Inserimento dell'operatore socio-sanitario nel servizio di assistenza infermieristica domiciliare: un progetto per l'area fiorentina

sociale che sanitario, e favorisce il benessere e l’autonomia della persona. 
L’Oss è stato istituito con provvedimento normativo della Conferenza Stato-
Regioni del 22 febbraio 2001. I suoi interventi sono rivolti a tipologie di utenza 
ampie (bambino, persona anziana, persona con handicap, persona con 
problemi psichiatrici, malato terminale o morente), opera  in servizi molto diversi 
(in ospedale, a domicilio, nei servizi socio-assisstenziali) 
A livello domiciliare, molti interventi non necessitano espressamente di una 
competenza infermieristica, ma sono rivolti a migliorare l’assistenza alla 
persona non autosufficiente nelle attività di vita quotidiana. Coadiuvato dalle 
figure di supporto, l’infermiere che lavora a domicilio può ottimizzare il tempo di 
lavoro per pianificare e organizzare i vari interventi assistenziali ponendo 
attenzione alla personalizzazione dell’assistenza ed influendo positivamente 
sulla qualità dell’assistenza stessa. E’ da questi presupposti che nasce l’idea 
della realizzazione di questo progetto di miglioramento organizzativo 
dell’assistenza infermieristica domiciliare  (AID) per l’inserimento degli Oss nell’ 
AID dell’Asf della Regione Toscana. La progettazione mira ad individuare le 
potenzialità dell’Oss e a riflettere sul significato di appropriatezza 
dell’assistenza. L’appropriatezza comporta per gli infermieri la capacità di 
accertare l’intensità e la complessità assistenziale delle persone a loro affidate, 
intendendo per intensità assistenziale non tanto il numero di prestazioni da 
erogare, quanto l’impegno intellettuale che è necessario per progettare, 
elaborare, ricercare e scegliere interventi adeguati per rispondere ai bisogni 
delle persone. 
La prima tappa fondamentale e indispensabile del progetto è la 
riorganizzazione dell’assistenza che deve prevedere l’assegnazione dei 
pazienti e non dei compiti; è necessario passare da un modello funzionale (per 
compiti) ad un modello per obiettivi (piccole équipe). Il team  infermieristico 
deve individuare il proprio modello concettuale di riferimento: tale modello è 
indispensabile per identificare i processi da prendere in carico da parte 
dell’infermiere e definire le relative prestazioni che li compongono. E’ così 
possibile definire con specificità l’assistenza  di base attribuibile alle figure di 
supporto. Nel progetto viene definita la mission infermieristica dell’infermiere 
domiciliare e la Job description dell’infermiere e dell’Oss (chi fa che cosa); 
inoltre viene diffusa nel team l’identificazione dell’assistenza di base che può 
5
essere attribuita all’Oss e sono redatti gli standard di prestazioni per tutte le 
attività assegnate all’Oss. A questo sistema organizzativo è necessario 
abbinare una documentazione (cartella integrata) completa, tale da favorire da 
un lato  l’organizzazione e gestione dell’assistenza, dall’altro la qualità della 
stessa rendendo omogenee e costanti le prestazioni standardizzabili. Infine, il 
principale obiettivo del progetto è quello di rivedere e riprogettare il ruolo 
dell’infermiere domiciliare che perde la connotazione di tuttofare e riacquista la 
sua vera identità di professionista della salute che si prende cura delle persone 
e della comunità supportato dall’Oss. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
  
 
 
PARTE   PRIMA 
 
 
IL RUOLO E LE COMPETENZE DELL’OPERATORE 
SOCIO-SANITARIO IN ASSISTENZA DOMICILIARE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
CAPITOLO I 
IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE E DI 
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA 
 
 
 
