non è evidente che a livello degli ultimi due denti molari; ivi
delimita col tratto corrispondente del labbro laterale del
margine alveolare il solco buccinatorio, così detto perché vi
si inserisce e vi si applica parte del muscolo buccinatore.
Talvolta un accenno di linea obliqua si vede presso il
tubercolo mentale.
Nella faccia postero-mediale, sulla linea di mezzo, qualche
forellino rappresenta le tracce del saldamento tra le due
metà dell'osso. Presso la sinfisi si vedono quattro piccole
spine, due per parte, superiore ed inferiore: sono le apofisi
geni superiori ed inferiori; sono talvolta fuse quella di una
coppia, specialmente le inferiori, ed anche tutte insieme in
un'unica spina mentale; servono all'inserzione,
rispettivamente, dei muscoli genio-glossi e genio-joidei.
Sempre a ciascun lato della linea di mezzo, presso la base, si
vede una superficie ovale scabra, leggermente depressa,
rivolta in basso, corrispondente all'inserzione del capo
anteriore del muscolo digastrico, la fossetta digastrica.
La faccia postero-mediale è poi percorsa da una cresta
rugosa, obliqua in alto e in dietro, la linea milo-joidea, ben
evidente solo a livello del secondo premolare e dei molari,
la quale si prolunga appena dal corpo sulla faccia mediale
del ramo della mandibola; dà inserzione ad una porzione del
muscolo milojoideo. A lato della spina mentale è una lieve
depressione ovolare non sempre riconoscibile, la fossetta
sottolinguale, che ha rapporto con la ghiandola
sottolinguale. Sotto alla linea milojiodea, lateralmente, si
nota una depressione simile ma più pronunziata, la fossetta
sottomascellare, dovuta alla ghiandola sottomascellare.
La base, o margine inferiore del corpo è grossa e
arrotondata; subito al di sopra di essa corre lateralmente una
striscia rugosa.
Nel processo alveolare, nel quale il corpo si continua
superiormente, sono scavate sedici fossette, gli alveoli
dentali, per le radici dei denti; si aprono sul margine libero
del processo, il margine alveolare, corrispondono per
grandezza, forma e divisioni secondarie alle radici che
contengono. Nella superficie laterale del processo alveolare,
più particolarmente a livello dei denti incisivi e soprattutto
del canino si notano rilievi verticali, juga alveolaria,
determinati dalle radici di questi denti. La faccia mediale del
processo è liscia. In dietro, al di là del terzo molare, il
margine alveolare termina con un'area triangolare ad apice
superiore, a superficie ineguale, il margine alveolare
retrodentale; transitoriamente si trova al di dietro del
secondo molare, prima che il terzo spunti. Sta in
continuazione con un rilievo lineare diretto verso il processo
coronoideo.
Anche nella mandibola, come nella mascella, il processo
alveolare è legato alla presenza dei denti: è appena
accennato prima dell'eruzione dei denti da latte; si accresce
quando ha luogo questa e poi quella dei denti permanenti; si
atrofizza nel vecchio quando i denti sono caduti.
I rami
I rami della mandibola si elevano dalla parte posteriore del
corpo, formando con esso un angolo ottuso(di 115°-120°).
Sono rettangolari, con una faccia laterale ed una mediale, in
continuazione con quelle corrispondenti del corpo.
La faccia laterale, pianeggiante, presenta nella metà
inferiore, linee rugose, oblique in basso e indietro,
specialmente distinte verso l'angolo, dovute all'inserzione
del muscolo massetere.
Anche nella faccia mediale, presso l'angolo, si trovano
rugosità simili a quelle della faccia laterale, dovute
all'inserzione del muscolo pterigoideo interno. Nel centro di
questa faccia si apre un ampio orifizio, il forame
mandibolare: questo guarda indietro e in alto, ed è
medialmente limitato da una lamina sottile che termina con
una spina, la lingula mandibolae. Al di sotto del forame
mandibolare comincia un solco, il solco milojoideo, per il
nervo e i vasi milojoidei; esso è diretto in basso e in avanti,
e si prolunga un po' nel corpo, rimanendo al di sotto della
linea milojoidea. In continuazione del margine alveolare
retrodentale si nota un rilievo più o meno sviluppato e
sporgente, che decorre al di dietro del margine anteriore del
ramo della mandibola, e a quello via via si avvicina,
perdendosi verso la punta del processo coronoideo: serve
all'inserzione dei fasci del muscolo temporale. Tra questo
rilievo e il margine anteriore rimane un solco variamente
profondo, che sta nella diretta continuazione del solco
buccinatorio.
