Il ruolo dell'infermiere nella gestione delle infezioni da germi multiresistenti

Introduzione* 
La presenza degli antibiotici in natura riveste da milioni di anni un'importanza 
fondamentale per il delicato equilibrio tra i microrganismi terrestri. 
La batteriologia moderna a carattere scientifico è nata alla fine del secolo scorso e la 
scoperta della penicillina da parte di Alexander Fleming nel 1928 viene solitamente 
considerata l'inizio dell'era degli antibiotici moderni. Per avere un'idea dello stupefacente 
impatto dell'introduzione dei trattamenti antibiotici sulla salute umana basti pensare che 
negli anni '30 i reparti ospedalieri brulicavano di degenti affetti da patologie quali 
polmonite, meningite, batteriemia, febbre tifoidea, febbre reumatica, sifilide, tubercolosi e 
da malati che presentavano ferite infette: per tali tipi di pazienti pochi erano i metodi di 
trattamento efficaci per queste affezioni. L'introduzione degli antibatterici, che ha avuto un 
impatto enorme sulla morbilità e sulla mortalità da malattie infettive, rappresenta senza 
dubbio uno dei principali successi della medicina nel ventesimo secolo. Già nel 1944, 
pochi anni dopo la scoperta della penicillina, Fleming notò che alcuni ceppi di 
Staphylococcus aureus erano capaci di distruggerla e avvertì che l'abuso di penicillina 
avrebbe potuto portare alla selezione di batteri geneticamente mutanti e quindi resistenti a 
questo farmaco.  
Oggi, dopo mezzo secolo di uso degli antibiotici, i geni di resistenza a tali sostanze sono 
più o meno diffusi tra quasi tutti i principali batteri patogeni e il fenomeno sta rapidamente 
diventando una grave minaccia per la salute pubblica su scala mondiale. I batteri 
responsabili della tubercolosi multiresistenti agli antibiotici, per esempio, stanno tornando 
a essere la prima causa di morte nel mondo. 
Attualmente alcuni degenti in ospedale contraggono infezioni da enterococchi resistenti 
alla maggior parte degli antibiotici, con un conseguente forte tasso di mortalità. In alcune 
parti del mondo, compresa l'Europa, accade che a bambini affetti da una comune otite 
media debbano essere somministrati potenti antibiotici a causa della propagazione di ceppi 
di pneumococchi resistenti importati di recente. Nei paesi in via di sviluppo ceppi di batteri 
multiresistenti che causano dissenteria sono all'origine di un'elevata mortalità a causa della 
mancanza dei fondi necessari per acquistare i pochi (e costosi) antibiotici moderni ancora 
in grado di curare tali infezioni. 
In tutto il mondo, oggi, le autorità sanitarie, i medici, i veterinari e i ricercatori operanti nel 
settore delle malattie infettive sono seriamente preoccupati dal rischio che la rapida
 