1.1 CURARE A DOMICILIO: IL CONTESTO DI RIFERIMENTO 
 
L’assistenza domiciliare  sta sempre più diffondendosi come elemento 
strategico del Sistema Socio-Sanitario in quanto riconosciuta come una delle 
modalità assistenziali su cui investire maggiormente. 
La mutata realtà epidemiologica determinata dall’aumento della popolazione 
anziana necessita di una rete di servizi a sviluppo territoriale. 
La popolazione italiana invecchia progressivamente; il rapporto annuale ISTAT 
del 2005 afferma che si è registrato un incremento del grado di invecchiamento 
della popolazione, al 1 gennaio 2005 l’indice di vecchiaia
1
, cioè il rapporto tra la 
popolazione con 65 anni e oltre e quella con meno di 15 anni, è stato pari al 
137,7% con un costante aumento rispetto agli anni precedenti : 129,3% per il 
2001, 131,4% per il 2002, 133,8% per il 2003 e 135,9% per il 2004. A livello 
territoriale i valori variano in modo significativo: al Centro  l’indice di vecchiaia è 
pari al 160,7% al Nord 157,9% mentre a Sud e nelle Isole si riscontra un indice 
di vecchiaia del 106,6%. 
In realtà già dal 2002 si osserva un aumento della vita media, conseguenza 
della costante riduzione dei rischi di morte a tutte le età della vita: per quanto 
riguarda l’età media, per i maschi si è passati da un valore pari a 77,0 per il 
2001 ad uno pari a 77,1 per il 2002, mentre per le donne si è passati da 82,8 
                                                 
1
 L’indice di vecchiaia è il rapporto tra il numero degli individui in età di pensionamento (65 e 
oltre) e il numero degli individui in età pre-lavorativa (sotto i 15 anni) riferito a 100.  
Serve a valutare il ricambio generazionale e rappresenta un indicatore dinamico che stima il 
grado di invecchiamento di una popolazione. (Cfr. Comodo N., Maciocco G., Igiene e sanità 
pubblica, Roma, Carocci, 2005). 
                                            
                                    
8
per il 2001 a 83,0 per il 2002. A livello internazionale, l’Italia si colloca, anche 
per il 2002, tra i paesi più longevi.
2
 
 
“La reale conseguenza di questo risultato è che la popolazione sopravvive per 
molti anni anche con malattie croniche invalidanti che richiedono interventi e 
trattamenti prolungati che non possono essere forniti in modo esclusivo da 
strutture di ricovero.
3
” 
 
Il problema non è l’invecchiamento della popolazione ma la necessità di 
garantire a fasce sempre più ampie di popolazione anziana di invecchiare in 
buona salute e in condizione di autonomia e autosufficienza. 
La necessità di interventi assistenziali continuativi porta a ridisegnare il sistema 
dei servizi socio-sanitari e a rivedere e razionalizzare i percorsi di cura e di 
contenimento dei costi socio-sanitari: soprattutto per quanto riguarda le malattie 
croniche si tende a privilegiare gli interventi “meno costosi”, come l’assistenza 
domiciliare, riservando quelli ospedalieri a situazioni più complesse e di 
carattere acuto. 
La domiciliarizzazione delle cure sembra rispondere ad un obiettivo di diversa 
qualità dei servizi, profondamente innovativo, collegato ad un sistema di valori 
che pongono la persona al centro dei servizi con le sue esigenze fisiche, 
psichiche e sociali. 
In ambito domiciliare il paziente è circondato dall’affetto dei propri familiari e 
diventa il protagonista del processo di cura che si svolge nei suoi confronti in un 
contesto per lui più naturale. In ospedale è il paziente che  si trasferisce nel 
servizio sanitario, a domicilio è l’operatore che chiede il permesso di entrare in 
casa. In ospedale ci si può dimenticare, per i molti compiti da svolgere, che 
l’obiettivo è il benessere della persona; quando si entra in casa, si trova il 
paziente, i familiari, gli oggetti di questa persona, ed è impossibile dimenticarsi 
che si è lì per lui. 
La programmazione degli interventi per gli anziani deve cercare di passare da 
una visione clinica a quella funzionale operando sulla base delle potenzialità 
                                                 
