Intervento psicologico-clinico e cambiamento. Esperienza in un reparto di Neuropsichiatria infantile.

INTRODUZIONE 
“ E’ come essere un uovo di gallina e voler essere sempre il 
guscio. È un bel guscio, ha un bell’aspetto, perché non essere un 
guscio d’uovo per sempre? Supponiamo che nel corso dello 
sviluppo l’uovo cominci a schiudersi; più la persona si identifica 
col guscio e più sente che sta accadendo qualcosa di terribile 
perché il guscio si sta rompendo ed essa non conosce il pulcino” 
(Bion, a proposito di come si può sentire un adolescente) 
La mia esperienza clinica in questi anni si è concentrata sull‟età evolutiva, 
avendo svolto il tirocinio di Specializzazione presso l‟Ospedale Pediatrico Bambino 
Gesù di Roma. L‟esperienza più significativa, nello specifico, è stata quella nel Reparto 
di Degenza dell‟Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile dove ho avuto modo di 
incontrare soprattutto adolescenti in momenti di “crisi acuta”. Nella maggior parte dei 
casi, si tratta di un momento drammatico che segna un passaggio decisivo verso il 
cambiamento. Le difficoltà legate alla fase del ciclo di vita attraversata da questi giovani 
pazienti si uniscono quasi sempre a importanti problematiche familiari oltre che a 
fragilità personali. 
Ritrovare un nuovo equilibrio diventa fondamentale ed è sorprendente vedere 
come in alcuni casi basti poco per attivare un cambiamento o riavviare un processo 
momentaneamente interrotto. Altre situazioni sono più complesse, richiedono tempi più 
lunghi e impegnano maggiormente i clinici nel trovare nuove strategie e nuovi modi di 
entrare in relazione con questi ragazzi per poterli aiutare a ritrovare il senso di identità 
perduto o almeno per intravedere la possibilità di un‟evoluzione positiva della 
situazione. 
Il cambiamento, quindi, è il tema su cui ho deciso di riflettere anche perché in 
fondo questo risulta essere l‟obiettivo ultimo trasversale a tutti gli interventi 
psicologico-clinici, al di là degli approcci e degli orientamenti teorici. Inoltre mi 
interessava approfondire il tema anche alla luce della riflessione continua che come 
psicologi clinici siamo chiamati a fare sulle modalità attraverso le quali possiamo 
attivare o meno il cambiamento, per monitorare e verificare il nostro operato. 
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Per chiarire cosa intendo col termine “intervento psicologico-clinico”, mi 
rifaccio ad alcune riflessioni sul termine "clinica" (Guerra, 1997). Tale termine si 
riferisce al malato steso sul letto da un lato, all'atto del chinarsi su qualcuno, per 
rispondere alla sua domanda, dall'altro. E' al chinarsi, quale atto di intervento, che per 
lunghi anni si è rivolta l‟attenzione e la ricerca in Psicologia Clinica. Un atto, quello del 
chinarsi e dell'intervenire, che le scienze umane (sociologia, economia, antropologia) 
hanno spesso messo da parte, per privilegiare la funzione di conoscenza, riservando 
l'eventuale intervento, entro la realtà conosciuta e descritta con proprie categorie e 
propri modelli, alla Medicina, di cui si sono fatte consulenti. 
La Psicologia Clinica, però, promuove l'idea che tale disciplina possa assumere 
non solo una funzione di studio e di descrizione della realtà, ma anche un ruolo di 
“intervento per il cambiamento” della stessa realtà, dunque non corrisponde 
necessariamente alla cura della psicopatologia, ma raccoglie tutti gli interventi che 
mirano ad un miglior adattamento della persona al suo contesto di appartenenza, dove 
diventa essenziale come linea guida l‟individuazione delle risorse e dei limiti presenti 
per lo sviluppo nel suo ambiente di vita (Carli, Paniccia 2003). 
Il modello teorico di riferimento per questo lavoro è stato soprattutto quello 
psicodinamico, con qualche “contaminazione” sistemica (per es. Watzlawick) e 
cognitivista (per es. Bara). Spesso utilizzerò il termine “terapeuta” o “clinico” per 
indicare quello che potrei definire “il professionista della psiche all‟opera”, pensando in 
particolare allo psicologo clinico, ma a partire dalle riflessioni elaborate soprattutto in 
ambito psicoanalitico, e quindi pensate per gli psicoanalisti e per gli psichiatri-
psicoanalisti (specie quando si parla dell‟intervento in regime di ricovero), considerando 
come trasversali le funzioni descritte. 
Nella prima parte del lavoro le domande a cui ho cercato di rispondere sono state 
“che cosa si intende per cambiamento psichico” e “come si realizza il cambiamento”. In 
particolare, nel primo capitolo mi occupo di cosa si intenda per cambiamento, provando 
a esplorare l‟evoluzione del concetto all‟interno di diversi approcci teorici, soprattutto in 
ambito psicoterapeutico, mentre nel secondo capitolo affronto la questione dei fattori 
terapeutici, all‟interno di un dibattito sempre aperto sul peso di tali fattori nel 
determinare il cambiamento. 
