Il sistema psichiatrico tedesco, esempi di intervento ed ipotesi di sviluppo

3l’autonomia assistiti periodicamente da psicologi.
Così personalmente oltre che aver assistito a gran parte delle attività svolte, 
sempre in stretto contatto con pazienti e psicologi ho avuto modo di 
avvicinarmi alla sanità mentale tedesca e alle sue leggi.
Tale esperienza si è rivelata per me molto formativa che mi ha offerto 
innumerevoli spunti di riflessione.
Pur non avendo conosciuto di persona il sistema psichiatrico italiano ho 
individuato, nella letteratura e nella legislazione, alcune profonde differenze 
tra le due organizzazioni che hanno acceso il mio interesse spingendomi ad 
approfondire l’argomento.
Dopo una breve analisi dei due differenti sistemi psichiatrici, si può vedere, 
infatti, come anche oggi ci si confronti con l'istituzione manicomiale e come è 
proprio in rapporto ad essa che i due sistemi divergono maggiormente.
 In Germania infatti la presa in carico dei malati mentali gravi, 
considerati cronici e incurabili, è tuttora affidata per legge all'ospedale 
psichiatrico.
Questo Paese, culla della psicanalisi e della fenomenologia, è anche patria del 
più alto esponente della psichiatria positivista [Emil Kräpelin], che ha 
sviluppato tale disciplina in direzione di una sistematica classificazione delle 
patologie psichiatriche attraverso un paradigma epistemologico di stampo 
medico (Civita, 1996), il quale, portato alla sua espressione più oscura durante 
il Nazismo, ha influenzato anche la successiva rifondazione del sistema 
sanitario.
 Ho passato lo scorso anno accademico a Berlino ed ho avuto il tempo di 
raccogliere tutto il materiale e le esperienze necessaria per la stesura di questa 
 
4tesi.
Ritengo sia utile precisare che il materiale che ho deciso di utilizzare per la 
creazione del presente lavoro è per la gran parte originariamente in lingua 
tedesca [o, in quantità minore in Inglese], e che dunque le traduzioni presenti 
nel corpo della tesi sono traduzioni che io stessa ho fatto. Una traduzione non 
professionale presenta sempre limiti espressivi ed ermeneutici che ho cercato 
di attenuare per quello che le mie conoscenze ed il mio scrupolo mi hanno 
concesso.
I primi tre capitoli del lavoro trattano il tema del sistema psichiatrico di 
Berlino (e del Brandeburgo) dopo la riforma del 1985 [PsychKG-Bln – 
appendice C].
Il primo capitolo tratta l'argomento in modo generale, dopo aver analizzato la 
storia dell'assistenza psichiatrica tedesca e dei processi che l'hanno prodotta.
Nel secondo capitolo tratto l'assistenza psichiatrica territoriale e cioè quelle 
strutture che diffuse capillarmente sul territorio si occupano di assistere i 
pazienti con diagnosi psichiatriche garantendo delle forme di alloggio protetto 
la possibilità di seguire una riabilitazione lavorativa e un sostengo quotidiano 
nella risocializzazione.
La Betreung termine tedesco con il quale si definisce l'assistenza psicologica 
sia ad individui considerati autonomi [non aventi quindi diagnosi importanti e 
necessitanti quindi solamente di un sostegno psicoterapeutico] che quelli 
considerati non totalmente autosufficienti [diagnosticati come personalità 
psicotiche o organizzazioni Borderline], ma comunque non necessitanti un 
ricovero ospedaliero.
Questi vengono inseriti in questo tipo di sistema, a mio avviso simile al 
 
5sistema psichiatrico italiano, chiamato Ambulante Psychiatrie.
 L'ultimo paragrafo di questo capitolo parla di un'esperienza pratica, e 
più precisamente la struttura che ho frequentato durante i cinque mesi di 
tirocinio terminati questa primavera.
La struttura si chiama KommRum e.V. e rappresenta una struttura di contatto e 
consulenza di un relativamente piccolo quartiere di Berlino ovest.
 Il terzo capitolo parla delle cliniche psichiatriche [sia per adulti che per 
minori] diffuse sul territorio, descrivendone la struttura e gli aspetti finanziari 
e legislativi 
Attraverso tre esempi [sempre riportati sulla base della mia esperienza 
personale sul campo] descrivo inoltre le pratiche terapeutiche e la teoria che le 
sottende, oltre che l'organizzazione interna.
 L'ultimo capitolo invece affronta un tema attuale, e cioè la proposta di 
ridefinizione del sistema psichiatrico sulla base della convenzione sui diritti 
delle persone con disabilità promossa dall'ONU e firmata dalla Germania in 
data 3 maggio 2008.
Il questa convenzione viene sancito che <<quanti colpiti con menomazioni 
fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali [...]>> (UN., 2006 -appendice B- 
pag XX) debba godere di tutti i diritti civili e politici e le libertà personali oltre 
che ad avere garantito in ogni momento il diritto alla riabilitazione anche 
lavorativa (UN., 2006 -appendice B).
Questo a prodotto nell'area di Berlino l'attivazione di più movimenti popolari 
ed istituzionali che propongono una riformulazione della legge psichiatrica.
Per aiutarmi nell'affrontare in maniera esauriente questo tema mi sono avvalsa 
 
