Infermiere di famiglia: prospettive di integrazione e di sviluppo nel nuovo modello in rete dell’assistenza sanitaria territoriale

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Introduzione 
 
Il miglioramento della salute rappresenta un obiettivo per tutti i paesi del mondo e, rispetto a fasi 
di sviluppo precedenti, si riscontra, nei sistemi sanitari pubblici dei paesi occidentali, una 
significativa attenzione verso i servizi territoriali, inclusa l’assistenza domiciliare e di comunità. 
Fu Florence Nightingale che, concentrando la sua attenzione sul concetto d’ambiente, diede il 
primo importante contributo della disciplina infermieristica al miglioramento della salute 
pubblica. L’assistenza territoriale è certamente un ambito di particolare sviluppo ed impegno per 
l’attività infermieristica, in sinergia con la politica “salute per tutti” entro l’anno 2000
1
, 
perseguita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel cui ambito assume un ruolo di 
cruciale importanza la nuova figura professionale dell’ Infermiere di Famiglia. E’ un 
professionista della salute che opera sul territorio, il quale, grazie alla preparazione di base ed ad 
una formazione specifica; progetta, attua e valuta interventi di promozione, prevenzione, tutela, 
riabilitazione, educazione e formazione per il mantenimento ed il miglioramento della salute 
delle persone, quindi della collettività. Il concetto di tutela della salute pubblica è stato indicato 
dall’OMS come “la scienza e l’arte che permette di prevenire le malattie, prolungare la vita e 
promuovere la salute mentale e fisica ed il buono utilizzo delle risorse attraverso gli sforzi 
collettivi organizzativi. Si può considerare che la salute pubblica sia costituita dalle strutture e 
dai processi che permettono di comprendere, di preservare e di favorire la salute delle 
popolazioni grazie agli sforzi organizzativi della società”
2
. Questo implica la messa in opera da 
parte dei vari professionisti della salute di attività multidisciplinari, con la necessità continua di 
                                                             
1
 Documento adottato dal Comitato regionale dell’OMS per l’Europa nella sua quarantottesima sessione, 
Copenaghen, Settembre 1998  
2
 Ufficio regionale per l’Europa dell’Organizzazione Mondiale della sanità, “Health 21: the ealth for all policy for 
the WHO European Region”, Copenaghen, 1999
11 
 
rivalutare nuovi modelli assistenziali, finalizzati al benessere della comunità, ed alla riduzione 
delle disuguaglianze in termini di accesso alle cure. La nostra società, negli ultimi decenni, ha 
subito cambiamenti che hanno influenzato notevolmente la salute pubblica e l’organizzazione 
della sanità, quali: 
 Scoperta di nuove tecnologie di cura; 
 Innalzamento della vita media; 
 Diminuzione delle nascite; 
 Aumento della popolazione anziana;  
 Aumento delle malattie cronico degenerative; 
 Cambiamento da società monorazziale a multirazziale; 
 Maggior attenzione al concetto di benessere; 
 Valorizzazione dell’attività preventiva; 
 Coinvolgimento dei cittadini nei processi assistenziali; 
 Incremento del bisogno di conoscenza ed educazione; 
 Evoluzione del concetto famiglia: dalle famiglie patriarcali a famiglie nucleari; 
L’infermiere di famiglia, è chiamato ad offrire un contributo nel perseguire gli obiettivi volti a 
promuovere e a conservare la salute della popolazione lungo tutto l’arco della vita (La 
gravidanza e il periodo perinatale, l’infanzia e l’adolescenza, le problematiche dell’età adulta, le 
situazioni di malattia, l’assistenza geriatrica, etc.). Ricopre un ruolo polivalente, individuando 
precocemente l’insorgenza di problemi di salute garantendo la cura sin dal loro insorgere, 
elaborando strategie di mantenimento e/o miglioramento del benessere fisico e psico-sociale, 
aiutando ad evitare o ad adattarsi alle sollecitazioni, alle minacce per la salute. Inoltre facilita le 
dimissioni precoci e protette degli assistiti, riducendo cosi, i costi di degenza, assicurando 
l’assistenza infermieristica domiciliare, permettendo il reinserimento tempestivo dell’individuo
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nel proprio contesto familiare e abitativo. Il nucleo familiare/sociale diventa lo scenario di 
attuazione degli interventi assistenziali, in cui infermiere e famiglia sono partner nel processo di 
cura. “Da un punto di vista storico, gli infermieri hanno già portato l’assistenza alle persone nel 
loro domicilio nel contesto della famiglia allargata, più generazioni che avevano un tempo per 
abitudine il vivere sotto lo stesso tetto. La progressiva trasformazione delle famiglie in nucleari 
la specializzazione crescente delle cure sanitarie sempre più orientate verso l’ambiente 
ospedaliero, hanno determinato un’attenuazione di questo indirizzo. Attualmente con il ritorno 
all’assistenza comunitaria e domiciliare e con il prevalere della consapevolezza sull’importanza 
delle relazioni familiari in tema di salute e malattia l’attenzione si focalizza nuovamente in 
questo ambito”
3
. Questa nuova figura professionale ha come metodica di attuazione degli 
interventi la rilevazione e la valutazione dello stato di salute e dei bisogni degli individui e delle 
famiglie. Gli utenti e la famiglia, avranno quindi, una persona di fiducia alla quale rivolgersi, in 
risposta ai bisogni di salute personali o dei suoi cari. L’infermiere di famiglia coopera all’interno 
della medicina generale/ di famiglia; questa è una disciplina che si colloca nell’ambito delle cure 
primarie, la cui funzione consiste nel porsi come primo interlocutore coi cittadini. Essa prevede 
la valutazione olistica dell’individuo e del nucleo familiare a cui si rivolge, basando il rapporto 
tra il professionista e l’assistito sul principio della libertà di scelta e sul rapporto di fiducia. 
All’infermiere è richiesta quindi, la capacità di collaborazione con i vari professionisti sanitari, 
ed in specifico con il medico di medicina generale, per il conseguimento degli obiettivi di salute, 
svolgendo, per le proprie competenze, un lavoro in team, . Il nursing, come previsto dal Codice 
Deontologico dell’infermiere 2009, articolo 6 “L’infermiere riconosce la salute come bene 
fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di 
                                                             
