1 . Malattia di Parkinson e sindromi parkinsoniane
La malattia di Parkinson è una malattia neurodegenerativa ad eziologia ignota,
rappresenta il 60-75% delle sindromi parkinsoniane. Essa dev’essere distinta da
quest’ultime legate a malattie degenerative che coinvolgono in maniera più diffusa il
sistema nervoso centrale o aventi un’eziologia tossica, infettiva, traumatica o tumorale.
1.1 Malattia di Parkinson
La prevalenza della Malattia di Parkinson è stimata di circa 150 casi su 100.000
persone. Nei paesi occidentali l'incidenza è di 200 casi su 100.000 persone (0.2%), con
20 nuovi casi ogni anno su 100.000 persone. L'incidenza maggiore si ha intorno ai 60
anni. Il 10% dei pazienti contrae la malattia prima dei 50 anni.
In linea generale la sindrome di Parkinson è caratterizzata da alcuni sintomi specifici:
rigidità degli arti e del collo; tremore, generalmente alle mani; bradikinesia (lentezza e
riduzione dei movimenti); instabilità posturale (perdita dell'equilibrio); altri sintomi che
si possono presentare: depressione, demenza o stato confusionale, postura scorretta,
disfasia, difficoltà di deglutizione, produzioni verbali incoerenti, vertigini, impotenza,
costipazione, problemi urologici.
La neuropatologia della Malattia di Parkinson, interessa lesioni costanti della pars
compacta del locus niger, contenente i corpi cellulari di neuroni dopaminergici le cui
proiezioni sono dirette verso lo striato. Si trovano lesione anche in altre formazioni
pigmentate del tronco encefalico (locus coeruleus, nucleo motore dorsale del vago),
come pure del nucleo tegmento – peduncolo – pontino e nel nucleus basalis di Meynert.
I Corpi di Lewy sono un marcatore della malattia di Parkinson ideopatica. Si tratta di
inclusi neuronali citoplasmatici eosinofili, costituiti principalmente da α-sinucleina.
Per quel che riguarda l’eziologia, la maggior parte dei casi è sporadica e corrisponde
alla malattia di Parkinson ideopatica.
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La prevalenza della malattia aumenta con l’età, giungendo fino all’1- 2% della
popolazione oltre i 65 anni. L’invecchiamento è responsabile della progressiva
riduzione numerica dei neuroni del locus niger. Tuttavia questo calo fisiologico non
basta a spiegare la malattia, che si manifesta dopo una riduzione del numero di neuroni
dopominergici di circa il 20% rispetto al numero iniziale.
La malattia è probabilmente il risultato della somma di più fattori di rischio, genetici ed
ambientali.
Infatti è più frequente osservare un caso di Malattia di Parkinson nella famiglia di un
paziente affetto che in una popolazione di controllo, perché diversi geni potrebbero
aumentare il rischio di sviluppare la malattia di Parkinson: geni che codificano per
enzimi detossificanti.
Tra i rischi ambientali si è individuato un ruolo preponderante tra i pesticidi, erbicidi o
di sostanze utilizzate nell’industria, senza tuttavia che studi epimediologici abbiano
dimostrato la responsabilità. E’ stata inoltre osservata una correlazione negativa con il
fumo di tabacco.
L’esordio della Malattia di Parkinson è insidioso. La diagnosi viene formulata con
facilità se il tremore è la manifestazione neurologica iniziale; il che avviene nell’80%
dei casi. Naturalmente si tratta di un tremore a riposo e regolare che si riduce o
addirittura scompare durante i movimenti volontari e nel sonno. Esso è accentuato
dall’affaticamento, dalle emozioni, dagli sforzi intellettivi.
Uno dei sintomi che caratterizza maggiormente la Malattia di Parkinson è la lentezza.
altrimenti definita bradicinesia. Non c’è Parkinson senza questo sintomo.
Nei criteri clinici definiti per la diagnosi di malattia è un sintomo obbligatorio e non
può essere altrimenti per quello che è il sintomo più caratteristico della malattia.
Il termine viene dal greco e significa movimento lento. La lentezza del movimento si
esprime sia nel ritardo ad iniziare il movimento (acinesia) che nel rallentamento della
velocità di esecuzione (ipocinesia). Per definirla spesso vengono impiegati termini quali
acinesia o ipocinesia. Ma la bradicinesia è qualcosa di più di un film al rallentatore. Il
paziente è sì più lento ma presenta anche un impoverimento dei movimenti in generale.