Nella seconda parte dell‟elaborato, entro più nello specifico della mia 
esperienza, affrontando la questione del cambiamento e della crisi adolescenziale, 
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passando poi all‟intervento clinico rispetto alle “rotture” in adolescenza, in particolare al 
ricovero psichiatrico in questa fascia d‟età e alla mia esperienza clinica. 
Ho scelto di presentare due casi clinici che ho ritenuto potessero essere 
esemplificativi di due diversi esiti possibili, ma entrambi significati e apportatori di 
riflessioni sul cambiamento e sulle resistenze al cambiamento. 
Il primo paziente, Ivan, mi ha permesso di essere testimone di un cambiamento 
in senso positivo, o meglio dell‟elaborazione dolorosa sottesa al processo, ma 
condividendo anche, oltre alla paura, l‟entusiasmo per le nuove possibilità ora pensabili 
per la propria vita. 
La seconda paziente, Antonietta, mi ha fatto vivere l‟impotenza di fronte 
all‟attaccamento al proprio precario equilibrio, anche a costo della rinuncia, in un certo 
senso, alla propria esistenza e la difficoltà di aprire anche solo uno spiraglio a nuove 
immagini di sé e del mondo in grado di motivarla alla vita e alla ripresa del suo 
processo di sviluppo. 
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CAPITOLO 1 
Il cambiamento psichico 
1.1 Alcune considerazioni sul cambiamento 
L‟intera impresa della psicoterapia, e della psicologia clinica in generale, è 
centrata sull'idea di cambiamento, che a sua volta si delinea rispetto alla distinzione fra 
elementi invarianti e varianti della persona e alle modalità con cui gli elementi varianti 
possono modificarsi. 
I clinici si sono occupati professionalmente del cambiamento nei loro pazienti, 
osservando migliaia di casi e avanzando ipotesi interessanti. E‟ però una questione 
chiave anche per i ricercatori. Questi solitamente, nell‟analizzare qual è il cambiamento 
che si persegue, distinguono fra “obiettivi di esito” e “obiettivi di processo”, dove la 
prima espressione si riferisce all‟obiettivo strategico complessivo della terapia (che cosa 
cambia) e la seconda agli obiettivi seduta per seduta (come avviene il cambiamento). 
Gli obiettivi di esito possono essere molto diversi, a seconda delle teorie di riferimento, 
includendo, per esempio, la capacità di costituire relazioni intime meno problematiche, 
la riduzione sintomatica, la maturazione della personalità, l‟aumento dell‟autonomia, la 
riduzione della dipendenza dei servizi medici, un rafforzato senso di libertà interna e di 
identità, etc. Gli obiettivi di processo, d‟altra parte, si riferiscono ai mezzi tecnici 
ritenuti necessari per raggiungere tali fini. Nella psicoterapia psicoanalitica, questi 
possono includere la formazione di un‟alleanza di lavoro, il mantenimento dei confini, il 
setting, le interpretazioni di transfert, la capacità di elaborare e affrontare la conclusione 
della terapia. 
Secondo Betty Joseph (1989) il modo in cui usiamo il termine “cambiamento 
psichico” presenta alcune ambiguità. A volte viene usato per indicare qualsiasi tipo di 
mutamento dello stato mentale o nel funzionamento dei pazienti; altre volte viene 
impiegato per indicare un tipo di cambiamento più a lungo termine, durevole e 
auspicabile. Una delle questioni principali è che il cambiamento psichico non è soltanto 
un fine, uno stato finale, ma si verifica continuamente nell'analisi e l‟autrice suggerisce 
che gli analisti dovrebbero essere in grado di trovare e seguire nei pazienti i 
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cambiamenti momento per momento, senza preoccuparsi se siano positivi o se siano 
segni di progresso o di ritiro, ma considerandoli come il particolare metodo individuale 
del paziente per affrontare le sue angosce e le sue relazioni nel modo che gli è peculiare. 
I pazienti richiedono un intervento psicologico perché sono insoddisfatti del 
modo in cui vanno le cose e vogliono cambiare o vogliono che le cose cambino. È 
presente un desiderio di cambiamento e una spinta verso una maggiore integrazione, ma 
è anche presente una paura del cambiamento. Betty Joseph sostiene che inconsciamente 
i pazienti sanno che il cambiamento di cui vanno in cerca implica uno spostamento 
interno di forze, un turbamento di un equilibrio mentale stabilito di sentimenti, impulsi, 
difese e figure interne, che è riflesso nel loro comportamento nel mondo esterno. Questo 
equilibrio è mantenuto tramite elementi interconnessi in modo molto stretto e sottile e 
un disturbo in una parte si riflette necessariamente su tutta la personalità. I pazienti 
inconsciamente lo avvertono e tendono perciò a sentire tutto il processo analitico come 
potenzialmente minaccioso. L'interconnessione delle difese è così sottile che 
modificazioni in un'area provocano sempre necessariamente disturbi in un'altra e una 
parte fondamentale del raggiungimento del cambiamento psichico sta nel tentativo di 
districare all'interno dell'analisi i diversi strati e le diverse interconnessioni, in modo che 
possano essere rivissuti e portati allo scoperto nel transfert. Non si tratta di uno stato 
raggiunto in senso assoluto, ma piuttosto un equilibrio di forze migliore e più sano 
all'interno della personalità, sempre, in qualche misura, in uno stato di flusso, di 
movimento e di conflitto. 
