hanno optato per il mantenimento delle ovaie rispetto coloro 
che hanno scelto l’ovariectomia. L'unico dato significativo per quanto riguarda l’ovariectomia, 
tenendo in considerazione l’età e il fatto di non aver esperienze orgasmiche prima dell'intervento 
chirurgico, solo lo stato depressivo pre-trattamento e la rimozione delle ovaie, erano associati ad 
anorgasmia post-intervento. È interessante notare che, la depressione pre-isterectomia era associata 
all'esperienza di dispareunia, secchezza vaginale, basso desiderio sessuale e anorgasmia dopo
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l’intervento. Inoltre, ogni problema sessuale, sperimentato prima dell'operazione chirurgica si è 
rivelato  predittore, del fatto che poi venisse vissuto anche dopo l’intervento (Shifren e Avis, 2007).
 In conclusione, la maggior parte degli studi hanno dimostrato un migliore funzionamento 
sessuale dopo l’isterectomia quando eseguita per patologia benigna. Questi benefici sono visti se il 
collo dell'utero viene rimosso o mantenuto, e anche con eventuale ovariectomia concomitante. 
Diversi contributi però hanno suggerito un effetto negativo dell’asportazione dell’ovaio sulla libido 
e sulla risposta orgasmica, forse a causa di un calo delle concentrazioni di androgeni circolanti nel 
periodo post-operatorio (Shifren e Avis, 2007). Inoltre, la terapia ormonale standard può essere 
insufficiente per riprodurre l'intero e fisiologico equilibrio di ormoni, prodotti biologicamente dalle 
ovaie, tra cui il testosterone (Flory et al., 2005).  Fasolino et al. (2001) mettono in luce le difficoltà 
nell’avere uno studio omogeneo a causa della differente indicazione all’intervento e la conseguente 
diversa influenza sull’atto sessuale. A tutto questo si aggiunge ciò che l’utero rappresenta 
nell’immaginario femminile, non considerato solo un viscere pelvico, ma una culla materna che 
rende donna a tutti gli effetti. Detiene un valore simbolico ed occupa un posto importante all’interno 
della concezione che la donna ha di sé, oltre che uno spazio importante nel suo corpo a livello 
strettamente anatomico (Fasolino et al., 2001).           
2.1.4. Effetti psicologici dell'isterectomia quando eseguita per patologie maligne .  
 La dimensione sessuale, non è la sola ad essere colpita. Anche quella psichica infatti, può 
subire importanti cambiamenti negativi determinando una diminuzione del benessere psicologico in 
generale come risultato di stati ansiosi, depressivi e/o ad una compromissione dell'identità e 
dell'immagine corporea. Lo stress psicologico generato da un intervento chirurgico all'utero è stato 
studiato per molti anni dai ricercatori a causa del controverso rapporto esistente tra l'isterectomia e 
l'alta incidenza di problemi psicologici post-operatori, in particolare la depressione (Baldaro, 
Gentile, Codispoti, mazzetti, Trombini e Flamigni, 2003). L'umore depresso è da sempre 
riconosciuto come il rischio psichiatrico più comune dopo l'isterectomia, ed è da sempre stato 
teorizzato che questa pratica chirurgica possa determinare disturbi depressivi a causa della perdita 
percepita dell’immagine di sé, della femminilità, della forza, e della stima di sé, così come i 
sentimenti di mutilazione e lutto per la perdita della fertilità. In realtà, studi prospettici hanno messo 
in luce che solo una minima percentuale di pazienti ha sviluppato disturbi psicologici in seguito 
l'intervento chirurgico rispetto a coloro in cui il disagio preesistente era persistito o migliorato. 
Questi risultati hanno portato a ripensare radicalmente al ruolo diretto dell'isterectomia nel causare 
disagi psicologici post-intervento. La maggior parte delle donne che presentano sintomi nei follow-
up infatti, avevano problemi psicologici già in periodo antecedente all'operazione, di conseguenza, 
l'attenzione dei ricercatori si è concentrata sullo stress pre-operatorio (Baldaro et al., 2003).
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 Per esempio, Khastgir et al. (2000) hanno esaminato la letteratura pubblicata relativamente 
gli esiti psicologici dell'isterectomia, al fine d'identificare: l'incidenza, le possibili cause e fattori di 
rischio di morbilità psicologica, e le misure che possono essere adottate per apportare miglioramenti 
a questi stati patologici. Gli autori hanno evidenziato che l'incidenza dell'umore depresso è più alta 
ancor prima dell'intervento d'isterectomia nelle donne con preesistenti disturbi psichiatrici, di  
personalità e problemi psicosociali, come risultato della reazione emotiva ai sintomi ginecologici o 
come una manifestazione di insufficienza ovarica associata. In questo caso, l'isterectomia può non 
essere di alcun beneficio per i sintomi psicologici in quanto il disagio è preesistente. Lo studio 
prospettico condotto da Kjerulff et al. (2003), supporta questa conclusione rivelando che il rischio 
di sequele psicologiche negative post-intervento aumenta per coloro che hanno un reddito basso o 
sono in terapia per problemi emotivi, al momento dell'intervento (Baldaro et al., 2003). 