Il ramo della mandibola è limitato in basso dal margine
inferiore, che è diretta continuazione del margine inferiore
del corpo, del quale però è più sottile.
Il margine posteriore (che con quello inferiore forma il già
citato angolo della mandibola) è rugoso, convesso nel suo
tratto inferiore, liscio e leggermente concavo nel lato medio;
in alto si slarga per continuarsi per continuarsi con la faccia
posteriore del processo condiloideo.
Il margine anteriore è sottile, tagliente, concavo; si continua
in alto nella convessità del margine anteriore del processo
coronoideo, e in basso nella linea obliqua esterna del corpo,
talora anche in uno sprone, che scende obliquamente in
basso e in aventi verso la base della mandibola, segnando il
limite tra corpo e ramo. Il suddetto margine dà attacco a
fasci del muscolo temporale.
In alto il ramo della mandibola termina con due processi:
l'anteriore è il processo coronoideo, il posteriore è il
processo condiloideo. Sono separati da un'incisura
semilunare a concavità superiore, l'incisura sigmoidea.
Il processo coronoideo, al quale si attacca il tendine del
muscolo temporale, è triangolare ad apice superiore, la sua
faccia laterale è liscia, la mediale presenta il già descritto
rilievo in continuazione della parte retrodentale del margine
alveolare; il suo margine anteriore è sottile, convesso, e
continua quello anteriore, concavo, del ramo; il posteriore
scende verso l'incisura sigmoidea.
Il processo condiloideo, o condilo, serve all'articolazione
della mandibola con l'osso temporale. Presenta un'eminenza
rigonfiata, sporgente particolarmente in dentro, la testa, che
si congiunge al ramo per una parte ristretta, il collo. La testa
del condilo ha un contorno ellittico, col grande asse rivolto
in dentro e in dietro; sostiene una superficie articolare a
dorso d'asino, con un versante anteriore convesso e un
versante posteriore piano.
Il collo, nella parte mediale della sua faccia anteriore è
scavato da una fossetta, la fossetta pterigoidea del condilo,
che serve all'inserzione del muscolo pterigoideo esterno.
Dall'estremità laterale del condilo muove l'incisura
sigmoidea.
Canale della mandibola
La mandibola è percorsa in ciascuna metà da un canale, che
contiene il nervo e i vasi alveolari inferiori. Esso comincia
nel centro della faccia mediale del ramo col forame
mandibolare; si dirige prima in basso e in avanti, poi
orizzontalmente in avanti, scorrendo più vicino alle faccia
mediale che alla laterale, un centimetro dalla base del corpo,
al di sotto del fondo degli alveoli dei denti. Verso il terzo
anteriore dell'osso si diparte da esso il canale mentoniero,
che fa capo al foro mentoniero, mentre il canale dentale
stesso, rimpicciolito, continua nella primitiva direzione,
scorrendo sotto gli alveoli dei denti incisivi, il canale
incisivo. Dalla parete superiore del canale della mandibola
partono canalicoli per i quali piccoli rami vascolari e nervosi
raggiungono il fondo degli alveoli e le radici dei denti.
*Cfr. Chiarugi, Istituzioni di anatomia dell'uomo,1965,
vol. 1, pag. 688
CAPITOLO II
Articolazione
I capi ossei dell'A.T.M. sono costituiti dal processo
condilare della mandibola, dalle strutture glenoidi alla base
del cranio e dalla relazione esistente tra essi
L'articolazione temporomandibolare (ATM) è
un'articolazione bilaterale che, come le articolazioni
bilaterali con le vertebre, deve muoversi allo stesso tempo
su ogni lato. A causa di questo i movimenti della mandibola
sono complicati. La morfologia ossea della testa del condilo
e della fossa glenoidea non sono buone guide per il
movimento e la morfologia funzionale dell'ATM in quanto,
in primo luogo, entrambe sono ricoperte da un denso strato
di tessuto connettivo fibroso di spessore variabile e in
secondo luogo un disco articolare o menisco modifica
ulteriormente le linee seguite dalle teste dei condili durante i
movimenti mandibolari.
Processo condilare della mandibola
Posteriormente, sul ramo della mandibola, il processo
condilare è nella posizione migliore per poter agire come
perno per il movimento mandibolare e come fulcro per una
leva di terzo genere.