Le esperienze originali, tanto gli eventi traumatici che le condizioni traumatiche, 
non si modificano, restano le stesse, ma in quanto diventate più pienamente note, 
vengono processate diversamente e i loro effetti si modificano. I significati degli eventi 
non restano gli stessi. La visione che il paziente ha del proprio Sé, delle proprie attività 
e capacità intrapsichiche e degli effetti e dei potenziali delle proprie interazioni con gli 
altri, va incontro ad una trasformazione. Quanto meno si costituisce una 
rappresentazione modificata e rafforzata del Sè all‟interno di un Io più sicuro e 
competente. 
L‟intervento clinico è rivolto alla cura, ma in quanto cura psicologica non segue 
la logica medica della remissione sintomatica. Pone al centro del procedimento 
terapeutico l‟attivazione di processi psicologici di tipo cognitivo e affettivo come 
strumenti di cura o meglio come “obiettivi processuali”. In un‟ottica psicodinamica 
moderna, il cambiamento viene considerato come una graduale evoluzione del 
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complesso delle “soluzioni” adattive per portare il paziente ad abbandonare le 
precedenti soluzioni e a elaborare modi alternativi di affrontare i conflitti (Dazzi, De 
Coro, 2001). 
Quello di cui si parla è evidentemente il cambiamento migliorativo, quello cioè 
che aumenta il benessere della persona o meglio, la percezione soggettiva di benessere. 
Bara rileva che la nostra cultura è così attenta alla patologia da aver privilegiato la 
medicina, sia del corpo che della mente, essenzialmente curativa, impegnata a 
riconquistare la normalità perduta. L'idea di spingersi verso il benessere ribalta l'enfasi 
patologica, per sottolineare l'importanza di andare dalla normalità all'eccellenza, verso 
un funzionamento ottimale (Bara, 2007). 
A giudicare se un cambiamento possa considerarsi migliorativo, è l'individuo 
nella sua soggettività, purché privo di deficit metacognitivi e in un fluido interscambio 
con il proprio ambiente sociale. La persona non cambia da sola, ma all'interno di un 
significativo legame con le figure di riferimento con cui è in relazione: può quindi 
avvalersi di una sorta di mente allargata a cui riferirsi per valutare il proprio sforzo e la 
direzione in cui sta procedendo. 
Dazzi e De Coro (2001) indicano, inoltre, che la definizione teorica del 
benessere psicologico si sposta dal piano dei contenuti, per esempio l‟accessibilità alla 
coscienza di specifici ricordi o percezioni, al piano delle funzioni, come la flessibilità 
delle modalità di pensiero e delle reazioni affettive in circostanze diverse. Ciò implica 
che l‟obiettivo terapeutico non sia più definibile come un punto di arrivo, ma venga 
descritto in termini “processuali” considerando, per esempio: la capacità di monitorare i 
propri pensieri tenendo presente almeno due punti di vista; una riorganizzazione delle 
modalità di regolazione affettiva che consenta di attenuare le conseguenze soggettive di 
situazioni stressanti; l‟attivazione di nuove risorse e di una maggiore flessibilità nelle 
strategie di relazione interpersonale; la mobilitazione di creatività e di progettualità 
vitali. 
Secondo Bara (2007) il compito essenziale del terapeuta è far percepire al 
paziente la possibilità di abbandonare tutte le incrostazioni successive per affrontare in 
modo “pulito” il dolore di base. Quel che non è possibile cancellare è la ferita 
originaria, ma il compito del terapeuta è, secondo l‟autore, separarla dalle successive 
complicazioni, liberare il paziente da queste ultime e permettergli di accettare la ferita 
iniziale o talvolta addirittura di farla rimarginare e quindi di renderla non più dolente, 
anche se mantenuta nel ricordo. La rinuncia consapevole del terapeuta al desiderio di 
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agire il cambiamento sull‟altro permette di acquistare l‟efficacia sufficiente ad 
accompagnare il paziente nel suo percorso soggettivo di comprensione, accettazione e 
modifica. Il cammino verso la conoscenza di sé che il paziente percorre assieme al 
terapeuta dovrebbe metterlo in grado di comprendere in modo più approfondito la 
propria storia e i propri bisogni: è lui stesso poi che deve decidere quali obiettivi darsi 
ed è tale libertà decisionale il massimo risultato cui un terapeuta può attendere. Il 
terapeuta deve assicurarsi che il paziente sia in grado di monitorare sé nel mondo e che 
disponga di un adeguato livello di metacognizione. L'obiettivo del professionista del 
cambiamento, secondo Bara, consiste nell'ampliare i gradi di libertà che la vita ha 
concesso al paziente, senza interferire con le conseguenze interne ed esterne che 
derivano da tale ampliamento. Il terapeuta lavora per togliere la rigidità 
comportamentale caratteristica della patologia, cercando di restituire l'elasticità di 
interazione caratteristica di un buon equilibrio interno. 