 
*  Introduzione tratta da http://www.pri-asl2to.it/Normativa/Schede_eur/EUR2.PDF
 
!1
espansione della resistenza agli antibiotici limiti sensibilmente le possibilità di curare le 
comuni malattie infettive. Malgrado gli sforzi in atto per ridurne la diffusione, il problema 
si fa sempre più grave. 
I batteri e i geni batterici si possono trasferire liberamente fra i vari ecosistemi (da una 
persona all'altra all'interno e all'esterno degli ospedali, dagli animali agli alimenti o dagli 
alimenti alle persone) e ciò significa che la propagazione di batteri può comportare la 
propagazione della resistenza. Tuttavia dati recenti riguardanti paesi diversi indicano che, 
se si intraprendono azioni adeguate, può non essere troppo tardi per frenare l'ulteriore 
insorgenza e la propagazione dei batteri resistenti. 
Per tutti i motivi sopra elencati, al fine di ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi 
multiresistenti, la Direzione Generale dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico 
“Paolo Giaccone” di Palermo delibera, in data 14/10/2014, un apposito protocollo per 
quella che è la gestione del paziente colonizzato/infetto da microrganismi multifarmaco-
resistenti.
 !2
Capitolo I - I microrganismi multiresistenti 
1.1 - Concetti generali 
Per “germi multiresistenti” si intendono tutti quei microrganismi resistenti all’azione di 
molteplici antibiotici, in grado di causare le medesime infezioni sostenute dai germi 
antibiotico-sensibili con i quali condividono la stessa virulenza e le stesse modalità di 
trasmissione. 
Risulta qui necessario specificare che tali microrganismi multiresistenti non devono essere 
confusi con i microrganismi in grado di causare malattie infettive e diffusive. Nella 
fattispecie, i microrganismi che causano malattie infettive e diffusive sono tutti quei 
microrganismi che, partendo da un soggetto malato, possono contagiare e infettare soggetti 
sani venuti a contatto con tale microrganismo (ivi compresi gli operatori sanitari): per tali 
malattie vi è l’obbligo di notifica e l’adozione di specifiche precauzioni atte ad 
1
interrompere la catena di trasmissione. 
I microrganismi multiresistenti, oggetto del presente elaborato, invece non causano 
malattie infettive contagiose trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano né tanto meno 
da soggetto infetto agli operatori sanitari; gli operatori sanitari , tuttavia, rappresentano il 
principale veicolo di infezione per altri pazienti suscettibili a tali germi qualora non 
adottino le precauzioni necessarie atte a evitarne la trasmissione (prima fra tutte il corretto 
lavaggio delle mani). 
È a tal proposito, dunque, importante definire sin da subito cosa si intende per 
“colonizzazione” e per “infezione”: 
-
la colonizzazione può essere definita come “la moltiplicazione a livello locale di 
microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici” ; inoltre, non 
2
richiede trattamento antibiotico; 
-
l’infezione può essere definita, invece, come “l'invasione e la moltiplicazione di 
microrganismi con eventuale invasione dei tessuti con reazione infiammatoria, 
distrettuale presenza di linfangiti o adenopatie e presenza dell’agente patogeno nel 
sangue o setticemia” ; differentemente dalla colonizzazione, questa richiede un 
3
 Ai sensi del D.M. 15 dicembre 1990. Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive 
1
(pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. 6, gennaio 1991).
 Circolare del Ministero della Sanità, n. 52/1985. Lotta contro le infezioni ospedaliere (paragrafo 
2
3).
 Ibidem.
3
!3
trattamento antibiotico. 
Nel presente elaborato vengono prese in considerazione sia le colonizzazioni che le 
infezioni che riconoscono quali agente causale i seguenti microrganismi multiresistenti: 
-
Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA); 
-
Enterococcus vancomicina-resistente (VRE); 
-
Pseudomonas aeruginosa multiresistente; 
-
Acinetobacter baumannii multiresistente, compresi i carbapenemici; 
-
Stenotrophomonas maltophilia; 
-
Enterobatteriacee produttori di betalattamasi a spettro allargato (ESBL). 
1.2 - Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) 
L’MRSA (Figura 1.1) è un cocco gram positivo con le stesse caratteristiche (e rischi di 
infezione) degli S. aureus sensibili alla meticillina ed è endemico in molte strutture 
sanitarie . 
4
La presenza di pazienti, spesso asintomatici, colonizzati da MRSA ne facilita la diffusione 
del microrganismo. Si è osservato come lo sviluppo della resistenza nello S. aureus ai 
glicopeptidi (VISA e VRSA ) sia conseguenza dell’uso prolungato di antibiotici per il 
5 6
trattamento delle infezioni da MRSA; risulta, dunque, importante prevenire la trasmissione 
di MRSA al fine di mantenere efficaci opzioni terapeutiche. 
Il maggior serbatoio è rappresentato dalle narici: il carriage nasale influenza il carriage in 
altri siti quali cavo ascellare, perineo e membrane mucose (tra questi, quelli peritoneale e 
 Pantosti A. & Venditti M. (2009). What is MRSA?. European Respiratory Journal, 34, 
4
1190-1196.
 S. aureus con resistenza intermedia alla vancomicina.
5
 S. aureus resistente alla vancomicina.
6
!4
Figura 1.1 - Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
nasale sono i più frequenti); i pazienti possono trasportare l’MRSA in modo persistente o 
intermittente. Tra gli altri serbatoi vengono, inoltre, identificati i tossicodipendenti, gli 
ustionati, i pazienti delle nursing home e il personale ospedaliero con dermatiti. 
La trasmissione avviene spesso per una non corretta igiene delle mani (o, addirittura, la sua 
totale assenza) dopo il contatto con cute, materiali e/o dispositivi medici contaminati dal 
microrganismo in questione; quella che è invece la trasmissione per droplets viene presa in 
considerazione nel caso in cui l’MRSA sia presente nella saliva del soggetto. 
Tra i vari siti di infezione sostenuti da tale microrganismo si tiene conto dei seguenti: 
-
a livello cutaneo e dei tessuti molli si ha un quadro patologico caratterizzato da 
foruncoli, favi e infezioni di ferite traumatiche e/o chirurgiche; 
-
a livello scheletrico vi sarà l’apprezzamento di osteomielite; 
-
a livello respiratorio frequentissima è la polmonite (in alcuni casi anche severa); 
-
a livello cardiocircolatorio si ha un interessamento delle membrane cardiache, con 
maggior frequenza di endocardite; 
-
a livello genitale/urinario si ha un quadro patologico caratterizzato da ascesso renale e 
infezione delle basse vie urinarie; 
-
a livello del sistema nervoso centrale si manifestano ascessi cerebrali ed epidurali; 
-
a livello ematico si presenta una batteriemia normalmente complicata da ascessi; 
-
a livello digerente si ha un quadro patologico caratterizzato da gastroenterite (dovuta a 
una tossinfezione alimentare). 
Diversi sono i fattori di rischio per l’acquisizione del microrganismo (sia essa una 
colonizzazione o infezione), tra i quali bisogna sicuramente ricordare la non corretta 
aderenza alle procedure di igiene delle mani da parte degli operatori sanitari (ivi compresi 
medici e infermieri), l’aumento prolungato del tempo di degenza, il ricovero presso 
UU.OO. ad alto rischio (quali, per esempio, la Terapia Intensiva), l’utilizzo di dispositivi 
medici invasivi, una non idonea sanificazione ambientale, la presenza di patologie 
dermatologiche (quali l’eczema) e una severa patologia di base del paziente . 
7
1.3 - Enterococcus vancomicina-resistente (VRE) 
Il VRE (Figura 1.2) è un cocco gram positivo in grado di trasferire la resistenza alla 
vancomicina ad altri microrganismi più virulenti quali, per esempio, lo S. aureus; tra i due 
 Scarcella C. (2014). Manuale di igiene e organizzazione sanitaria delle residenze sanitarie 
7
assistenziali (pp. 355-356). Maggioli editore.
!5