Il See and Treat: Evoluzione delle competenze dell'infermiere

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INTRODUZIONE 
 
Questa tesi vuole essere uno stimolo, un incipit, uno spunto per chiunque creda 
nell’evoluzione dell’Infermieristica nelle sue componenti clinico-assistenziali e 
nel miglioramento dei percorsi di Pronto Soccorso di tutta Italia. In questa tesi 
verrà affrontato il percorso del See and Treat, andremo cioè a vedere 
specificatamente in che cosa consiste il S&T, quali patologie e casi clinici 
vengono trattati, come vengono trattati; vedremo poi la reportistica ufficiale del 
Laboratorio MES (Management & Sanità) della Scuola Superiore Sant’Anna di 
Pisa relativa a tale percorso durante il periodo di Ottobre – Novembre 2012, 
integrati con dei questionari di gradimento da me somministrati all’utenza 
durante il mio tirocinio all’ambulatorio  S&T. Inoltre vedremo l’esposto 
dell’Ordine dei Medici di Bologna, l’offensiva mediatica scatenata da esso, in 
contrapposizione la risposta della Regione Toscana (con delibera attuativa) e la 
risposta dell’Ordine dei Medici di Firenze, dal quale è partita l’iniziativa per la 
costruzione di questo percorso, volto in primis a migliorare l’attesa nei Pronto 
Soccorso e a valorizzare le competenze infermieristiche, dando allo stesso 
tempo una risposta efficace ai bisogni della popolazione.  E’ da sottolineare che 
l’iniziativa della Regione Toscana riguardo l’apertura del percorso See and Treat 
è innovativa per quanto riguarda la situazione dei Pronto Soccorso italiani, ma 
datata per quanto riguarda l’esperienza estera di tutta Europa e degli Stati Uniti,
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che hanno proposto e collaudato il sistema anglo-sassone di gestione dei codici 
minori con notevole successo oramai da più di 40 anni. 
Questa tesi è di tipo compilativo, di raccolta dati e di elaborazione, non vengono 
proposti piani di assistenza infermieristica ma vengono portati, dati alla mano, i 
risultati positivi conseguiti dall’adozione di questo percorso e le future – molto 
probabili – implementazioni ed estensioni di questo modello nei Pronto 
Soccorso di tutta Italia. 
Premesso che per il sottoscritto l’Infermieristica è un punto di partenza e non di 
arrivo, che rimarrà come una parte complementare in me se in futuro dovessi 
cambiare professione, sono sicuro che gli Infermieri costituiscono – ad oggi – la 
speranza per la nostra sanità in crisi d’identità, rappresentando, assieme alle altre 
professioni Sanitarie, il fulcro fondamentale sul quale si svolgeranno nuove 
innovazioni, nuove acquisizioni di competenze, un nuovo modo di vedere il 
paziente anteponendo la sua centralità nel percorso di cura a tutto il resto. 
Altresì bisogna stare attenti a non estremizzare: infatti stiamo passando da un 
sistema di sanità medico-centrico ad uno paziente-centrico (o meglio utente-
centrico) dove il paziente diventa “consumatore” di prestazioni mediche, e 
l’ospedale diventa “supermercato” dove acquistare, come “prodotti” gli esami 
diagnostici, strumentali e compagnia bella. Il compito della sanità moderna è 
trovare un equilibro, una via di mezzo tra queste due correnti, il 
medicocentrismo che sta decadendo e l’utentecentrismo che sta guadagnando
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proporzioni inusitate con il problema della medicina difensiva e del Burn-out
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 da 
parte dei Professionisti Sanitari; inoltre questo sistema sta diventando 
eticamente e moralmente molto discutibile, ma questo è un argomento da 
affrontare in altre sedi. 
La rivoluzione sta nel fatto che ora più che mai la cooperazione tra le figure 
professionali, l’equipe multi-disciplinare e la presa in carico del paziente 
rappresentano i 3 must del Sistema Sanitario Nazionale. Ogni professionista  
intellettualmente onesto deve del resto riconoscere che molti progressi sono stati 
fatti nel campo della medicina e che molti altri ne verranno (il bello della 
medicina è proprio il suo continuo evolversi), e che per dare adito a tale scoperte 
e rivoluzioni non bisogna arroccarsi sulle proprie posizioni, talora anacronistiche, 
ma cercare invece una soluzione al fine di migliorare il SSN, partendo dai 
professionisti sanitari, passando dai Pronto Soccorso e arrivando direttamente al 
paziente. 
 