3
 P. Pierantognetti J. Sansoni, M. Giustini, “La famiglia e le cure: gli infermieri sempre con voi”, Professioni 
Infermieristiche n°55, Giugno 2002, pp. 146-176
13 
 
prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione”
4
; deve essere mirato alla promozione del 
benessere, della salute e alla collaborazione con l’individuo, con la famiglia e il medico di 
fiducia, nella gestione della malattia cronica. L’infermieristica, dunque, pone il percorso 
dell’assistito al centro dell’organizzazione sanitaria, spostando il monitoraggio del utente cronico 
dall’ospedale al territorio, potenziando l’integrazione dei servizi ospedalieri ed assistenza 
sanitaria di base
5
 con funzione di collegamento tra servizi esistenti nella rete assistenziale, non 
solo sanitari ma anche sociali. 
L’obiettivo della mia tesi è, attraverso la raccolta delle esperienze e dei punti di vista dei medici 
di medicina generale (MMG) del XIII municipio ASL RMD, (intervista) e quella dei loro 
assistiti attraverso un questionario
6
 di 10 domande, dimostrare quanto effettivamente il contesto 
sia pronto ad accogliere questa nuova figura professionale e come venga utilmente percepita sia 
dai cittadini che nell’ambito della rete professionale.  
Tre anni fa, grazie al sostegno della mia famiglia ho intrapreso il percorso di studi di scienze 
infermieristiche. In questi tre anni mi sono appassionata all’infermieristica, ho scoperto quanto la 
figura dell’infermiere sia necessaria agli assistiti, alle persone, alla collettività per il 
raggiungimento del benessere. Durante il tirocinio ho constatato, attraverso la mia conoscenza, 
che le persone hanno una grande stima dell’infermiere, perché svolge moltissime attività, non è 
solo colui che pratica igiene della persona, terapia farmacologica, rilevazione dei parametri vitali 
etc,; ma anche un professionista che mette in pratica interventi finalizzati alla salute, impedendo 
che le persone si ammalino effettuando prevenzione, promozione, educazione sanitaria etc. 
riducendo cosi la necessità di cura. È ed proprio questo il fascino della professione, impedire che 
                                                             