6della gentile collaborazione della psicologa Patrizia Di Tolla
2
, la referente 
della sezione di psichiatria della Paritätischer Wohlfahrtverband 
Landesverband Berlin e.V. associazione ufficialmente incaricata per il 
mantenimento, la promozione e i rispetto dei diritti civili del uomo [nella città 
stato di Berlino]
3
.
 Con questo lavoro miro a dare una visione generale ma precisa, di un 
sistema psichiatrico diverso dal nostro.
Esso, seppure vigente in una nazione non troppo lontana dalla nostra, presenta 
profonde differenze rispetto al sistema psichiatrico Italiano; differenze che 
grazie all'adesione tedesca alla convenzione ONU sui diritti dei disabili 
saranno destinate forse ad alleviarsi.
 
2
 Vedi appendice A:
 1- Introduzione  [Pag I]
 2- Intervista a PatriziaDi Tolla del 09-11-2009 [pag V]
3
 Attraverso un intervista [allegata per intero in appendie A – pag V] svolta a Berlino il 09 novembre 
2009.
7Capitolo 1
IL SISTEMA PSICHIATRICO TEDESCO
 di BERLINO e del BRANDEBURGO
1.1  Storia del sistema psichiatrico tedesco
La storia del sistema psichiatrico tedesco non si discosta molto da quella degli 
altri paesi fino alla seconda guerra mondiale e all’avvento del Nazismo.
Periodo in cui infatti anche i folli vengono inseriti nel programma di 
ghettizzazione e soluzione finale [Endlosung] al pari di ebrei, slavi e disabili.
 Nonostante la particolare storia del dopoguerra, anche qui in Germania 
si sperimenta la corrente della psichiatria umanistica e il suo sviluppo 
politicamente arricchito quale l'antipsichiatria [soprattutto nella parte 
occidentale del Paese].
 Un sistema psichiatrico nazionale si è creato nel 1985 a Bonn, capitale 
della BDR [Bundesrepublik Deutschland]; esso viene esteso a tutto il Paese a 
partire dal 3 ottobre con la riunificazione della nazione.
 
8 Da alora il sitema tedsco ha mantenuto le orignarie line 
organizzative seppure i servizi si siano sviluppati e coprano ora in modo 
capillare la nazione.
1.1.1 Brevi accenni alla storia della psichiatria prima del Nazismo
Psichiatria
4
 significa letteralmente <<Scienza dell’anima, medicina della 
psiche, area specialistica della scienza medica per la diagnosi delle patologie 
che affliggono la vita dell’anima”>>(Knitsch, 2007 -pag. 106).
 La psichiatria solo dall’inizio del 19° secolo costituisce una disciplina 
medica specifica che si occupa di prevenzione, diagnosi e terapia delle 
malattie psichiche (Crefeld, 2004).
Al suo interno si sono presto sviluppate varie specializzazioni.
 La corretta sequenza degli interventi è, secondo la visione odierna, 
essenziale per la psichiatria: solo sulla base di una determinata diagnosi può 
seguire l’intervento terapeutico.
Per la formulazione della diagnosi sono disponibili sistemi di classificazione, 
normalizzati su scala mondiale
5
 che  valgono come sistemi standardizzati di 
classificazione dei disturbi psichici, sulla base dei quali vengono formulate le 
diagnosi psichiatriche.
 Aspetti più generali della clinica psichiatrica, come ad esempio il 
 
4
  Dal greco ànemos  e iatros: medico
5
  ICD-10 e DSM-IV
9ricovero dei malati psichici, hanno una genesi molto anteriore
6
.
Nel corso del 17° secolo si pone per la prima volta l’interrogativo su come si 
debba provvedere in modo sistematico ai malati psichici.
Vengono allora costruiti ospedali, che assomigliano più a prigioni che a 
ospedali
7
.   
Le condizioni di vita in tali strutture sono per lo più disumane, l’abbandono e 
il maltrattamento dei pazienti all’ordine del giorno.   
 L’interesse all'indagine scientifica dei i fenomeni psichici si sviluppa 
solo verso la fine del 19° secolo.
 Tuttavia, nonostante alcuni tentativi in senso opposto, la psichiatria 
resta una disciplina medica riferita ai matti, che vanno separati dal resto della 
società (Rottau et. Al 2009).
1.1.2 Il periodo Nazista: il folle come conchiglia vuota
<<Quelli che si aggirano qui sono corpi soltanto,
non hanno più anima,
soltanto nomi nel registro dello scrivano,
carcerati: uomini, ragazzi, donne
 