Watslawick (1980) mette in evidenza che non esistono soluzioni perfette 
raggiunte una volta per sempre, i problemi possono ripresentarsi e la vita è un continuo 
processo di adattamento che, avvicinandosi il più possibile alla perfezione non è mai 
completo, dura tutta una vita, già solo per il fatto che lo scenario cambia 
ininterrottamente. Il raggiungimento della capacità di vivere con la sofferenza e di 
venire bene o male a capo dei problemi che di volta in volta si presentano, il successo 
nel trattare problemi, può essere l'obiettivo di una terapia consapevole delle proprie 
responsabilità. 
Definire il cambiamento, in definitiva, non è una questione scontata e chiama in 
causa anche i modelli culturali del terapeuta e del contesto di appartenenza, col rischio 
di condizionare il paziente. Va quindi prestata grande attenzione a questi fattori e 
soprattutto alla soggettività del protagonista del cambiamento e a quali siano per lui le 
direttrici più utili ad aumentare il benessere. 
1.2 Il cambiamento nella psicoanalisi classica 
Al primo apparire dei concetti psicoanalitici, l‟obiettivo dell‟analisi era quello 
dell‟eliminazione dei sintomi. Il modello era quello dell‟intervento medico rispetto alla 
sofferenze del paziente. Si iniziava allora a considerare i disturbi mentali come una 
patologia che aveva un‟origine psicogena. Da Charcot a Freud, nasceva la possibilità 
che le malattie venissero prodotte dalle idee. Lo scopo del trattamento era 
l‟eliminazione dei sintomi della malattia mentale, con la nuova comprensione che ne 
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riconosceva le origini nell‟inconscio. Il cambiamento veniva ricercato nello stato 
mentale inconscio che era considerato il terreno potenziale per la psicopatologia anche 
prima della comparsa dei sintomi. Man mano che la comprensione psicodinamica si 
estendeva alla costituzione del carattere, la terapia psicoanalitica divenne uno strumento 
per modificarne la struttura (Horowitz, 1998). 
Centrali tanto per la genesi della nevrosi che per la formazione del carattere 
erano le soluzioni nevrotiche di conflitti intrapsichici altrimenti insolubili, determinate 
dall‟Io. Queste si delineavano sia come formazioni di compromesso egodistoniche, sia 
come tratti di carattere, anch‟essi formazioni di compromesso, ma egosintonici piuttosto 
che percepiti soggettivamente dall‟Io come alieni. Il procedimento psicoanalitico si 
rivolgeva, al di là dei derivati sintomatici, all‟incapacità dell‟Io di risolvere tali conflitti 
senza ricorrere come soluzioni a formazioni patologiche. Il cambiamento psicoanalitico 
venne a essere associato ed infine equiparato al cambiamento strutturale. Questo, di 
fatto, finì col rappresentare il segno distintivo della terapia psicoanalitica e venne di 
regola considerato come ciò che differenziava il cambiamento prodotto dalla 
psicoanalisi da quello derivato da altre forme di psicoterapia (Rangell, 1998). 
Widlöcher (1970) propone di suddividere l'evoluzione del problema concernente 
il cambiamento nell'opera di Freud in tre fasi: il modello iniziale affida la 
trasformazione del sintomo alla rappresentazione; un secondo modello pone l'accento 
sullo spostamento dell'investimento libidico, introducendo la nozione di fantasma 
inconscio e sottolinea l'importanza del vertice economico; un terzo modello considera 
l'organizzazione tripartita dell'apparato psichico e correla il cambiamento con una 
modificazione strutturale della personalità. 
Le citazioni classiche sul cambiamento risalgono a momenti distinti nello 
sviluppo della teoria psicoanalitica, passando dall‟iniziale considerazione che l‟analisi 
produce i cambiamenti desiderati ” rendendo conscio l‟inconscio” (1917), risalente allo 
stadio topografico dello sviluppo della teoria, arrivando a quella corrisponde alla 
formula strutturale “dove era l‟Es deve subentrare l‟Io” (1932). Prima di queste teorie 
esplicative, c‟era il tema della terapia catartica realizzata attraverso la scarica della 
tensione istintuale (Freud e Breuer, 1893-1895). 
La prima teoria del cambiamento delineata da Freud considerava l‟emergenza 
nella coscienza di desideri e ricordi prima repressi come il principale fattore terapeutico. 