E’ per questo che lo si vede con lo sguardo fisso, la mimica facciale ridotta, che sbatte
poco gli occhi (ammiccamento). E ancora gesticola poco quando parla e cammina come
un automa con le braccia quasi incollate al tronco. Quando firma nello scrivere il suo
nome il paziente Parkinsoniano manifesta spesso la sua condizione in relazione a quella
che viene definita micrografia (scrittura piccola e con caratteri incerti). La letteratura
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scientifica è ricca di studi mirati sulla comprensione delle basi neurofisiologiche della
bradicinesia. C’è accordo generale nel ritenere il sintomo diretta conseguenza del danno
anatomico-funzionale dei gangli della base. Si ritiene, infatti, che la bradicinesia
dipenda da una alterata funzione dello striato (formazione del cervello posta a lato del
talamo e costituita da globo pallido, nucleo caudato, putamen) conseguente alla
mancata stimolazione dopaminergica da parte della sostanza nera.
La diagnosi, invece, rischia di essere meno facile qualora il paziente accusi disturbi
correlati alla sindrome acinetico – ipertonica. L’acinesia è responsabile della riduzione
e della lentezza dei movimenti, mentre l’ ipertonia della riduzione della mobilità
passiva.
La Malattia di Parkinson si caratterizza anche per una rigidità evidenziata mediante la
mobilizzazione passiva soprattutto a livello del polso e del gomito.
La combinazione dei tre segni cardine: tremore, acinesia e rigidità, associati all’esordio
asimmetrico e all’assenza dei segni atipici, rappresenta un valore predittivo nei
confronti della diagnosi di Malattia di Parkinson ideopatica.
Ad uno stadio più avanzato della malattia, si ha anche la comparsa della postura e della
marcia. Parallelamente all’aggravamento delle anomalie posturali la deambulazione
mostra un peggioramento diventando rigida a piccoli passi, talora con accelerazioni o
blocchi. Questi arresti cinetici (Freezing) sono causa di frequenti cadute.
Nel corso di evoluzione della Malattia di Parkinson, essa compaiono anche alterazioni
cognitive essenzialmente a carico dell’attenzione, e di rallentamento ideativo
(argomento che verrà sviluppato nel successivo capitolo). Negli stadi successivi si può
sviluppare anche una demenza sottocorticale.
Per il trattamento della Malattia di Parkinson sono disponibili farmaci efficaci sui
sintomi della malattia, ma privi di azione neuroprotettiva: nonostante il miglioramento
funzionale indotto da questi, il processo degenerativo responsabile della malattia,
prosegue la sua evoluzione. Tra i farmaci maggiormente utilizzati nel trattamento della
Malattia di Parkinson, ricordiamo la L-dopa e i dopaminoagonisti, mentre tra i minori,
gli anticolinergici di sintesi.
1.2 Altre sindromi parkinsoniane
Malattia a corpi di Lewy diffusi può manifestarsi inizialmente come una sindrome
parkinsoniana o come una demenza primitiva (demenza a corpi di Lewy). Infatti
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numerosi corpi di Lewy sono rinvenuti non solo nelle strutture sottocorticali come nella
Malattia di Parkinson, ma anche in alcuni neuroni della corteccia celebrale.
La Malattia da corpi di Lewy diffusi si caratterizza clinicamente da una demenza
progressiva, spesso accompagnata da sintomi di tipo psichiatrico o da segni neurologici
di tipo extrapiramidale. A livello del locus coeruleus e della sostanza nera è evidente
anche una perdita neuronale con gliosi. Nel complesso, l’aspetto anatomopatologico
della Malattia di corpi di Lewy, riproduce quello della Malattia di Parkinson, con
l’importante differenza relativa al numero di corpi di Lewy corticali, maggiore nel
primo caso. La caratteristica clinica centrale è un decadimento cognitivo
prevalentemente a carico delle funzioni esecutive del lobo frontale e della performance
visuo-spaziale. Deficit di memoria, disturbi dell’attenzione e difficoltà nel mantenere
l’ordine logico del pensiero sono spesso tra i sintomi d’esordio. Può seguire una
modificazione della personalità e in genere tardivamente compaiono anche di sintomi
deficitari delle funzione lateralizzate. Altri sintomi patologici sono le fluttuazioni dello
stato di coscienza, i disturbi psichici, le allucinazioni visive, cadute a terra talora con
perdite di coscienza transitoria.
