Il telenursing quale strumento per l'assistenza nel futuro prossimo

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b) in secondo luogo, l’impiego di tecnologie elettroniche e 
dell’informazione per erogare il servizio medico a distanza 
(Taylor, 1998), quali appunto, 
- il “teleconsulto”, che prevede l’uso di tecnologie di 
telecomunicazione per fare interagire tra di loro centri 
specializzati e/o che fanno conseguire a pazienti localizzati 
in aree remote il consulto dell’operatore sanitario; 
- il “telemonitoraggio”, che consente la raccolta a distanza, 
pianificazione su cadenze temporali specifiche, dei dati 
relativi allo stato di salute del paziente e che il centro 
sanitario tiene sotto controllo; 
- il “telereporting”, grazie al quale i dati riguardanti lo stato 
di salute di un paziente vengono trasmessi da un operatore 
sanitario a un altro per averne l’interpretazione specialistica 
di cui tener conto nel prosieguo della cura; 
- la “teleconferenza”, in cui la comunicazione avviene tra 
operatori sanitari, in genere, e per cui la visibilità dovuta 
alla connessione video facilita l’illustrazione e la 
discussione dei casi in esame. 
 
La telemedicina, infatti è una pratica medica, infermieristica, tecnica e 
amministrativa in rapida evoluzione e questo non può che innovare e 
diversificare conituamente la definizione di essa.  
 
Ciò avviene per via di esperienze pilota, sperimentali, ma anche sulla 
base di quelle che sono oramai attività quotidiane “normali”, in cui la 
telemedicina è una pratica a regime. La mia ricerca, pur tenendo conto 
della plurivalenza di significati della telemedicina non ha tenuto conto 
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solo del teleconsulto ma ho cercato di studiare in profondità la 
telemedicina soprattutto quando ha assunto la veste di telemonitoraggio e 
di teleassistenza domiciliare, poiché sono attività gestite completamente 
dall’infermiere, grazie all’esperienza fatta a Brescia in un centro di 
telecardiologia e il tirocinio svolto in Danimarca (progetto Erasmus) che 
descriverò più avanti. 
Il teleconsulto è stato fino ad oggi l’attività principale nel campo della 
telemedicina, che è stata storicamente percepita soprattutto come 
un’applicazione di tipo medico. La parola telemedicina, tuttavia, si 
compone del prefisso tele, cioè 'distanza’ e medicina, ossia 'guarigione’. 
All’interno della “guarigione a distanza” sta il potenziale della 
tecnologia telemedica e teleassistenziale. 
La guarigione a distanza si può e si deve avvalere di diversi contributi 
professionali e interazioni: infermiere - paziente, nutrizionista - paziente, 
medico - paziente e così via. Tutti i professionisti sanitari possono 
operare nell’ambito della “guarigione a distanza”: infermieri, assistenti 
sociali, psicologi, fisioterapisti ecc… , una visione allargata della 
telemedicina va oltre l’idea del consulto medico come uso esclusivo 
della tecnologia. Recentemente, differenti prospettive culturali, 
filosofiche e professionali hanno rivisto il concetto di “medicina” e 
hanno condotto all’adozione di nuovi termini, la parola telemedicina è 
stata così sostituita da telesalute, considerata più inclusiva ed esauriente. 
(Wootton, 2001) 
La telesalute comprende l’uso di video interazioni e sistemi di 
monitoraggio a distanza per fornire cura e assistenza e si avvale dell’uso 
della rete internet sia da parte dei professionisti e dei pazienti per 
accedere alle informazioni cliniche. Una commissione di esperti 
dell’Unione Europea ha concordato la seguente definizione di telesalute: 
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“l'integrazione, il monitoraggio, la gestione e l'educazione di pazienti e 
personale sanitario attraverso sistemi che consentano un pronto accesso 
alla consulenza di esperti, ed alle informazioni che riguardano il 
paziente, indipendentemente da dove il paziente o le informazioni 
risiedano fisicamente”. 
 
Secondo questa definizione la telesalute non ha la sola finalità di 
assicurare assistenza medica a pazienti lontani dai centri sanitari, ma si 
propone anche di adeguare ed aggiornare il sistema sanitario, con 
particolare attenzione ai servizi di emergenza, organizzazione ed 
educazione sanitaria, didattica e formazione professionale. 
In occasione della Conferenza “The Contribution of ICT to Health”, 
organizzata a Bruxelles il 22-23/5/2003, la Commissione Europea ha 
ampliato la definizione di telesalute, stabilendo che il termine si riferisce 
all’uso delle moderne tecnologie di informazione e comunicazione per 
incontrare i bisogni di cittadini, pazienti, professionisti sanitari e politici.  
