Indagine sulle mancate conoscenze e comportamenti relativi alla salute nel self-management della terapia antidiabetica

INTRODUZIONE 
La scarsa adesione al regime terapeutico prescritto rappresenta 
un’emergenza a livello mondiale con un tasso di aderenza media (per 
patologie croniche) del 50% (WHO 2003) che, nel corso di oltre un 
decennio, nonostante gli interventi messi in atto per arginare il problema, è 
rimasto pressoche identico
1
. Questo dato rappresenta un campanello di 
allarme; infatti la scarsa adesione alle terapie a lungo termine, genera 
outcomes scarsi o addirittura avversi, compromettendo l’efficacia del 
trattamento con conseguenze negative sia in termini di qualità della vita che 
costi sanitari aumentati. 
Lo scopo è di questo studio è indagare l’aderenza, le conoscenze e i 
comportamenti relativi alla salute (in particolare al comportamento di 
adesione), in un campione di pazienti diabetici. Per farlo si è fatto 
riferimento ai fattori influenti, in termidi di aderenza, rinvenuti in letteratura 
come: politerapia
2
, mancate conoscenze inerenti al farmaco
3
, problemi di 
memoria o interruzioni volontarie di terapia
4
. Tutte queste determinanti sono 
state mappate tramite la somministrazione ai partecipanti di questionari 
(realizzati facendo uso della “Scala di Morisky” e della “Tassonomia 
NOC”). Questa ricerca mira, tramite la categorizzazione degli intervistati 
mediante uno strumento validato (Scala di Morisky), e, studiando i fattori 
incidenti in termini di adesione già noti il letteratura, se esiste una 
correlazione tra aderenza e conoscenze/comportamenti propri dei pazienti 
diabetici. Si è inoltre ricercato, se, nel processo assistenziale, la figura 
infermieristica abbia avuto un ruolo attivo e, sfruttando come metodo di 
studio uno strumento prettamente infermieristico (NOC), se, i 
comportamenti/conoscenze degli intervistati fossero in linea con gli esiti che 
                                                
1
http://www.aifa.gov.it/sites/default/files/Rapporto_OsMed_2015__AIFA.pdf 
2
 Ulfvarson J
1
, Bardage C, Wredling RA, von Bahr C, Adami J “Adherence to drug 
treatment in association with how the patient perceives care and information on drugs” 
J Clin Nurs. 2007 Jan;16;141-8.   
3
Hana Kerzman,Orna Baron-Epel,Orly Toren” What do discharged patients know about 
their medication?” PEC: patient education and counseling Volume 56  
4
Adults Mohsen Bazargan, James Smith, Hamed Yazdanshenas,Masoud 
Movassaghi, David Martins, and Gail Orum “Non-adherence to medication regimens 
among older African-American adults” BMC Geriatr. 2017 Jul 25;17
2 
un intervento infermieristico averebbe potuto produrre. 
 
Questo documento è suddiviso principalmente in tre parti: 
I. La prima (Capitoli I-IV) introduttiva, da una visione di concetti 
teorici ritrovati in letteratura in termini di aderenza, Self-
Managemente, Paziente cronico,  Diabete e ruolo dell’infermiere 
nell’educazione terapeutica. 
II. La seconda parte (Capitoli V)  è dedicata alla descrizione dei quesiti 
infermieristici e della strutturazione dello studio. 
III. La terza parte (Capitoli VI-VII), invece, è dedicata all’analisi dei dati 
raccolti, alla mappatura delle correlazioni esistenti tra le diverse 
sezioni e le conclusioni tratte dallo studio.
3 
Analisi della letteratura 
Per affrontare il problema di interesse, si è provveduto all’analisi ed alla 
revisione di articoli e pubblicazioni che avessero per oggetto l’adesione alla 
terapia antidiabetica nei pazienti cronici, il Self-Management e la presenza 
di interventi infermieristici nella gestione. La ricerca della letteratura 
inerente al tema è stata effettuata nei mesi di giugno, agosto e settembre 
2017 usando il motore di ricerca “Pubmed”. I risultati della ricerca sono 
raccolti di seguito (Tab. 1). I criteri di inclusione degli articoli sono: 
Ø pertinenza con l’argomento oggetto d’indagine; 
Ø pubblicazione avvenuta negli ultimi 5/10 anni; 
Ø riferiti a popolazione con età >18 anni; 
Ø in lingua inglese; 
Ø riguardanti il genere umano; 
 