 
 
 
 
 
                                                           
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 Boccalon P, Boccalon R, Bianco IG “Burn-out in the human service professions: four experiences”, 
Italy,  2010 Jul-Sep; Sindrome di Burn-out, cfr. Bibliografia.; R. Barresi e altri, “Impatto sociale, economico e 
giuridico della pratica della medicina difensiva in Italia e negli Stati Uniti”, Stresa, Settembre 2011.
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CAPITOLO I: Il See and Treat modello di Sperimentazione 
 
 
1.1 Riferimenti Normativi 
In passato, le attività svolte dall’infermiere erano solo la mera esecuzione di 
ordini impartiti dai medici, mentre oggi con l’abrogazione del Mansionario si è 
aperta una nuova stagione per la responsabilizzazione della professione. La 
legge sulle “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” (L.26/2/99, n.42), 
ha abolito il termine “professioni sanitarie ausiliarie” e lo ha trasformato in 
“professioni sanitarie”, eliminando definitivamente il mansionario (regolamento 
approvato con D.P.R. 14 marzo 1974 n. 225”), in quanto non rispondente 
all’attività professionale di allora. Nella legge summenzionata  è possibile 
riassumere tre punti nevralgici: 
1) Formazione di base e post base: un altro importante salto di qualità nella 
professione infermieristica è rappresentato dalle novità apportate nella 
formazione universitaria con la Riforma degli studi universitari e l’introduzione 
di una serie di diplomi (L. n° 341/90), e dalla Riforma del Sistema Sanitario (D. 
Lgs. n° 502/92), che sancisce la titolarità dell’università nel rilascio di diplomi 
come quello di infermiere. 
La formazione post-base, normata dalla legge 43/2006, prevede la 
specializzazione dell’infermiere in specifici ambiti (alcuni già individuati ed 
altri che verranno individuati sulla base delle necessità della popolazione),
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sviluppando conoscenze e capacità avanzate per fornire specifiche prestazioni 
infermieristiche in determinate aree. 
Tutti i cambiamenti avvenuti hanno posto, anche, le basi per poter sviluppare il 
tema della consulenza infermieristica, ad esempio gli infermieri Stomaterapisti 
oppure specializzati nel Wound Care offrono la loro consulenza ad aziende 
sanitarie pubbliche e private. 
2) Codice deontologico che si trova ed essere così considerato come guida 
ed espressione dell’etica professionale e “condivisione di valori da parte del 
gruppo”, considerato che “la deontologia è espressione dell’etica professionale 
in quanto traduce in norme le istanze morali”. 
3) Profilo Professionale: Con l’approvazione e l’attuazione del “Regolamento 
concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale 
dell’infermiere” (D.M. 14 settembre 1994, n.739), più conosciuto come Profilo 
Professionale, lo scenario è molto cambiato. Sono state introdotte delle 
importanti innovazioni che hanno portato ad un notevole cambiamento e alla 
valorizzazione della figura professionale dell’infermiere. Oggi quindi 
l’infermiere è responsabile ed autonomo nella sua attività di assistenza e fonda il 
proprio operato su evidenze scientifiche. Nell’art. 1 del Profilo Professionale, si 
sottolinea la completa responsabilità concernente l’assistenza generale 
infermieristica e, di seguito, vengono specificati gli ambiti in cui questi si 
esplicitano.
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“L’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario  
(o titolo equipollente) e dell’iscrizione all’albo IPASVI è il responsabile 
dell’assistenza generale infermieristica. L’opera dell’infermiere è di natura 
preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa.” Inoltre l’infermiere è in grado di 
istruite e gestire il personale di supporto, svolgendo al contempo attività di 
formazione, aggiornamento e ricerca. Il Profilo prevede una formazione 
infermieristica post-base per la pratica 
specialistica riferita ad alcune aree già individuate dal Ministero della Salute. 
Questo è un aspetto molto importante: un infermiere che possiede competenze 
specifiche in un certo settore può non averne in altri, ed essendo specialista e/o 
esperto, secondo il percorso di studi relativo all’acquisizione delle competenze, 
può fornire consulenza ai colleghi appartenenti ad altre aree di assistenza e 
richiedere e ricevere consulenza da altri colleghi specialisti. 
Con la Legge n° 251/00 “Laurea e dirigenza infermieristica”, oggi è possibile, 
anche se non obbligatorio per tutte le Aziende, avere Dirigenti Infermieristici 
autonomi nella gestione delle risorse del personale, e di conseguenza, con la 
maggior possibilità di valorizzare l’intera professione ed in particolare gli 
infermieri specialisti. 
A queste si aggiunge la Legge N. 43 del 1 febbraio 2006, riguardante la 
trasformazione del Collegio in Ordine Professionale, in cui si parla di 
“…professionisti specialisti in possesso del master di primo livello per le 
funzioni specialistiche rilasciato dall’università…”
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A tutt’oggi ancora non esiste un inquadramento di tutti quei professionisti che 
hanno conseguito un master specialistico come quello in “Terapia Intensiva”, 
“Area Critica”, ”Geriatria”, “Metodologia e Responsabilità Professionale”, 
“Infermieristica legale”, ecc. L’unico master spendibile, al momento, in termini 
di acquisizione di nuove competenze e remunerazione adeguata è il famoso 
Master in Coordinamento. Alcune aziende ASL hanno adottato, tramite la 
dicitura “Categoria DS Professional”, un nuovo modo di valorizzare le 
competenze acquisite tramite Master o laurea di Secondo Livello. Il DS 
Professional rappresenta quindi un adeguamento economico, professionale e 
contrattuale direttamente proporzionale al livello di competenze e conoscenze 
raggiunto dall’infermiere. 
 