Paralisi sopranucleare progressiva si tratta di una patologia sporadica con qualche
eccezione. Inizia dopo i 40 anni, ed è una affezione che compromette alcune strutture
della parte rostrale del tronco cerebrale. Nella sindrome parkinsoniana predomina la
acinesia, la rigidità previdentemente assiale del collo e l’instabilità posturale con cadute
precoci e frequenti. Importanti segni associati alla diagnosi di paralisi sopranucleare
progressiva, sono rappresentati dalla sindrome psudobulbare che si manifesta con
disartria e disfagia, disturbi oculomotori e sindrome neuropsicologica di tipo frontale.
Le sue manifestazione principali comprendono disturbi di memoria, rallentamento
psicomotorio, disturbi del sonno, modificazione della personalità e turbe
comportamentali come apatia e disturbi dell’umore.
Degenerazione corticobasale si tratta di una malattia piuttosto rara ed ha il suo picco
d’esordio intorno ai 60 anni. In essa si associano lesioni corticali a predominanza
frontoparietale con lesioni sottocorticali soprattutto sulla pars compacta del locus niger.
Esiste un depauperamento neuronale e una gliosi, con presenza di neuroni balloniformi
acromatici. Il quadro clinico si caratterizza per disturbi prevalentemente motori,
rigidità, acinesia e movimenti involontari. I disturbi che a lungo presentano una marcata
simmetria, esordiscono solitamente a livello di un arto superiore in forma di ipertono,
distonia, tremore e mioclonie. Inoltre è solitamente presente un’aprassia, e spesso
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coesistono una disartria e tardivamente disturbi sopranucleari dell’oculomozione. I
deficit della marcia, che in fase secondaria sono marcati, raramente compaiono
all’esordio. Nelle fasi precoci della malattia non vi sono in genere modificazioni delle
competenze cognitive. Possono mostrarsi in seguito segni di un coinvolgimento
asimmetrico di un emisfero come ad esempio deficit delle funzioni visuo-spaziali,
oppure una compromissione cognitiva generalizzata.
Atrofia multisistemica è una patologia degenerativa sporadica ad eziologia sconosciuta
che colpisce diversi sistemi di neuroni. Le lesioni comprendono perdita neuronale e
gliosi in tutte o parte delle seguenti strutture: sostanza nera, striato, olive bulbari, nuclei
del ponte, locus coeruleus e, nel midollo spinale le colonne intermedio–laterali e il
nucleo di Onuf. Sul piano clinico l’atrofia multisistemica si caratterizza per
l’associazione di segni disautonomici e segni neurologici di vario tipo. Quando le
lesioni principali sono quelle dell’atrofia striato-nigrica, l’atrofia multisistemica si
presenta come sindrome parkinsoniana prevalentemente acinetica e ipertonica. Quando
invece le lesioni sono quelle di una atrofia olivo-ponto-cerebellare, la manifestazione
iniziale può essere rappresentata da una sindrome cerebellare. In fase precoce l’atrofia
multisistemica si caratterizza per una sindrome disautonomica associata ad anomalie
pupillari, impotenza, disturbi sfinterici.
Sindromi parkinsoniane postencefaliche la sintomatologia extrapiramidale compare
dopo episodi encefalitici la cui latenza è variabile e può raggiungere anche diversi anni.
La lesione del locus niger è più massiccia e diffusa che nella Malattia di Parkinson, ma
non ci sono corpi di Lewy. I neuroni invece sono sede di degenerazione neurofibrillare.
Inoltre la lesione della reticolare del tronco cerebrale giunge ad una vera e propria
atrofia della calotta mesencefalica.
L’età media d’inizio è di circa 40 anni ed è inferiore a quella della Malattia di
Parkinson. I segni vegetativi come, scialorrea e ipersecrezione sebacea, sono piuttosto
accentuati. Inoltre una serie di manifestazioni indica la diffusione delle lesioni al
mesencefalo: disturbi della motilità pupillare e dell’accomodazione. Sono presenti
anche disturbi della vigilanza.
Sindrome parkinsoniana ad eziologia vascolare: in un soggetto anziano,
aterosclerotico, iperteso, una sindrome acinetico-ipertonica, che si instaura di colpo,
può essere la conseguenza di lesioni lacunari sottocorticali a localizzazione striatale.
Però la presenza di lesioni vascolari celebrali non esclude l’associazione con la Malattia
di Parkinson.
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