Il fenomeno fondamentale consisteva nel riportare alla memoria eventi traumatici e ciò 
avrebbe prodotto l‟attenuazione dei sintomi (Freud e Breuer, 1895). Questa teoria 
11 
faceva riferimento al modello topografico, in base al quale l‟attività della mente doveva 
considerarsi ripartita nei livelli di attività inconscio, preconscio e conscio. L'equazione 
fondamentale costituiva l'unità del cambiamento e si fondava su una sostituzione di 
rappresentazioni: a quella che è mantenuta rimossa corrisponde nel sistema preconscio-
cosciente una rappresentazione che può dare origine ad un comportamento o ad un 
affetto il cui senso non si può comprendere se non in riferimento alla rappresentazione 
rimossa. Secondo Freud (1937), l'intento del lavoro analitico è quello di far sì che il 
paziente rinunci alle rimozioni che risalgono al suo antico sviluppo e le sostituisca con 
reazioni tali da poter corrispondere a uno stato di maturità psichica. L'interpretazione 
dell'analista rimane l'elemento fondamentale perché ciò avvenga. Quindi il fine ultimo 
del lavoro psicoanalitico classico può essere considerato una ristrutturazione della 
mente che consenta un più libero investimento pulsionale sugli oggetti nuovi del campo 
percettivo, sia interni che esterni, evitando la ripetitività mortificante della condizione 
nevrotica. L'obiettivo del processo psicoanalitico risultava più chiaro nelle prime 
formulazioni di Freud: nell‟equazione fondamentale si poteva individuare una 
reversibilità coerente tra equazione eziologica, cioè il sintomo che si sostituisce al 
ricordo, ed equazione terapeutica, il ricordo che prende il posto del sintomo. La 
rimemorizzazione non ha soltanto un valore conoscitivo, ma soprattutto di 
trasformazione dell'apparato psichico. Nell'evoluzione ulteriore della teoria le cose si 
complicano. Se in una prima ipotesi Freud definisce l'apparato psichico come un 
sistema omeostatico le cui strutture possono essere modificate per effetto di interventi 
esterni (setting analitico ed interpretazioni dell'analista), in una seconda ipotesi si 
postula l'esistenza di un'attività autonoma che sfugga al principio di omeostasi e che ha 
un potere di destrutturazione nei confronti dell'apparato psichico. Quest'ultima attività 
richiede l'intervento di una energia necessaria per realizzare investimenti mobili nei 
confronti degli oggetti, tali da ripristinare un processo di adattamento. L'energia libera 
opera sia nel sistema inconscio che a livello della coscienza. La funzione 
dell'interpretazione è definibile come fattore di trasformazione che, destrutturando gli 
investimenti fissati sulle rappresentazioni inconsce degli oggetti primitivi di 
gratificazione ed i controinvestimenti difensivi, rende disponibile una quota più o meno 
elevata di energia libera per l'attività della coscienza (Carli, 1987). Quindi, con 
l‟espressione "dove era l'Es, la dovrà esservi l‟Io", Freud sembra intendere non solo il 
rendere consci gli impulsi, ma anche porli sotto il controllo dell‟Io, rendendoli così 
disponibili all'uso da parte dell‟Io stesso (Joseph, 1991). 
12 
Se tutti i pazienti arrivano all‟analisi con qualche tipo di angoscia o dei suoi 
derivati, siano essi evidenti o impliciti, non sempre risulta facile all‟analista ricondurre 
il desiderio di cambiamento all‟interno del compito analitico. La situazione psicologica 
che si presenta, e che deriva da un conflitto inconscio, in virtù di questa origine è 
ambivalente: la volontà di recuperare è contrastata dal desiderio inconscio di 
nascondere. Mitchell (1993) parla di “modello del conflitto pulsionale”, conflitto tra 
pulsioni e difese. Lo scopo ultimo della psicoanalisi è superare la resistenza, 
“rintracciare la libido ritirata nel suo nascondiglio” (Freud, 1912), addomesticare i 
desideri infantili portandoli alla luce attraverso il ricordo. L‟obiettivo analitico, centrale 
per il metodo dell‟analisi, è quello di svelare. L‟obiettivo del cambiamento non è quindi 
un fine diretto e privo di ambiguità. Il paziente diviene sempre più interessato e capace 
di conoscere ed interiormente empatico verso ciò che si agita dentro di lui e che ha 
costruito il terreno delle inibizioni, dei sintomi e delle angosce e che lo hanno spinto a 
ricercare l‟analista. 
Rangell (1998) sostiene che secondo una descrizione completa dei fatti empirici, 
l‟Io non sostituisce l‟Es nell‟analisi, né l‟inconscio del paziente diventa interamente 
conscio. Questi risultati non sono né possibili né desiderabili: le linee di progresso verso 
il cambiamento psichico sono più complesse. 
L‟Es diviene meno perentorio, il Super Io meno severo, mentre l‟Io diviene più 
efficace ed acquista un più forte senso di padronanza. Centrale a questi risultati è una 
diminuzione della comparsa dell‟ansia segnale inconscia automatica e la sostituzione di 
questa da parte di una maggior quota di segnali di sicurezza. L‟analisi porta a far sì che 
il paziente diventi l‟analista di sé stesso. In seguito all‟analisi, e rimodellato dal 
funzionamento analitico dell‟analista, l‟Io del paziente diventa un analista interno, 
l‟analista del Sé. Questo risulta essere un valido indicatore per riconoscere il momento 
adatto alla fine della terapia, cioè la comparsa di nuove capacità di indagine 
introspettiva che evidenzierebbe l‟acquisizione di una “funzione auto-analitica”, 
necessaria per garantire l‟avvenuto cambiamento terapeutico (Wallerstein, 1965). 