In termini ancora più ampi e utilizzando un linguaggio “alla moda” si 
parla anche di “e-health”, cioè “salute elettronica”: 
 
“Una grande opportunità per gli infermieri di utilizzare le loro capacità 
cliniche per migliorare la cura del paziente, attraverso informazioni 
aggiornate, ottenibili quando e dove necessario”(Flowerday, 2004). 
 
Come già detto il prefisso “tele” (dal greco “têle”) significa lontano ed 
esprime la nozione di comunicazione a distanza. Il concetto di distanza 
non si riferisce solo ad una mera lontananza geografica tra l’utente e 
l’operatore (Milholland, 2001), ma esprime piuttosto l’idea che 
l’assistenza non sia prontamente accessibile all’utente. 
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Si tratta di un’idea di distanza fisica, ma anche e soprattutto emozionale. 
In alcuni ambiti, gli infermieri da tempo forniscono informazioni 
sanitarie e consigli assistenziali attraverso il telefono, quindi il 
telenursing non è qualcosa di così nuovo. 
Il recente entusiasmo riguardo alla telesalute e al telenursing è dovuto in 
parte all’adozione di tecnologie sofisticate, in parte alla promessa di una 
significativa riduzione dei costi sanitari. Si tratta di una modalità 
assistenziale in rapida espansione, si assiste infatti a una diffusione 
crescente delle attività di promozione della salute, prevenzione delle 
malattie, diagnosi infermieristiche, trattamenti ed educazione sanitaria 
forniti attraverso le tecnologie telematiche.  
1.2 Posizione del National Council of State Boards of 
Nursing(NCSBN) riguardo il telenursing 
L’aumento della credibilità della tecnologia delle telecomunicazioni 
come modo leggittimo per erogare assistenza sanitaria ha determinato un 
dibattito critico: l’erogazione di servizi infermieristici tramite tale 
tecnologia costituisce l’atto infermieristico o tale atto si configura solo 
quando l’infermiere è fisicamente presente al letto del malato ? 
Il National Council of State Boards of Nursing (NCSBN 1997) riconosce 
l’attività infermieristica erogata tramite mezzi elettronici e dichiara che 
deve essere regolamentata dagli Ordini.  
Il telenursing è definito come l’assistenza infermieristica erogata a 
distanza tramite tecnologie di telecomunicazioni (NCSBN). 
L’infermiere, ricevendo elettronicamente informazione sullo stato di 
salute di un paziente, interagisce a distanza con tale individuo e trasmette 
interventi terapeutici, monitorizza e registra la risposta del paziente e gli 
esiti delle cure. Il valore del telenursing è proprio la facilità con cui si 
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accede all’assistenza infermieristica tramite le tecnologie di 
telecomunicazioni. Il dibattito si è focalizzato sull’assistenza per via 
telefonica. Il telefono viene utilizzato sia per ottenere informazioni sullo 
stato di salute del paziente sia per dare consigli basati sulle diagnosi 
infermieristiche o protocolli medici. Alcuni hanno precisato che questo 
non costituisce assistenza infermieristica, ma gli Ordini di tutti gli Stati 
d’America e le organizzazioni professionali affermano che sono servizi 
infermieristici in quanto viene erogata l’assistenza al paziente. L’avvento 
di mezzi elettronici, come programmi interattivi, sistemi di 
monitorizzazione computerizzati, robotica, ed internet non modificano la 
problematica della teleassistenza infermieristica. Non c’è differenza nel 
modo in cui viene erogata l’assistenza. La regolamentazione di tale 
assistenza deve invece riguardare l’efficienza e la sicurezza nell’utilizzo 
delle tecnologie di telecomunicazione. Il telenursing è attualmente 
utilizzato da molti sistemi sanitari per ridurre la spesa sanitaria in quanto 
rende possibile distribuire risorse limitate a grandi popolazioni sparse in 
ampie aree geografiche. Alcune organizzazioni e compagnie che erogano 
servizi sanitari stanno fornendo ai pazienti consigli per via telefonica: 
una problematica che emerge è l’identificazione dell’infermiere per via 
telefonica (è veramente l’infermiere colui che risponde alla chiamata 
effettuata dal paziente?). L’identificazione tramite la dichiarazione del 
nome e credenziali è necessario? 
Come verrebbe verificato? La video conferenza ed internet possono 
fornire un supporto emotivo e d’informazione agli utenti e le loro 
famiglie. 
Il supporto elettronico per abbattere l’isolamento avviene tramite sistemi 
d’allarme attivati dal paziente e sistemi di monitoraggio a distanza 
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esempio: telemetria a distanza. I pazienti conoscono gli standards che 
l’infermiere deve rispettare e mantenere per utilizzare questi sistemi? 