1.2 Presupposti per un modello anglosassone di DEU 
Fin dagli anni ’70 vi è stata una continua importazione del sistema di gestione 
del paziente critico nel Dipartimento di Emergenza Urgenza, iniziato con la 
trasposizione del Sistema Triage, coordinato e gestito dal personale 
infermieristico, il quale, come visto precedentemente, ha i presupposti 
metodologici, professionali e conoscitivi per svolgere una valutazione clinica 
avanzata sul paziente che si reca al Pronto Soccorso. 
Le linee guida sul Triage intraospedaliero vengono stabilite dall’Accordo Stato-
Regioni del 25/10/2001:
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“Considerazioni generali. Il sistema di "triage" e' uno strumento organizzativo 
rivolto al governo degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. 
Questo processo, con cui i pazienti vengono selezionati e classificati in base al 
tipo e all'urgenza delle loro condizioni, e' da distinguere dalla visita medica, in 
quanto l'obiettivo del "triage" e' proprio la definizione della priorità con cui il 
paziente verrà visitato dal medico. 
Il triage, come sistema operativo, può essere svolto con diverse modalità a 
seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto 
soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e catastrofi. 
Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere, 
classificare e indica quindi il metodo di valutazione e selezione immediata usato 
per assegnare il grado di priorità, per il trattamento quando si e' in presenza di 
molti pazienti. 
Il presente documento intende affrontare specificatamente la funzione di triage a 
livello ospedaliero ed in particolare nelle strutture complesse di pronto soccorso, 
come previsto dall'atto di intesa Stato regioni sulle linee guida in materia di 
requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza-urgenza, in 
applicazione del decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 
laddove recita "all'interno del D.E.A. deve essere prevista la funzione di triage, 
come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri 
definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione e'
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svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo i 
protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio". 
La tendenza in crescita e comune a tutte le realtà sanitarie di ricorrere al pronto 
soccorso da parte di un numero sempre maggiore di cittadini crea l'esigenza di 
utilizzare il triage nel pronto soccorso ad elevato numero di accessi. 
A livello ospedaliero, la funzione di triage deve essere attivata in tutte le unità 
operative di pronto soccorso - accettazione, purché correlata al numero degli 
accessi. Le aziende sanitarie devono garantire le risorse per assicurare la 
funzione di triage. 
Tale funzione dovrà essere assicurata in ogni caso e continuamente in quei 
presidi con oltre 25.000 accessi per anno. Gli ospedali che, pur essendo al di 
sotto dei 25.000 accessi per anno, si trovano ad operare in condizioni di flussi 
periodicamente elevati ed irregolari (turismo stagionale, fiere, manifestazioni, 
ecc.) devono garantire la funzione di triage proporzionalmente alle necessità. 
Personale 
Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato, 
sempre presente nella zona di accoglimento del pronto soccorso ed in grado di 
considerare i segni e sintomi del paziente per identificare condizioni 
potenzialmente pericolose per la vita e determinare un codice di gravità per 
ciascun paziente al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.