1.3 Sviluppi successivi 
Secondo Holmes (2004) si potrebbe dire che la prima metapsicologia 
psicoanalitica si interessava della scissione “orizzontale” fra la mente conscia e la mente 
inconscia e si poneva l‟obiettivo di rendere conscio l‟inconscio. Successivamente, 
grazie al lavoro di Melanie Klein, l‟enfasi si è spostata soprattutto sulle scissioni 
13 
“verticali” in cui parti del Sè vengono proiettate nel mondo, facendo sì che il paziente si 
senta deprivato, minacciato, maniacalmente trionfante, etc. L‟obiettivo della terapia 
diventa quindi riconoscere e accettare quelle parti del Sé che sono state disconosciute. 
L‟indirizzo kleiniano sottolineava l‟importanza del superamento della scissione 
e dell‟identificazione proiettiva primitive, dell‟integrazione delle relazioni d‟oggetto 
parziali nella relazione con un oggetto totale, della corrispondente oscillazione dalla 
predominanza della posizione schizoparanoide a quella depressiva e dell‟integrazione, 
l‟arricchimento e l‟approfondimento dell‟esperienza psichica e delle relazioni oggettuali 
che ne derivano. Successivamente, in contrasto con questa tendenza, a proposito del 
cambiamento psichico Bion e Meltzer hanno posto l‟accento sulla crescita psichica, 
indicata in modo particolare dalla tolleranza alla frustrazione, da un maggior contatto 
con la verità relativa all‟esperienza psichica, dalla curiosità verso il Sé e dalla riduzione 
dei fattori che si oppongono alla crescita mentale. 
In uno sviluppo parallelo, in quello che si potrebbe considerare il filone 
principale del pensiero kleiniano inglese contemporaneo, come per esempio 
nell‟approccio di Hanna Segal e Betty Joseph, l‟enfasi clinica sembra porsi sull‟analisi 
degli sviluppi del transfert e del controtransfert momento per momento e 
sull‟integrazione interpretativa delle comunicazioni non verbali del paziente con il 
contenuto delle libere associazioni. Il cambiamento è un processo, non uno stato, ed è 
una continuazione e uno sviluppo delle "oscillazioni impercettibili e costanti" che si 
verificano nella seduta. Una delle principali finalità della terapia consiste nel lavorare 
con i cambiamenti che si sperimentano momento per momento nella seduta e fare in 
modo che avvengano meno ciecamente e automaticamente, renderli, insieme con i loro 
elementi, più coscienti e più affrontabili per l‟Io in un modo più sano, realistico e 
flessibile e conseguire, così, un mutamento nell'equilibrio (Joseph, 1989). 
L‟attenzione è rivolta alle modificazioni che avvengono nel tipo di transfert 
dominante come indicatori clinici fondamentali di cambiamento psichico, approccio 
convergente con le tendenze presenti all‟interno della psicologia dell‟Io statunitense. 
La psicologia dell‟Io parte dall‟assunto per cui il cambiamento strutturale 
intrapsichico comporta cambiamenti nell‟equilibrio fra Io, Super Io ed Es, con un 
aumento del dominio dell‟Io ed una diminuzione del dominio dell‟Es e del Super Io 
rimossi, ed uno spostamento corrispondente delle configurazioni impulso-difese verso 
una riduzione della formazione di difese patologiche che dovrebbe consentire a un 
individuo di compiere le sue scelte con la minore distorsione della realtà possibile e di 
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affrontare in modo costruttivo le circostanze sfavorevoli (Wallerstein, 1965, 1986; 
Kernberg, 1998). 
Anche la psicologia dell‟Io, tuttavia, è andata spostando gradualmente la sua 
attenzione all‟esplorazione dei modelli dominanti di transfert e dei cambiamenti 
significativi e stabili che vi hanno luogo. Luborsky e Crits-Cristoph (1990) sottolineano 
in particolare come cambiamenti nella terapia psicanalitica del repertorio dominante di 
relazioni d‟oggetto del transfert siano un indicatore significativo di cambiamento. La 
ricerca di Horowitz (1979) sugli stati della mente si muove nella stessa direzione. Questi 
autori e ricercatori rivolgono l‟attenzione alla natura specifica delle relazioni d‟oggetto 
internalizzate nel valutare il cambiamento psichico e in particolare al modo in cui 
questo influenza lo sviluppo del transfert e le configurazioni del carattere. 
Insieme a molti autori relazionali e psicologi del Sé contemporanei, Lichtenberg 
(2008) propone una prospettiva che espande la visione tradizionale e include il fatto che 
i pazienti siano più consapevoli degli schemi del sé-con-l'altro e dell'intimità con sè 
stessi attraverso le interazione durante lo scambio clinico, mentre l'interazione stessa 
diventa argomento di una maggiore consapevolezza. 