Il paziente sa come segnalare l’incapacità dell’infermiere ad erogare 
l’assistenza con diligenza e sicurezza? La funzione infermieristica che 
più facilmente può essere erogata con la teleassistenza è quella 
d’informare e formare i pazienti: frequentemente i pazienti consultano 
l’infermiere prima di contattare il medico. Alcuni sistemi sanitari hanno 
creato il “chiedi ad un infermiere” è una linea telefonica. Il follow up 
telefonico e l’accesso all’infermiere per via internet aiuta il paziente ad 
“integrare”, dal punto di vista dell’assistenza, periodi di malattie e 
ricoveri durante la propria vita. Bisognerà regolamentare l’accessibilità 
del paziente ad informazioni e l’appropriatezza del tipo e livello 
d’informazioni fornite. La combinazione tra situazioni che mutano 
rapidamente e sistemi diagnostici e di monitoraggio è dimostrata dalla 
pratica del Triage telefonico combinato all’uso di video interattivi e 
sensori di raccolta di parametri a distanza. Il Triage telefonico consiste 
nel dare una priorità ai problemi di salute a secondo dell’urgenza, 
formando ed informando i pazienti e dando disposizioni appropriate, 
sicure ed efficaci per via telefonica. Per ridurre il ricovero dei pazienti, 
varie organizzazioni sanitarie utilizzano il Triage telefonico per accertare 
sia lo stato di salute sia dare risposte ai trattamenti. Questa pratica 
necessita di un sistema informatizzato dei dati sanitari dei pazienti e di 
capire quali sistemi devono essere adoperati per garantire la riservatezza. 
Il ruolo dell’infermiere nella somministrazione delle terapie mediche è 
anche garantita tramite la teleassistenza. Un modello di erogazione 
dell’assistenza è l’implementazione di protocolli medici o linee guide 
informatizzate per ottenere specifici livelli di esiti clinici. Gli infermieri 
devono usare un giudizio critico nell’applicazione di linee guide e di 
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valutare cosa può essere omesso o indotto rispetto alle consegne dei 
medici; inoltre devono ottenere in tempi brevi e in modo appropriato 
risposte dai medici in modo da monitorare e garantire la qualità delle 
cure. Tramite sensori elettronici e video interattivi gli infermieri 
interagiscono con un medico localizzato altrove per svolgere le seguenti 
funzioni: eseguire radiografie, applicare gessi e suturare ferite. 
Gli ordini dei medici ed degli infermieri devono identificare le 
responsabilità dei professionisti coinvolti in questi processi. Un altro 
esempio di teleassistenza è l’utilizzo di video interattivi utilizzati a 
domicilio per rilevare in modo tempestivo i primi segni di una 
complicazione del paziente. Attraverso sensori visivi, uditivi e tattili 
manipolati dal paziente o i suoi familiari, l’infermiere può valutare la 
salute del malato. Rotture e usura degli strumenti possono essere rilevate 
precocemente prima di confermare segni o sintomi diagnostici. I dati 
sono trasmessi per via informatica in modo tale che l’infermiere riesce a 
documetare variazioni significative dello stato clinico dei pazienti. Sono 
state create delle “hot lines” per gestire momenti di crisi nell’attesa di 
fornire altre tipologie d’assistenza. Frequentemente l’infermiere ed il 
paziente si trovano in Stati diversi (es. USA): quali sono le direttive per 
gestire queste situazioni? L’infermiere ha bisogno di essere abilitato ad 
esercitare nei due Stati diversi (negli USA esiste un sistema federale). 
Ogni Stato gestisce i propri esami di abilitazione all’attivita medica, 
infermieristica ed altri ordini professionali, ecc. Esistono leggi diverse 
tra Stato e Stato. Il piano inizia con la formazione dell’utente su come e 
dove va eseguito il trattamento. L’erogazione di fisioterapia è meno 
conosciuto, ma anche questo rappresenta un punto significativo; 
movimenti passivi robotizzati possono essere applicati dal paziente o dai 
familiari e controllati a distanza tramite un computer. La terapia 
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endovenosa potrà essere implementata nello stesso modo. Un modem 
collegato ad un computer e connesso alla pompa con insulina di un 
paziente in una zona rurale trasmette informazioni via telefono ad un 
computer in un centro medico urbano. I dati sono confrontati con i livelli 
di glicemia del paziente, vengono ricalcolati i parametri d’infusione 
dell’insulina e questi dati sono ritrasmessi via telefono alla pompa del 
paziente. Questa tecnologia è usata per somministrare farmaci in modo 
preciso e sicuro e di monitorare reazioni, effetti collaterali, tossicità ecc. 