 Alla luce di ciò si può dire che il disagio psicologico non è sempre direttamente correlato 
all’isterectomia, ma può derivare anche dalla malattia oncologica, oppure da uno stato depressivo 
preesistente. Questi ultimi possono determinare infatti un’escalation di conseguenze.  
 Stati depressivi preesistenti si associano spesso ad una maggiore dispareunia, secchezza 
vaginale, riduzione della libido ed anorgasmia (Cagnacci et al., 2009). Illuminante a questo 
proposito è stato lo studio retrospettivo di  Cull et al. (1993) condotto su un campione di donne con 
cancro cervicale e per esso trattate con isterectomia e radioterapia, che offre una descrizione utile 
dell’esito psicosessuale. Emerge che, nonostante le donne facenti parte del campione, non fossero 
più inclini all’ansia rispetto a quelle della popolazione generale, hanno comunque mostrato livelli 
più alti di ansia di stato. Per quanto riguarda la depressione, nello studio, il 13% del campione ha 
segnalato stati depressivi abbastanza gravi. Inoltre, quasi tutte le pazienti hanno riferito ansia 
persistente sulla possibile ricorrenza della malattia, e la maggior parte di esse si sono dichiarate 
preoccupate per la loro salute in generale. I fattori psicologici sono stati messi in correlazione anche 
coi disturbi fisici soggettivamente segnalati (Cull et al., 1993). Infatti, le donne del campione 
riferivano una sintomatologia fisica a carico del sistema urinario e gastrointestinale, come un 
aumento dell’urgenza e della frequenza urinaria, ed infine diarrea (in questo ultimo caso, le denunce 
sono state prevalentemente dalle donne trattate con radioterapia). Altri sintomi riscontrati sono stati: 
mancanza di energia e disturbi del sonno.                     
 In uno studio retrospettivo come quello appena descritto, non è possibile determinare con 
certezza, qual’ è la causa e quale l’effetto. In altre parole, non è chiaro se le donne che presentavano 
effetti collaterali più persistenti vanno incontro a maggior disagio psicologico o viceversa, cioè se 
all’aumentare del disagio, aumentano le denunce di disturbi fisici. È stato interessante notare che 
l'ansia di tratto, che come caratteristica duratura può essere preesistente alla diagnosi di cancro, è
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altamente correlata a lamentele fisiche, rispetto coloro con ansia transitoria. L’esperienza clinica 
però, sostiene un'interazione bidirezionale tra soma e psiche (Cull et al., 1993). Molto importante, è 
l'effetto combinato di questi fattori sul risultato funzionale per queste donne. Il disagio psicologico 
infatti si riversa nelle normali attività di tutti i giorni, limitandole fortemente. Interrompe la 
quotidianità, portando ad essa modifiche importanti. Per esempio, appare preoccupante, che ben il 
60% delle donne facenti parte dello studio, la cui età media era di 45 anni, non hanno ripreso tutte le 
loro precedenti attività. Una piccola parte di esse, che in precedenza aveva un impiego retribuito, 
avevano smesso di lavorare, altre invece hanno ridotto le ore di lavoro o la responsabilità lavorativa 
dopo il trattamento (Cull et al., 1993).         
 Emerge chiaramente un rapporto di causa-effetto bidirezionale tra quelle che sono le 
conseguenze fisiche e psicologiche; entrambe però hanno un effetto sulla qualità della vita perché 
incidono altamente sulle attività della donna determinandone una forte limitazione. 
 2.1.5. Effetti psicologici dell’isterectomia quando eseguita per patologie benigne.  
 Nella maggior parte delle donne che soffrono di disturbi ginecologici non maligni, la qualità 
della vita risulta migliorata dopo l'isterectomia; tendenzialmente in un paio di mesi possono tornare 
ad una, cosiddetta “vita normale”.        