Un criterio significativo di cambiamento diventa la riorganizzazione degli 
schemi consolidati del modo di essere in relazione con sé stessi e con gli altri. Un nuovo 
ordine delle rappresentazioni, delle mappe, degli schemi, del modo di essere nel mondo 
implica il cambiamento di sentimenti, priorità, iniziative, valori e strategie 
d'attaccamento. Il nuovo ordine degli schemi dell'essere-con-l'altro permette un'alta 
probabilità della persistenza dei cambiamenti positivi emersi nella terapia, nonostante le 
tensioni che sorgono nel corso del tempo. L'aumento della capacità di recupero, o 
ristabilimento autonomo dell'equilibrio, conferisce una maggiore capacità di reagire alle 
tensioni momentanee. 
La psicoanalisi può favorire lo sviluppo di schematizzazioni sovraordinate di 
diversi schemi del Sé prima mantenuti segregati. Tali “schemi di schemi” possono 
incrementare notevolmente il sentimento di continuità del Sè e migliorare la capacità di 
autocontrollo. Inoltre, schematizzazioni di raccordo di questo genere attenuano le 
reazioni emozionali consentendo un contenimento dell‟ambivalenza. La presenza di 
schemi più maturi ed adattivi tende comunque ad esercitare un effetto di controllo: 
verranno attivati più facilmente questi schemi utili e meno facilmente quelli del passato 
(Horowitz, 1991b). 
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Un altro notevole cambiamento nel pensiero psicoanalitico è lo spostamento 
dalla concettualizzazione delle relazioni in termini di sessualità infantile a una 
concettualizzazione in termini di differenti pattern di dipendenza e attaccamento. 
Holmes (2004) mette in evidenza come, nel lavoro guidato dalla prospettiva 
dell‟attaccamento, quelle parti del Sè escluse dalle risposte di rispecchiamento del 
caregiver sono viste come scisse, spesso come una presenza aliena nel corpo o 
localizzata in un caregiver da cui sembra impossibile la separazione, e possono 
gradualmente essere recuperate quando l‟attaccamento diventa più sicuro. Gli obiettivi 
complessivi della terapia possono essere riassunti come “ricerca di intimità e di 
autonomia”: la capacità di intimità deriva dalla sintonizzazione, mentre il senso di 
autonomia deriva dalla riuscita espressione di una sana protesta e, quando la perdita è 
irreparabile, dall‟elaborazione del lutto. 
Fonagy e collaboratori (1995; Fonagy, Target, 2000) indicano la funzione 
riflessiva come una determinante cruciale del fatto che il trauma porti o meno a un 
disturbo permanente della personalità. Normalmente una simile capacità è interiorizzata 
sulla base della capacità materna di funzione riflessiva, ma può anche nascere da una 
relazione non genitoriale breve, ma positiva, come ad esempio, con uno psicoterapeuta. 
Lo scopo della terapia in questo caso non è primariamente quello di conseguire specifici 
insight di sé o del proprio passato, bensì quello di sviluppare la capacità o funzione 
dell‟autoconsapevolezza: identificare sentimenti, pensieri e impulsi e tradurli in parole. 
La distinzione di Sandler e Sandler (1984) fra “inconscio presente” e “inconscio 
passato“ segna un altro importante cambiamento nel modo in cui vengono visti gli 
obiettivi della terapia. La terapia parte non tanto con l‟intento di ricostruire qualche 
presunta costellazione della prima infanzia da cui scaturiscono tutte le difficoltà 
presenti, ma da sentimenti, fantasie, pensieri, assunti e impulsi che il paziente 
sperimenta in rapporto al qui e ora della relazione analitica. Diventandone cosciente, il 
paziente vede in una nuova luce la totalità delle sue risposte e questo amplia la scelta e 
apre la strada a strategie interpersonali alternative. Questo spostamento dell‟attenzione 
dal passato al presente porta la terapia psicoanalitica in linea con altre terapie, quali la 
terapia cognitiva, in cui il diventare consapevole di “regole” e assunti precedentemente 
ignorati porta ad una maggiore padronanza di sé e a una maggiore possibilità di scelta. 
Mitchell (1993) descrive, come principali modelli successivi a quello del 
conflitto pulsionale, il “modello dell‟arresto evolutivo”e il “modello del conflitto 
relazionale”. 
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Nel “modello dell‟arresto evolutivo”, il processo psicoanalitico viene descritto come 
qualcosa che procura le funzioni genitoriali mancanti, sia attraverso la situazione 
psicoanalitica che nella persona dell‟analista, il che rende possibile che la maturazione 
del Sé bloccata riprenda di nuovo. 