6
  Il confronto dell'uomo con la malattia mentale è qualcosa che si può osservare fino agli albore 
della storia del uomo, infatti già nella antica Grecia la follia non solo veniva rappresentata 
attraverso l’arte, ma anche interpretata ed affrontata (Seppi et. Al, 2007).
 Nel Medioevo la follia assunse la forma di castigo di Dio e il malato, colpevole del suo male, 
viene segregato ai margini delle città (Foucault, 1961).
 Agli inizi del 1500 cambia il concetto di follia.
 Il folle risulta in qualche modo saggio perché attraverso la sua follia riuscirà ad aggirare la paura 
della morte e quindi la morte stessa. (Roccatagliata, 2006). 
  La follia non risulta più alienata dall'uomo, ma facente parte dell'uomo stesso, della stessa 
ragione del uomo.
 Si sviluppa quindi , a partire da e soprattutto in Germania, il fenomeno delle navi dei folli.
 (Foucault, 1961)
7
   La storia dell'internamento dei folli può essere annoverata solo a partire dall’apertura dell'  
Hopital  Général a Parigi nel 1656, dove il folle veniva internato accanto ai poveri ed ai criminali.
 A partire da questo momento e per tutto il secolo successivo il fenomeno dell'internamento si 
diffonde largamente in tutta Europa (Seppi et. Al, 2007)
10
e i loro occhi fissi vuoti […]>> (Kolmar, 1990-pag 224).
Nel periodo in cui i nazisti sono al potere, è promulgata in Germania la legge 
sulla prevenzione delle malattie genetiche [1933] e le grandi cliniche 
psichiatriche vengono così trasformate in strutture per l’annientamento dei 
malati psichici.
Con questa legge, i nazisti intendono liberarsi delle esistenze <<zavorra, degli 
inutili consumatori di cibo e della vita senza valore>>
8
 (Kolmar, 1990 - pag 
115).
Con diagnosi arbitrarie [la più frequente è: debole di intelletto], senza visita o 
consulto, i medici ordinavano la sterilizzazione forzata o l’uccisione dei 
pazienti
9
 (Rottau et. Al, 2009).
 La scienza psichiatrica nella Germania tra il 1934 e il 1944 si rende 
corresponsabile della sterilizzazione di 350.000 persone, della morte di 70.000 
pazienti psichiatrici, uccisi nelle camere a gas, perché dichiarati incurabili 
<<dagli esperti>> (Kolmar, 1990 – pag 113) e della morte, per fame, 
infezioni e maltrattamenti, 
 
8
   In questo contesto socio-culturale, la psichiatria costituisce uno dei tanti strumenti 
adottati per rendere operativa l’emarginazione e l’annientamento dei diversi.(Mitscherlich et. Al, 
1967) e testimonia con indiscutibile evidenza  che impone la connessione, consapevole o meno, fra 
psichiatria, ideologia e politica e l’ideologia del superuomo (Borgna, 2002).
 Essa, dipendendo giuridicamente dalle norme del Terzo Reich, e abituata agli atti 
segregativi tipici delle strutture manicomiali, non fatica ad adottare il mito dell'Superuomo e della 
difesa della razza.
 La malattia mentale viene identificata sempre più in termini di insania e colui che ne 
è portatore come incurabile e colpevole, meritevole quindi di punizione.(Seppi et. Al, 2007)
9
   Tutto questo è spiegabile con motivazioni sia di tipo economico che ideologico: i programmi 
economici del Terzo Reich non contemplano le spese per il sostegno dei malati mentali in quanto  
incapaci di garantire forza lavoro o impegno bellico (Seppi et. Al, 2007).
11
dell’80 % dei pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici tedeschi. 
10
 (Seppi 
et. Al, 2007)
1.1.3  Riconsiderazione degli eventi dopo la caduta dei regimi totalitari
Gli psichiatri tedeschi, ma non solo essi, probabilmente dovettero ritenersi, 
identificandosi nell'ideologia dei membri del Terzo Reich, al servizio della 
giustizia e quindi anche in seguito: 
<<[…]molto raramente accettarono le querele degli ultimi pazienti che erano 
stati sterilizzati o che comunque avevano subito danni di altro tipo […].  Dopo 
la guerra la maggior parte degli psichiatri coinvolti nell’omicidio dei pazienti 
rimase libera e continuò a praticare la professione. Molti di loro presentarono 
i pazienti, che avevano salvato e persino coloro che avevano ucciso.
 Tutti i loro pazienti furono creduti quando dissero che pensavano 
veramente che fosse un buon comportamento terapeutico quello di liberare 
quelle povere persone dalla sofferenza >> (Klee, 2003- pag. 73).
Un importante conseguenza del nazismo è il principio della sussidiarietà, 
spiegato nel paragrafo 2.1
11
, per cui lo Stato entrerebbe in azione solo in un 
secondo momento, sussidiaria mente i cittadini (Di Tolla e Seppi, 2009-
appendice A).
 Forse per il fatto che l’uomo ha sempre manifestato reazioni forti nei 
confronti della follia, é potuto accadere che molti individui considerati non 
sani dall’apparato psichiatrico, specchio di un regime autoritario, siano stati 
 
10
   Nelle "sezioni pediatriche speciali" vengono uccisi cinquemila bambini.
 Pochi mesi dopo segue l’annientamento dei malati mentali adulti, verso i quali si 
sperimenta il gas (Mejer, 1985).
11
 Vedi anche Appendice A, pag XVII: Intervista alla dottoressa Patrizia Di Tolla del 09.11.2009 (Di 
Tolla e Seppi, 2009)