4
 “Codice Deontologico dell’infermiere”, approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione 
n.1/09 del 10 Gennaio 2009 e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 Gennaio 
2009 
5
 Il concetto di assistenza sanitaria di base rientra nell’ambito della salute pubblica ed è stato definito chiaramente 
nel corso della Conferenza Internazionale sull’Assistenza sanitaria di base ad Alma-Ata nel 1978 
6
 Vedi allegato 1 a pagina 133
14 
 
la malattia abbia la meglio sulla salute. Questo è il concetto che mi ha spinto a documentarmi su 
tecniche preventive, educazionali etc. scoprendo una nuova area di applicazione della 
professionalità infermieristica: la medicina generale ed una nuova figura nascente nel sistema 
sanitario italiano, l’infermiere di famiglia,  ben individuata nel contesto di applicazione quale la 
famiglia e la comunità. Il presente lavoro è strutturato come di seguito esposto.  
Nel primo capitolo, viene analizzato il concetto di assistenza sanitaria di base, con focalizzazione 
sulla situazione italiana; una breve definizione dell’assistenza primaria, facendo riferimento alle 
politiche che regolamentano la salute, ed una inquadramento, sebbene sintetico, dell’ evoluzione 
storica della medicina di base. Il secondo capitolo è dedicato al concetto di famiglia, visto dal 
punto di vista sociologico, psicologico e epidemiologico, con relativo confronto dei mutamenti 
che hanno investito il nucleo familiare nel corso degli anni. Inoltre, il ruolo determinante dei 
familiari (caregiver) per garantire la salute di ogni membro della famiglia identifica la famiglia 
stessa come ambiente e luogo di cura. Nel terzo capitolo, si delinea la figura dell’infermiere di 
famiglia definizione, ruolo e analisi inserito nel contesto europeo ed extraeuropeo. Riferimenti 
legislativi, politici, etici della professione infermieristica per possibili prospettive di sviluppo nel 
contesto Italiano. Analisi della formazione, partendo da quella base, passando poi ai master di 
primo livello, fino alla presa in esame della formazione specifica prevista dall’OMS.  
Nel quarto capitolo, è riportata come breve esperienza, un’indagine conoscitiva sulle motivazioni 
dei MMG riguardo l’infermieristica di famiglia. Inoltre, un’indagine conoscitiva svolta nella città 
di Lucca, sulla soddisfazione degli operatori a praticare l’infermieristica di famiglia e degli 
assistiti che ne beneficiano. In fine, nel quinto capitolo, un’indagine svolta da Gennaio a 
Febbraio 2013, realizzata, in vari ambulatori di medici di medicina generale/di famiglia del XIII 
municipio ASL RMD, che ha consentito la produzione e la valutazione dei dati necessari 
all’analisi proposta nel lavoro.
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Capitolo 1 
L’ASSISTENZA SANITARIA DI BASE IN ITALIA E 
 LA MEDICINA GENERALE / DI FAMIGLIA 
 
1.1 L’ assistenza sanitaria “primaria” in Italia 
La relazione tenuta alla Camera dal Ministro della Sanità nel 1974, in occasione della 
presentazione di un disegno di legge sulla “istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”, affronta 
il problema della mutualità, definendola un “sistema certamente benemerito ma decisamente 
superato” perché “ basato sui concetti assicurativi che consentono di intervenire solo al 
verificarsi dell’evento protetto, cioè al verificarsi della malattia”
7
. 
La prima Riforma Sanitaria, con la legge 23 dicembre del 1978 n. 833, istituiva il Servizio 
Sanitario Nazionale. Questa legge ha stabilito i principi e le grandi linee della riforma sanitaria e 
ha profondamente mutato le strutture sanitarie italiane, riorganizzando l’assistenza sanitaria 
primaria. La norma ha sostituito il precedente sistema mutualistico, che risultava, non conforme 
con quanto affermato dall’OMS nella Dichiarazione di Alma Ata
8
:  
 “Affronta i principali problemi di salute nella comunità, fornendo i necessari servizi di 
promozione, prevenzione, cura e riabilitazione”; 
 “Comprende almeno, l’educazione sui principali problemi di salute e sui metodi per 
prevenirli e controllarli”. 
                                                             
7
 Elio Guzzanti, “L’assistenza primaria in Italia dalle condotte mediche al lavoro di squadra”, “s.l.”, Edizioni 
Iniziative Sanitarie, 2009 
8
 “La dichiarazione di Alma Ata sull’assistenza sanitaria primaria”, Alma Ata, URSS, 6-12 Settembre 1978
16 
 