 Relativamente allo stato psicologico di donne trattate con isterectomia per patologie 
benigne, i risultati che arrivano dal contributo di Giochin e Volta (2001), dimostrano chiaramente  
che l’isterectomia è seguita da un miglioramento dello stato di salute. Si rileva anche un incremento  
della  vita  relazionale. Anche l’attività sessuale migliora insieme al complessivo stato di  salute e 
alla qualità della vita. Inoltre le donne riferiscono un miglioramento  dal punto di vista  psicologico, 
uno stato di benessere generale e una diminuzione dell’irritabilità. Generalmente quindi l’umore 
migliora. Ansia e depressione diminuiscono rispetto al periodo pre-operatorio, considerando altresì 
che l’incidenza della sindrome depressiva in questa fase è alta a causa della sintomatologia cronica 
che troverà risoluzione solo con l’intervento chirurgico. Nella maggior  parte delle pazienti che 
hanno subìto l’isterectomia, l’umore volge in miglioramento, ma l’incidenza della morbilità 
psicologica, rimane aumentata rispetto ad una popolazione femminile simile per età. Quali sono le 
possibili cause della residua morbilità psicologica dopo l’isterectomia? Una preesistente malattia 
psichiatrica che spesso viene mascherata come disturbo ginecologico può probabilmente essere 
aggravata dallo stress chirurgico. Similmente in pazienti con una personalità ansiogena e nevrotica 
l’isterectomia può causare una crisi emotiva con preoccupazioni riguardo la perdita della 
femminilità, la fine della potenziale capacità di avere figli e la diminuita funzionalità sessuale. 
 È  sempre bene considerare anche l’ipotesi che una donna sottoposta ad isterectomia possa 
soffrire, già in precedenza rispetto all’intervento, di patologia psichiatrica. La chirurgia in genere,
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non è diretta responsabile di disturbi psicologici, tuttavia nelle donne che prima dell’intervento 
presentino una storia psichiatrica o una qualche forma di disagio psicologico, può assumere il ruolo 
di fattore slatentizzante o rafforzante, una vera e propria psicopatologia.    
 In questo caso, nonostante lo stato psicologico migliori nella maggioranza delle donne anche 
in seguito alla cura dei sintomi ginecologici e alla prescrizione di terapie estro-progestiniche, questo 
non avviene per le pazienti con malattia psichiatrica preesistente e problemi psico-sociali (Giochin e 
Volta, 2001). La ricerca infatti, dimostra che gli esiti delle valutazioni pre-operatorie sono predittive 
di quelle post-chirurgiche circa diversi aspetti importanti che determinano o meno il benessere della 
donna; questi sono per esempio: relazione di coppia, rapporti familiari, lavoro e vita sociale. 
 I risultati degli studi riguardanti i cambiamenti nella percezione dell'immagine corporea, 
femminilità, e percezione di sé,  sono ambigui e contrastanti,  ma ci sono alcuni dati preliminari che 
suggeriscono disfunzioni nell’immagine corporea in seguito ad isterectomia per patologie benigne, 
proprio come accade quando sia eseguita per cause oncologiche. In particolare gli effetti si 
aggravano se effettuata con approccio addominale (Flory et al., 2005). Tale evidenza potrebbe 
trovare una spiegazione nel fatto che in quest’ultimo caso l’intervento lascia evidenti cicatrici 
visibili tali da determinare una compromissione dell’autostima e dell’attrattiva.    
 Se molti aspetti circa le conseguenze, differenziano l’intervento d’isterectomia come 
trattamento per patologie oncologiche o benigne a partire proprio dalla prescrizione alla fonte, altri 
esiti sono invece equivalenti, come quelli che si riferiscono alla percezione di sé, della propria 
immagine corporea e senso di femminilità. È chiaro che, indipendentemente dal motivo che 
conduce all’asportazione dell’utero ed eventuali annessi, questo avrà un forte impatto negativo 
proprio a causa della sua invasività, fisica, ma soprattutto psicologica.   
 Come bene evidenziano Rifelli e Moro (1995), i fattori più significativi e frequenti, che 
incidono sulle dimensioni prima citate, possono essere quelli relativi alla paura per la sopravvivenza 
(soprattutto per quanto concerne le patologie oncologiche), ed in questo caso molto spesso la donna 
può sperimentare una paura inconscia di contagio, con un significato simbolico di trasmissione 
oncologica per mezzo del contatto intimo.        
 Generalmente invece, aldilà dell’indicazione terapeutica per l’intervento d’isterectomia, la 
donna può sperimentare una sorta di “esperienza di lutto” che si manifesta con: angoscia per la 
perdita di una parte di sé (soprattutto perché l’utero è investito di un ruolo affettivo e simbolico 
importante nella strutturazione dell’identità personale), vissuto di mutilazione che determina una 
svalutazione di se stessi, crisi dell’identità sessuale in quanto quelle asportate sono zone erogene, ed 
infine, un danno all’immagine corporea (Rifelli e Moro, 1995).   
 Considerando, in particolare il caso delle patologie benigne, è vero che spesso l’isterectomia