Il “modello del conflitto relazionale” non sottovaluta l‟importanza dell‟espansione della 
coscienza e del fornire esperienze precoci mancanti, ma colloca il meccanismo centrale 
del cambiamento psicoanalitico in una modificazione della struttura fondamentale del 
mondo relazionale dell‟analizzando. Dal punto di vista dell‟organizzazione del Sé, la 
situazione psicoanalitica permette all‟analizzando di recuperare, rimettere in 
collegamento e vivere completamente aspetti di sè stesso prima rinnegati, nascosti, 
ripudiati 
Rangell (1998) sottolinea che, per quanto riguarda i contenuti del cambiamento, 
la teoria delle relazioni oggettuali tende a ridimensionare o trascurare la centralità dei 
fattori intrapsichici, il filone più classicamente kleiniano minimizza l‟importanza dei 
conflitti edipici, la teoria del Sé pone l‟accento sui deficit alle spese dei conflitti 
strutturali. Gli scambi di transfert-controtransfert attivi, mutui, reciproci, interattivi 
caratterizzano molte analisi condotte sul Sé e sull‟oggetto, mentre le ricostruzioni, se 
pure sono presenti, restano secondarie. 
Altre teorie, come quelle di Matte Blanco e di Fornari, non descrivono una 
concezione evolutiva, ma considerano le interazioni problematiche tra inconscio e 
coscienza, tra i due modi di essere della mente o fra i due codici, affettivo ed operativo, 
le cui risultanti si rivelano nelle realtà comportamentali dei singoli e dei gruppi sociali. 
Se le teorie freudiana e kleiniana proponevano una dimensione longitudinale di sviluppo 
normale entro la quale interferisce il processo psicopatologico come alterazione, queste 
ultime prospettano uno spaccato trasversale che definisce la complessità dei processi 
mentali alla luce dell'efficacia del sistema inconscio quale componente fondamentale 
del funzionamento psichico (Carli, 1987). 
La natura diadica dell'influenza reciproca ha assunto grande rilevanza. I fattori 
che potevano essere considerati un progresso, per esempio una migliore "conoscenza 
relazionale" o il cambiamento da un attaccamento insicuro a uno sicuro, rimanevano più 
impliciti. L'accento sulle esperienze negative (conflittuali) come fonte primaria del 
focus terapeutico si è spostato verso una visione più equilibrata che include i tentativi di 
comprendere e di promuovere anche l'esperienza positiva. La regolazione, soprattutto 
quella affettiva, e la maggiore importanza attribuita alla capacità riflessiva di percepire 
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gli stati mentali propri e altrui, hanno introdotto influenze più implicite. Si parla di 
metacognizione, mentalizzazione, funzionamento riflessivo, apertura al "terzo" e 
possedere una teoria della mente. Via via che l'intreccio dei fattori che può influenzare il 
progresso immediato e quello a lungo termine diventa più complesso, la prevedibilità e 
la certezza hanno ceduto il passo a un approccio non lineare. Le influenze non lineari, 
non esplicite, hanno sollecitato i terapeuti a considerare il contesto, la prospettiva e la 
multidimensionalità come cornici concettuali che conferiscono a ciascuna diade 
terapeuta-paziente la sua unicità. Valutare il progresso significa tenere conto di ciò che 
sta accadendo a livello sia esplicito sia implicito attraverso processi lineari e non lineari 
(Lichtenberg, 2008). 
1.4 Altre prospettive 
Bara e Cutica (2005) sono dell‟idea che ogni scuola di psicoterapia sia 
interessata al cambiamento comportamentale, se non altro perché ai pazienti importa 
molto del proprio comportamento che spesso rappresenta nel modo più evidente ciò che 
li fa stare male. Agire in modo inadeguato nel mondo è la più usuale ragione di 
sofferenza personale, quasi sempre acuita dal fatto che non si riesce a farsene una 
ragione, dato che all'autocoscienza sfugge il perché delle proprie azioni inappropriate. 
Secondo Watzlawick (1980) chi viene a cercare aiuto da uno psicologo soffre in 
una qualche maniera del suo rapporto con il mondo. Egli soffre per la sua “immagine” 
del mondo, per la contraddizione irrisolta fra il modo in cui le cose “sono” e come, 
secondo la sua immagine del mondo, “dovrebbero essere”. Davanti a lui si aprono due 
possibilità: un intervento attivo che assimili più o meno il mondo all'immagine che egli 
ha di esso; oppure viceversa, quando ciò sia impossibile, l'adattamento della sua 
immagine del mondo ai dati immutabili. Il primo tipo di soluzione può essere oggetto di 
consulto, raramente però di una terapia; mentre invece il secondo è appunto, secondo 
l‟autore, lo scopo e l'obiettivo della trasformazione terapeutica. 
Molti altri autori hanno parlato della realtà come costruzione a causa della quale 
si soffre, ma di cui si dimentica di essere artefici: il concetto del piano di vita di Adler, 
Piaget dal punto di vista della psicologia dello sviluppo, Kelly nella sua psicologia delle 
costruzioni personali, Bateson nel suo lavoro sulle immagini del mondo, Berger e 
Luckmann prendendo come punto di partenza la sociologia, von Foerster sulla base 
della sua epistemologia cibernetica. 
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