2
 Sistema Statistico Nazionale, Istituto Nazionale di Statistica, Rapporto Annuale. La situazione 
del paese nel 2005,  ISTAT. 
3
 Scaffino L. Casazza S,, Cure domiciliari. La partnership tra pubblico e privato, Milano, Franco 
Angeli, 2003, pag. 14. 
9
della salute espressa in termini di autonomia funzionale e superando la visione 
di salute vista più come mancanza di malattia che come stato di benessere. 
Le scelte di politica sociale dei servizi rivolti alla popolazione anziana 
dovrebbero mirare al miglioramento e al mantenimento della qualità della vita. 
Qualità della vita legata alla possibilità che il soggetto anziano ha di sviluppare 
al meglio le proprie capacità nella vita di ogni giorno. Non dobbiamo trascurare 
le problematiche sanitarie ma collocarle nel contesto globale della funzionalità 
di ogni persona. 
Discutere la funzione significa porre attenzione ai diversi livelli delle abilità 
personali nel gestire la propria vita quotidiana guardando quindi alla soluzione 
dei problemi, concentrandosi sulle potenzialità residue, evitando di far entrare 
obbligatoriamente l’anziano in categorie troppo strette o generali di 
autosufficienti e non autosufficienti. 
La complessità della questione richiede che la soluzione dei problemi 
dell’anziano debba ricercarsi in un modello integrato di risposta socio-sanitaria 
e socio-assistenziale.
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                 
4
 Cfr. Franci A., Corsi M., Verso l’assistenza domiciliare integrata. Una proposta di metodo per 
valutare la qualità percepita, Edizioni Summa, Padova 1998. 
10
1.2 DEFINIZIONE DI ASSISTENZA DOMICILIARE E  ASSISTENZA 
DOMICILIARE INTEGRATA 
 
L’Assistenza Domiciliare (AD) è definita come la possibilità di fornire a domicilio 
del paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento 
del massimo livello di benessere, salute, funzioni
5
: è un termine utilizzato tanto 
nel settore sanitario, quanto in quello sociale per riferirsi ad erogazione di 
assistenza di natura socio-assistenziale e/o sanitaria, fornita a domicilio 
dell’utente che permette alla persona di rimanere nella propria abitazione, 
conservando, se possibile, le proprie abitudini e la presenza costante dei 
familiari, riducendo il ricorso a strutture residenziali o a ricoveri ospedalieri. 
L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è una forma di assistenza domiciliare 
che richiede diverse competenze professionali sanitarie e anche competenze 
sociali al fine di rispondere a esigenze complesse, di persone che si trovano in 
condizioni di non autosufficienza parziale o totale e necessitano perciò di 
un’assistenza continuativa di tipo socio-sanitario, definita:  
 
“l’insieme coordinato di attività sanitarie, mediche, infermieristiche, riabilitative 
integrate fra loro e con gli interventi socio-assistenziali, per la cura della 
persona nella propria casa, dove può mantenere il legame con le proprie 
abitudini e le persone a loro care. L’ADI è la parte integrante e fondamentale 
della rete dei servizi.
6
” 
 
L’ADI va considerata la forma più avanzata di assistenza a domicilio; la 
diffusione dell’ADI come approccio multidisciplinare va riconosciuta nell’ambito 
geriatrico. La geriatria è stata infatti la prima disciplina medica che ha dovuto 
confrontarsi con l’evidenza che i bisogni di cui è portatore l’anziano non 
autosufficiente sono di natura multidimensionale e l’efficacia dell’intervento può 
essere ricercata solo attraverso l’integrazione con professionalità diverse. Le 
prestazioni multidisciplinari dell’ADI, rese a domicilio dell’utente, rispettano 
standard minimi di prestazione in forma integrata secondo piani individuali 
                                                 
5
 OMS dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza primaria, settembre 1978 
6
 Guida all’assistenza domiciliare integrata, Manuale di Home Care 2002/2003, Milano, Edizioni 
Meditor Italia S.r.l 
11