Il processo condilare presenta un collo assottigliato,
appiattito sul piano frontale e un condilo semi cilindrico. Il
condilo è lungo circa 20 mm da un polo all'altro, ed ha uno
spessore di 10 mm. L'asse lungo è latero-mediale, quasi ad
angolo retto rispetto al piano del ramo.
Il condilo si estende lateralmente e medialmente nei poli
laterale e mediale. Il polo laterale è più ruvido e più
appuntito e la sua estensione oltre la faccia laterale del ramo
è minore di quella del polo mediale più liscio e di solito
molto arrotondato.
Quest'ultimo si estende medialmente alla faccia mediale del
ramo. L'asse lungo del condilo si allinea in modo che, in
sezione sagittale o trasversa, il polo laterale è più anteriore
di quello mediale.
L'asse lungo dei condili dei due lati di destra e di sinistra, si
congiungerà posteriormente all'altezza della parte anteriore
del forame magno, formando un angolo di circa 150°,
rivolto anteriormente. Gli assi lunghi dei condili sono
approssimativamente paralleli alla linee poste tra le
estremità boccali e dentali dello stesso lato della cuspide
dentale.
La faccia antero-superiore del condilo costituisce la
superficie articolare. E' inclinata in modo da trovarsi
approssimativamente di fronte all'eminenza articolare,
favorita in questo dall'inclinazione anteriore dell'intero
processo condilare sul ramo della mandibola. La superficie
articolare si estende per tutta la lunghezza del condilo e in
basso fino alla sporgenza del polo mediale. Ha un'ampiezza
di circa 5 mm. Inferiormente termina con un ramo ben
definito al di sopra della fossa pterigoidea concava del collo
del processo condilare Tutte le superfici del condilo si
incurvano in senso opposto alla superficie articolare.
Il processo condilare della mandibola ha il compito di:
• sostenere e posizionare la superficie articolare della
mandibola in modo che possa agire efficacemente come
perno per il movimento tridimensionale e come fulcro per
una leva di terzo genere
• fornire un adatto punto di inserzione muscolare che
determina la protrusione della mandibola.
Per adempiere alle suddette funzioni:
• la superficie articolare ha una posizione antero-superiore
ed una forma adeguata
• tutte le altre facce sono inclinate in senso opposto alla
superficie articolare per la massima libertà di movimento
dell'articolazione, per fornire un supporto rigido
all'articolazione ed una conveniente inserzione al
muscolo.
Strutture glenoidi alla base del cranio
L'area articolare della base del cranio si trova nella parte
squamosa dell'osso temporale, subito anteriormente alla
parte timpanica, lateralmente alla parte petrosa e
posteriormente alla radice del processo zigomatico. Consiste
in una cavità a volta
posteriormente, la fossa glenoidea, e in una parte inclinata
che si diparte dalla fossa anteriormente, l'eminenza
glenoidea.
Fossa glenoidea
La fossa glenoidea è concava latero-medialmente e antero-
posteriormente.
E' molto più ampia latero-medialmente che antero-
posteriormente. L'asse lungo della fossa oblunga è allineato
postero-medialmente, come il condilo Nella parte più
profonda della fossa l'osso è molto sottile e non sarebbe in
grado di resistere alla forze occlusali. La superficie
articolare si estende oltre la cresta dell'eminenza glenoidea
sulla faccia infratemporale del cranio che è inclinata verso
l'alto. A questo livello l'area articolare prende il nome di
"piano preglenoideo". La parte laterale della fossa è più
ampia di quella mediale.
Eminenza glenoidea/articolare
L'eminenza glenoidea o articolare che si diparte dalla fossa è
fortemente convessa antero-posteriormente e leggermente
concava latero-medialmente, cioè a forma di sella, in modo
da corrispondere alla forma generale della parte articolare
del condilo.
L'eminenza glenoidea in basso arriva ad una cresta dove poi
si dirige di nuovo gradualmente verso l'alto, cioè la parte
preglenoidea della faccia infratemporale della base del
cranio.
I margini mediale e laterale dell'eminenza a volte sono
marcati da piccole frastagliature ossee. Anteriormente i
confini dell'articolazione non si osservano nel cranio secco.
La parte posteriore della fossa forma una cresta ossea che
costituisce la cresta articolare posteriore. Lateralmente
questa cresta presenta una sporgenza che appare come un
cono ispessito di fronte al meato acustico esterno, il
processo postglenoideo.
Lateralmente il margine della fossa è sottolineato da una
piccola cresta ossea che scorre dal processo postglenoideo al
tubercolo dell'arcata zigomatica, anteriormente.
La superficie articolare dell'arcata zigomatica è formata
dalle seguenti parti:
• L'inclinazione posteriore e la cresta dell'eminenza
glenoidea (articolare).
• Il piano glenoideo mediale e il processo entoglenoideo.
• Il piano preglenoideo sulla faccia infratemporale dell'osso
temporale squamoso.
E' da notare che il tetto della fossa glenoidea e il tubercolo
dell'arcata zigomatica non rappresentano aree articolari.
Esiste una notevole discrepanza fra le forme delle superfici
che si articolano. Esiste uno spazio irregolare tra il condilo e
la superficie articolare che non si estende alla faccia laterale
della radice del processo zigomatico, come si può osservare
partendo dalla faccia laterale. La superficie articolare si
trova medialmente a diversi mm, rispetto alla faccia laterale
e la superficie articolare non ha un'inclinazione così marcata
come lo è invece questo margine laterale.
La testa del condilo mandibolare ha un orientamento ad
angolo retto con la fila dei denti posteriori. Se i lunghi assi
di ogni condilo vengono estesi medialmente attraverso la
base cranica umana, essi si intersecano nella regione del
limite anteriore del foramen magnum. Questo significa che
quando si verificano semplici movimenti cardine durante
l'apertura minima della mandibola l'asse di rotazione che
passa direttamente attraverso la base cranica da un condilo
all'altro non coincide con gli assi delle teste condilari. Il
punto di articolazione del condilo con la fossa glenoide
quindi si muove verso l'interno sopra la testa del condilo
mentre continua l'apertura, e in questo modo non si ha
pressione in qualsiasi punto particolare per lungo tempo.
Relazione tra le parti ossee delle articolazioni
temporomandibolari nel cranio essiccato
Se la mandibola viene articolata manualmente nel cranio
secco
di un campione con dentatura completa, in modo che i denti
si trovino in posizione di massima intercuspidazione, la
relazione tra le parti ossee dimostrerà che: strutture
glenoidi, che si presenta di solito più ampio medialmente
e distalmente. Il condilo non ha una posizione definita
nella fossa.
.Il condilo si porta in avanti verso l'inclinazione posteriore
dell'eminenza glenoidea.
.Lo spazio minore è situato lateralmente tra le superfici
articolari.
.Il polo condilare laterale sporge oltre la parte timpanica
dell'osso temporale, posteriormente. Nel cranio provvisto
delle parti carnose queste parti questa parte del condilo è
mascherata dalla parte cartilaginea del meato acustico
esterno e dal trago dell'orecchio.
.E' importante notare l'area dell'eminenza fino alla cresta che
il condilo lascia scoperta e la relazione del polo mediale
con il polo glenoideo mediale.
Nel cranio completo di parti carnose lo spazio tra le
componenti ossee dell'articolazione è riempito dal tessuto
molle dell'articolazione.
Disco dell'articolazione temporomandibolare
Lo spazio esistente tra le superfici ossee dell'articolazione è
occupato da una struttura continua che prende il nome di
disco articolare (menisco).
Il disco si adatta del tutto alla forma di questo spazio come
si presenta quando la mandibola è nella posizione di
massima intercuspidazione, cioè è sistemato sul condilo ed è
adattato completamente alle superfici articolari della
struttura glenoidea.
Visto dall'alto il disco è ovale e rettangolare con dei
prolungamenti triangolari che si estendono verso il basso,
medialmente e lateralmente per inserirsi ai poli del condilo.
Visto dall'alto, il disco assume un profilo a forma di pera
considerando il suo prolungamento anteriore fibroso al
muscolo pterigoideo esterno.
Essendo perfettamente posto sul condilo, la sua faccia
inferiore è ovale medio-lateralmente e concava antero-
posteriormente e medio-lateralmente.
La faccia superiore combacia con le strutture glenoidi e
quindi, posteriormente è convessa in tutte le direzioni per
conformarsi alla volta concava della fossa. Anteriormente la
faccia superiore è convessa latero-medialmente, ma
leggermente concava antero-posteriormente in modo da
conformarsi all'eminenza glenoidea.
Lo spessore del disco varia considerevolmente nelle diverse
parti; antero-posteriormente Rees (1954) descrive tre parti di
vario spessore nella zona articolare:
.Banda posteriore. Questa è la parte più spessa e più ampia
del disco, antero posteriormente. La faccia superiore è
convessa in tutte le direzioni, mentre la faccia inferiore è
concava in tutte le direzioni e combacia con la volta della
fossa quando la mandibola è nella posizione di massima
intercuspidazione. La cresta superiore del condilo riposa
nella parte anteriore della faccia inferiore della banda
posteriore.