Dopo la lettura degli abstract, sono stati selezionati i 25 articoli (escludendo 
i doppi) pertinenti al tema indagato, e, che dimostrassero significative 
ricadute per la professione infermieristica 
Parole chiave Risultati 
Articoli 
selezionati 
((( "Diabetes Mellitus/drug therapy"[Mesh] OR "Diabetes 
Mellitus/mortality"[Mesh] OR "Diabetes 
Mellitus/nursing"[Mesh] OR "Diabetes 
Mellitus/therapy"[Mesh] )) AND "Patient Compliance"[Mesh]) 
AND "Self Care"[Mesh] 
330 35 
(("Treatment Outcome"[Mesh]) AND "Chronic 
Disease"[Mesh]) AND "Self Care"[Mesh] 
138 18 
(( "Medication Adherence/epidemiology"[Mesh] OR 
"Medication Adherence/statistics and numerical data"[Mesh] )) 
AND "Diabetes Mellitus/drug therapy"[Mesh] 
288 16 
(("Medication Adherence"[Mesh]) AND "Risk"[Mesh]) AND 
"Self Care"[Mesh] 
85 12 
Totale (esclusi doppi) 25
5 
1.1	Aderenza	alla	terapia	farmacologica	
La farmacoterapia a lungo termine è la più comune via di trattamento di 
patologie croniche come il diabete mellito. 
Nel Giugno 2001 i partecipanti al meeting della WHO sull’adesione ai 
trattamenti, definirono l’adesione come: “il grado con il quale il paziente 
segue le istruzioni mediche” ; tuttavia, tale descrizione venne velocemente 
riformulata in quanto ritenuta non completa e non in grado di definire in 
maniera globale il problema. Una prima puntualizzazione fu posta sul  
termine “mediche”,  poiché  risultava inadatto e insufficiente a definire 
globalmente il concetto di adesione nelle patologie croniche in quanto, la 
loro complessità richiede non solo l’assunzione di famarci, ma anche la 
modificazione dello stile di vita. Inoltre il termine “istruzioni” sembrava 
depersonalizzare il paziente facendolo apparire più come un oggetto passivo 
delle decisioni del medico prescrivente piuttosto che un soggetto attivo e 
partecipante al processo decisionale.  L’adherence project (progetto per 
l’adesione al trattamento) ha adottato la seguente definizione per l’adesione 
alle terapie a lungo termine, definizione che scaturisce da un sorta di fusione 
tra quella di Haynes
5
 e quella di Rand
6
:  
“il grado con il quale il comportamento di un soggetto – assumere un 
farmaco, seguire una dieta e/o modificare il proprio stile di vita – 
corrisponde a quanto concordato con l’operatore sanitario”.  
Spesso, i termini adesione e compliance vengono utilizzati in modo 
intercambiabile, ma, le loro connotazioni sono differenti: 
l' adesione presuppone l'accordo del paziente con le raccomandazioni, 
mentre la compliance suggerisce una “situazione in cui il paziente mantiene 
una posizione di passività nell’assunzione e gestione  della terapia”
7
 
eseguendo gli ordini del medico e che il piano di trattamento non è basato su 
                                                
5
 Haynes RB. “Determinonts of compliance:The disease and the mechanics of treatment”. 
Baltimore MD,Johns Hopkins University Press,1979 
6
 Rand CS. “Measuring adherence with therapy for chronic diseases:implica tions for the 
treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia”.Americon Journal of 
Cardiology,1993,72:680-740. 
7
 http://www.adultmeducation.com/OverviewofMedicationAdherence.html
6 
una “alleanza terapeutica” o su una specie di contratto fra paziente (o 
famiglia del paziente) e l’operatore sanitario. Come descritto da Steiner e 
Earnest
8
, entrambi i termini non sono comunque completamente definenti in 
quanto amplificano il controllo che il medico ha sul processo di assunzione 
dei farmaci in una problematica troppo complessa da essere definibile con 
una parola.  
La misurazione dell'adesione al farmaco è impegnativa perché l'aderenza è 
un comportamento individuale del paziente. Alcuni degli approcci più 
comuni per la sua misurazione sono: 
Misurazioni soggettive: ottenute chiedendo ai pazienti, ai familiari, ai 
caregivers e ai medici informazioni circa l'uso del farmaco del paziente;  
Misurazioni oggettive: ottenute mediante conteggio delle pillole, esame dei 
registri di ricarica della farmacia o utilizzo di sistemi elettronici di 
monitoraggio degli eventi farmacologici;   
Misurazioni biochimiche: ottenute aggiungendo un marcatore non tossico al 
farmaco e rilevando la sua presenza nel sangue o nelle urine o nella 
misurazione dei livelli di farmaco nel siero. 
Un utilizzo combinato di queste metodologie di misurazione permette non 
solo di controllare l’esito, ma dà modo ai ricercatori di studiare l’adesione 
alla prescrizione farmacologica.  
                                                
8
 Steiner JF, Earnest MA. “The language of medication-taking”. Ann Intern 
Med. 2000;132(11):926-930
7 
1.2	Non	aderenza	alla	terapia	farmacologica	
La non aderenza della terapia può essere definita come “la misura in cui il 
comportamento del paziente non corrisponde alla prescrizione concordata 
con l’operatore sanitario” . 
Secondo l’articolo pubblicato con il titolo “Medication Adherence: WHO 
Cares?” e condotto da Marie T. Brown, MD and  Jennifer K. Bussell, 
nell’Aprile del 2011, nonostante la comprovata efficacia dei farmaci, spesso 
il loro utilizzo non porta benefici in quanto, circa il 50% dei pazienti non 
assume correttamente la terapia prescritta
9
 
10
. 
La non aderenza al piano terapeutico da parte del paziente può essere 
correlata a diverse ragioni; queste possono essere suddivise in due gruppi: 
involontarie o intenzionali (King's College London, nd)
11
.  Non aderenza 
involontaria: si parla di non aderenza volontaria quando la non aderenza è 
riconducibile a fattori non dipendenti dal paziente, che invece dichiara di 
voler assumere correttamente il farmaco prescritto e concordato con 
l’operatore sanitario. Questo comportamento, può dipendere dadifficoltà 
incontrate dai soggetti in cura, come ad esempio difficoltà per quanto 
riguarda la capacità e/o  le risorse necessarie per trovare il farmaco. Ci sono 
fattori interni ed esterni che sono influenti in questa situazione: 
Fattori interni: 
Ø I pazienti non assumono la terapia p”erchè se ne dimenticano, o non 
ricordano se l’hanno assunta o no;  
Ø Persone con uno stile di vita caotico, potrebbero dimenticare di 
assumere la terapia o non riuscire a inserire, nella vita quotidiana, un 
momento dedicato all’assunzione del farmaco; 
Fattori Esterni: 
Ø Difficoltà ad accedere alle risorse sanitarie;  
                                                
9
 1. Sabaté E,. “Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action”. Geneva, 
Switzerland: World Health Organization; 2003. 
10
 Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. “Effect of a pharmacy care program on medication 
adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a 
randomized controlled trial”. JAMA. 2006;296(21):2563-2571 
11
 https://www.medicinemen.eu/en/therapy-adherence/