Tutto ciò che è stato descritto rappresenta solo una piccola parte delle 
possibilità di applicazione del telenursing e descrivono come questo può 
essere erogato tramine l’ausilio di mezzi tecnologici. Le 
telecomunicazioni subiscono rapidamente cambiamenti che 
determineranno evoluzioni e modifiche nella pratica infermieristica. La 
telecomunicazione e l’informatizzazione hanno determinato nuove 
situazioni e sfide alla regolamentazione della pratica infermieristica. Il 
primo passo è di rispondere alla seguente domanda: l’erogazione di 
servizi infermieristici tramite l’uso di trasmissione elettronica costituisce 
l’atto infermieristico?  
La risposta è si! La stessa risposta si applica all’erogazione 
dell’assistenza infermieristica tramite l’uso del telefono. 
1.3 Esempi di telenursing 
Il telenursing comprende tutti i tipi di cure infermieristiche e servizi a 
distanza. La teleassistenza può svilupparsi in una varietà di attività quali 
cure ambulatoriali, call center, reparti ospedalieri, cure domiciliari, 
reparti d’emergenza, società di assicurazioni e reparti di sanità pubblica. 
(College of Nurses of Ontario, 2005) 
Qui di seguito alcuni esempi di telenursing: 
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- Domande sui test di laboratorio; 
- Informazioni su malattie specifiche, formazione e/o consigli (per 
esempio servizi di linea aperta, servizi per le neo mamme, centri 
antiveleno o linee telefoniche per gli adolescenti o in caso di 
salute mentale); 
- Facilitare le consultazioni audio e/o video fra i professionisti della 
sanità e i paziente o tra gli stessi professionisti della sanità; 
- Aiutare i viaggiatori ad ottenere assistenza nei luoghi durante i 
loro spostamenti; 
- Fornire informazioni sulla salute e/o rispondere a domande del 
paziente per promuove l’auto-cura; 
- Per mezzo di video, computer o altre apparecchiature tecnologiche 
si può controllare lo stato di salute del paziente nella propria 
abitazione (es. pressione e polso). 
- Valido aiuto alla chirurgia per un paziente che risiede in un luogo 
distante; 
- Trasmettere immagini riguardo lesioni cutane ad un dermatologo 
distante dal luogo di cura; 
- Usare la videoconferenza fornendo sessioni di educazione e 
aggiornamento continuo. 
- Creare siti web fornendo informazioni in tempo reale e servizio di 
counselling (es. come smettere di fumare) 
Per maggiori informazioni riguardo i servizi di nursing via internet o e-
health si può visitare il seguente sito: http://www.ehealthintl.com 
1.4 Quali sono i pro e i contro del telenursing? 
I fautori del telenursing pensano che tale strumento incrementerà 
l’accesso ai servizi pubblici per la salute, specialmente per le persone 
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che vivono in aree rurali e coloro che hanno un stato di salute 
compromesso. Inoltre essi sostengono che il telenursing faccia diminuire 
i tempi di attesa e riduca le chiamate inutili al pronto soccorso e agli 
studi medici. Un altro beneficio è la rapidità con cui si danno le 
informazioni ai pazienti per la loro assistenza così da sapere in tempi 
brevi i loro bisogni e diminuire l’isolamento. Questo è utile sia ai 
pazienti che ai professionisti del settore medico-sanitario. Sono stati 
proprio i pazienti che vivono nelle zone rurali a segnalare il diminuito 
isolamento come funzione positiva dei servizi medico-sanitari presenti 
nelle loro comunità (Curran and Church, 1999). La fornitura dei servizi 
medico-sanitari con le tecnologie di comunicazione può anche 
contribuire ad attrarre i professionisti sanitari, che prestano servizio in 
zone dove l’accesso alla sanità è difficoltosa e ad usare la tecnologia 
della videoconferenza e internet. (American Nurses Association, 1999).  
Alternativamente, gli oppositori alla teleassistenza sostengono che, 
l’assenza di valutazione diretta da una parte e l’assenza delle interazioni 
faccia a faccia  dall’altra, diminuisca la qualità della sanità aumentando i 
rischi di errore e di responsabilità. (Robbins, K.C., 1998). Un'altra 
preoccupazione espressa su chi fornisce servizi di telenursing è quella di 
un non corretto utilizzo dello strumento soprattutto nelle situazioni in cui 
è necessario un contatto personale per l’interesse del paziente utilizzando 
invece il criterio dell’abbattimento dei costi. Altre due questioni 
significative che sono state sollevate in relazione all'effetto negativo 
della teleassistenza sono l’aumento dei rischi per la sicurezza e 
riservatezza delle informazioni riguardo la salute del paziente ed il 
rischio che i professionisti della salute vadano oltre lo scopo della 
teleassistenza.