.Banda anteriore. Rappresenta un minor ispessimento del
disco all'estremità anteriore della zona articolare. E'
relativamente stretta antero-posteriormente. Latero-
medialmente è convessa superiormente, e concava
inferiormente. Il condilo ruota in questa zona nelle ultime
fasi dell'abbassamento o della protrusione della
mandibola.
.Zona intermedia tra le bande anteriore e posteriore. Il disco
è molto sottile in quest'area che costituisce anche una
porzione ristretta del disco antero-posteriore.
Moffet (1984) ha sottolineato come la forma matura del
disco gli permetta l'insediamento autonomo, evidenziando
che i vari ispessimenti del disco posti attorno alla zona
intermedia agiscono come cunei auto centranti. Essi tendono
automaticamente a mantenere il disco in posizione corretta
sulla faccetta articolare del condilo quando l'articolazione
integra è sotto carico funzionale.
La banda posteriore funziona come il più spesso e il più
importante di questi cunei e tende a prevenire che il condilo
venga allontanato dorsalmente dal disco e vice versa. La
banda anteriore rappresenta un ispessimento minore e
contribuisce ad insediare la faccetta articolare sulla zona
intermedia quando l'articolazione è sotto carico nella
posizione di stretto contatto o vicino ad essa.
Le parti mediale e laterale del disco, in sezione centrale,
mostrano anch'esse una disposizione a cuneo auto centrante.
L'ispessimento del lato mediano è marcato dato lo spazio
molto maggiore esistente tra le ossa di questo lato. La zona
intermedia e l'effetto di cuneo diventa minimo nella faccia
laterale dell'articolazione. Quindi sarà meccanicamente più
facile allontanare il disco dal condilo andando dalla parte
laterale a quella mediana. Oltre a queste due zone articolari
del disco, Rees descrive anche due aree di trazione:
.L'estensione anteriore - un'estensione fibrosa anteriore della
banda anteriore sulla quale s'inserisce lo pterigoideo
esterni ed altri muscoli - inserita a sua volta all'estremità
anteriore del piano preglenoideo e al margine anteriore
del processo condilare della mandibola. La trazione
trasmessa attraverso questa estensione esercita a sua volta
una trazione sul disco in direzione anteriore e mediale.
.Zona bilaminare. Come dice il nome questa zona è
costituita da due parti. Lo strato superiore è inserito alla
parete posteriore della fossa gleniodea, fino alla sutura
squamoso-timpanica inclusa. Questo strato è composto
principalmente da tessuto elastico. Lo strato inferiore,
invece, è composto principalmente di collagene ed è
inserito al margine inferiore della superficie articolare
posteriore del condilo.
Inserzioni del disco
• Il disco articolare si inserisce a livello del:
• .condilo;
• .piano preglenoideo;
• .capsula dell'articolazione temporomandibolare;
• .parete posteriore della fossa glenoidea;
• .muscoli;
• .orecchio medio.
Inserzione al disco del condilo. Il disco si inserisce sul
condilo anteriormente, posteriormente, medialmente e
lateralmente.
Anteriormente il disco è inserito su tutta la larghezza del
condilo appena sotto all'estremità ventrale dell'area
articolare. Questa è un'inserzione libera che permette al
condilo di muoversi sulla faccia inferiore del disco;
l'estensione anteriore si prolunga anteriormente molto oltre
l'area articolare del condilo; l'inserzione del disco al di sotto
del margine inferiore dell'area articolare si ripiega su se
stessa. E' formata da collagene.
Posteriormente, lo strato inferiore della zona bilaminare, è
inserito su tutta l'ampiezza del margine inferiore
dell'inclinazione posteriore del condilo, al di sotto, e lo
strato superiore si inserisce nella faccia posteriore del disco,
al di sopra. L'inserzione al condilo dello strato inferiore
raggiunge il disco quando il condilo viene ruotato sulla
faccia inferiore del disco. Lo strato inferiore si comporta
come un meccanismo di fermo per limitare una ulteriore
rotazione del disco sul condilo.
Medialmente e lateralmente il disco è saldamente inserito ai
poli del condilo da delle falde triangolari di tessuto
collagene, "i legamenti del disco", (Bell, 1982). La base di
ciascuna falda è sul disco e l'apice è inserita appena
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