La Dichiarazione di Alma Ata conferma che la salute è un diritto fondamentale dell’uomo e 
l’accesso ad un livello più alto di essa è un obiettivo sociale, in accordo con i principi 
dell’articolo 32 della Costituzione Italiana, che recita: 
“ La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della 
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Etc.” 
I principi ispiratori della legge 833/78 sono: 
 Principio dell’uguaglianza: nell’accesso ai servizi sanitari; 
 Principio della globalità: garantisce le prestazioni a tutta la popolazione; 
 Principio della territorialità: su tutto il territorio nazionale. 
Questa evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale ha sancito due passaggi fondamentali: dal 
concetto di diritto alle cure, proprio di un sistema che definiamo assicurativo/mutualistico, fino 
ad approdare al diritto alla salute, punto focale del moderno Sistema Sanitario Nazionale. 
L’articolo 1 della legge di riforma sanitaria definisce il SSN
9
: “complesso delle funzioni, 
strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero 
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali e 
sociali, secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”. 
Un punto qualificante della riforma 833 del ‘78 fu la suddivisione del territorio di ogni USL in 
Distretti Sanitari di Base, al fine di potenziare l’assistenza sanitaria di primo livello, permettendo 
l’integrazione dei servizi sanitari e sociali. Il distretto sanitario è una struttura organizzativa 
funzionale della AUSL, “strutture tecnico funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello 
e di pronto intervento”. Ai distretti sanitari, dotati di autonomia gestionale e di spesa, vengono 
attribuiti il coordinamento e l’integrazione delle attività assistenziali territoriali, inoltre, 
organizzano i servizi di assistenza primaria ambulatoriale e domiciliare; provvedendo al sostegno 
                                                             
9
 SSN, Sistema Sanitario Nazionale
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delle famiglie, agli anziani, ai soggetti malati di AIDS e gestiscono le attività sanitarie e 
sociosanitarie delegate dai rispettivi comuni, coordinandosi con l’assistenza ospedaliera. 
Le Unità Sanitarie Locali (USL), come afferma l’articolo 10: “Le USL sono il complesso dei 
presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane, le 
quali in ambito territoriale determinano e assolvono ai compiti del SSN (…)”.  
La seconda Riforma Sanitaria attuata con il Decreto legislativo 30/12/92 n. 502 “Riordino della 
disciplina in materia sanitaria”, emanato allo scopo di risalire dal dissesto finanziario che è stato 
causa di difficoltà per la sanità italiana. I punti cardine del decreto sono: 
 L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie; 
 Articolazione delle USL in Distretti Sanitari; 
 Finanziamento in base alle prestazioni erogate, DRG (Diagnosis Related Groups); 
 Sistema di accreditamento; 
 Istituzione del primo Piano Sanitario Nazionale. 
 
Figura 1.1: Schematizzazione della struttura di offerta della ASL 
 
Azienda Sanitaria 
Locale 
Distretti Sanitari 
-assistenza continuativà di I 
livello,  
-medicina di base,  
-assistenza anziani,  
-disagi sociali,  
-tutela materno infantile 
Dipartimento di 
prevenzione 
Area della prevenzione per  la 
comunità 
Presidi ospedalieri 
-emergenze,  
-acuzie,  
-accertamenti diagnostici terapeutico di 
II, III livello
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L’aziendalizzazione delle USL, come illustra il Decreto Legislativo 517/93, l’azienda USL è 
dotata di personalità giuridica pubblica e totale autonomia (organizzativa, amministrativa, 
patrimoniale, gestionale etc.). Il compito principale delle AUSL è garantire livelli uniformi di 
Assistenza Sanitaria nel proprio ambito territoriale. 
La terza Riforma Sanitaria, riordino del SSN attuato con il D.Lgs 229/99 (decreto Bindi) attua la 
strategia del potenziamento dei sistemi alternativi extraospedalieri per l’assistenza al paziente 
cronico, erogando prestazioni sempre più idonee e coerenti con i bisogni di salute esplicitati dalle 
persone. Per fornire assistenza e attività adeguate ai bisogni di salute della popolazione, in 
maniera uniforme su tutto il territorio, rispettando i tre principi ispiratori della legge 833/78; la 
terza riforma sanitaria garantisce Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA). 
 I LEA sono organizzati in tre settori, come indicato nel PSN 1998/2000: 
 Prevenzione collettiva e sanità pubblica 
 Assistenza distrettuale  
 Assistenza ospedaliera 
In queste tre macro aree sono racchiuse le prestazioni minime, individuate dalla conferenza 
Alma Ata, inerenti all’assistenza sanitaria di base e non: 
 educazione sanitaria; 
 igiene dell’ambiente; 
 prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche; 
 protezione sanitaria materno infantile, assistenza pediatrica e tutela del diritto alla 
procreazione cosciente e responsabile; 
 igiene e medicina scolastica; 
 medicina dello sport e tutela sanitaria delle attività sportive; 
 assistenza medico generica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale;