Il ruolo dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta nel sistema sanitario italiano e nel servizio sanitario maltese. Modelli organizzativi e profili evolutivi.

Abstract
L'obiettivo di questo lavoro è sviluppare le basi di un confronto su
quella parte della medicina di base tra i diversi sistemi sanitari europei
avendo come oggetto specifico le modalità di organizzazione ed
articolazione della figura del ruolo del medico di medicina
generale (MMG) e del pediatra di libera scelta (PLS).  La ragione
di questo interesse deriva dalla presenza di modelli diversificati e della
rilevanza dell'impatto sia sul piano sociale ma soprattutto su quello
economico nelle diverse congiunture (si pensi ad esempio alla
presenza o meno  di un ruolo di gatekeeping rispetto ai servizi
specialistici), sull'entità della spesa e sui modelli di organizzazione
delle cure primarie considerate fondamentali nell'architettura dei vari
sistemi sanitari nazionali.  In questo lavoro, sono analizzati in chiave
comparata le figure del medico di medicina generale e dei pediatri
di libera scelta dei servizi sanitari di due Paesi europei: Italia e
Malta.  La scelta di questi Paesi è motivata dal fatto che al
contrario dell'Italia, Malta è un Paese che (malgrado le sue
dimensioni) ha scelto da tempo di integrare la sanità pubblica con
quella privata.  Infatti la regolarizzazione dello Stato è affiancata
dall'iniziativa dei general practitioner e pediatri privati.  Un altro
motivo ricade sulla sfera strettamente personale avendo toccato con
mano i due modelli, sia quello italiano sia quello maltese (Stato in cui
risiedo).  Alla base dei due sistemi sanitari c'è il modello Beveridge
che si basa sui principi di uniformità, universalità e unità.  I due
Paesi, si differenziano per i meccanismi e modalità di
finanziamento delle strutture anche con le prestazioni da parte del
terzo pagante, sia pubblico che privato che incidono sui modelli
professionali e organizzativi adottati nei due Paesi.  
IX
costi: aumentando sempre di più per il medico che ricopre il ruolo di
gatekeeper rispetto al medico che svolge la funzione di knowledge
worker il quale esercita competenze e connessioni oltre il suo obbligo
di curare ed assistere i pazienti. Il medico che svolge il ruolo di
gatekeeper talvolta lavora sotto una cappa di pseudo equità (per il
danno degli anziani, dei disoccupati, dei precari e per la stessa
economia sanitaria dei Paesi).
La proposta è quella di investire nella figura del medico di base il
quale dovrebbe svolgere il ruolo di cursore sui driver sanitari,
definendo così il valore attuale del servizio sanitario in una
gamma di valori possibili.
X
INTRODUZIONE
Introduzione
La crescente importanza socio-economica dei sistemi sanitari è
stato oggetto anche in Italia di numerose riforme e trasformazioni.
Tutt'oggi il sistema sanitario italiano, si trova spesso al centro della
pubblica attenzione per i vari problemi che incidono non solo sui costi
ma anche sul (concetto) di servizio:
• la burocrazia;
• il costo crescente per il personale;
• l'abuso e spreco delle risorse;
• un costante aumento delle prestazioni indotte;
• la sostenibilità economica.
Queste e altre considerazioni mi hanno indotto alla scelta di
analizzare una parte dell'assistenza sanitaria di base, settore così
articolato e complesso, qual è quello delle cure primarie.
Focalizzando in particolare l'attenzione sul ruolo dei medici di
medicina generale (MMG) e pediatri di libera scelta (PLS), in
quanto questi svolgono un ruolo fondamentale, essendo il livello di
base attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività
entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale costituendo il
11
INTRODUZIONE
primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.
Tuttavia, tanti sono i fattori che aggiungono complessità a questo
semplice rapporto di erogazione sanitaria e principio costituzionale,
come per esempio la soluzione per far conciliare il concetto di
economicità e allo stesso tempo far convergere la pluralità dei livelli
di intervento normativo, al carattere flessibile e sperimentale delle
soluzioni possibili e l'autonomia dei soggetti coinvolti (lo Stato, i
manager, i professionisti sanitari, i medici e i pazienti)
1
 rendono il
processo attuativo più eterogeneo. Visti anche i cambiamenti in atto
nella Società, viviamo in un paese anziano e multietnico, la figura
del medico di base deve tener conto di questi cambiamenti.
Nell’attuale civiltà globalizzata, anche tale figura deve adeguarsi ai
nuovi bisogni educativi, lavorare alla costruzione di competenze
cognitive e abilità operative necessarie per operare in una società
pluriculturale e plurilingue (competenze professionali, comunicative
e linguistiche).
Il complesso processo di riforme che ha interessato il settore
sanitario successivamente alla legge n.833 del 23 dicembre 1978
nell'istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, ha investito molti ed
importanti profili organizzativi e gestionali, ma non ha intaccato i
principi fondamentali del sistema, l'universalità del servizio, l'equità
nell'accesso all'assistenza, la responsabilità pubblica in materia di
1
Gli stakeholder sono i portatori di interessi convergenti (Cattaneo, 1979), sono tutti
i soggetti che entrano in “relazione” con l'impresa e che pertanto nutrono delle
attese.
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INTRODUZIONE
tutela della salute ed il conseguente finanziamento pubblico del settore
sanitario.
L’attuale trasformazione e modernizzazione “aziendale”
2
 del
sistema sanitario pubblico è da tanto tempo oggetto di discussione
politico e scientifico a livello nazionale ed internazionale, al fine di
ricercare soluzioni organizzative e gestionali capaci di coniugare, da
un lato l’esigenza di razionalizzare la spesa sanitaria e, dall’altro, di
innalzare i livelli qualitativi in termini di efficienza ed efficacia dei
servizi di assistenza sanitaria
3
.
Al centro di questo dibattito per vincere la sfida della
sostenibilità e lo sviluppo del sistema sanitario nazionale è posto il
tema delle cure primarie.  Risulta essenziale pertanto
l’introduzione di approcci gestionali, metodi e culture
organizzative che permettono il potenziamento delle cure
primarie.  Ovviamente, come ogni attività lavorativa oltre agli
obiettivi economici, che sono il perno principale di ogni attività
produttiva, bisogna stabilire finalità che soddisfino sia le esigenze
della domanda (il cliente esterno), sia le esigenze del singolo
2
I processi di aziendalizzazione hanno attraversato il sistema sanitario nazionale
(SSN) a partire dagli anni Novanta.  Un cammino iniziato con il d.lgs 502 del 1992
(che ha riformato la legge 833 del 1978) e proseguito all'insegna del rispetto dei
principi di efficacia, efficienza ed economicità, ai quali riteniamo opportuno
aggiungere anche il principio di equità.
3
Secondo la classifica di Bloomberg (2014), l'Italia si trova al terzo posto.
13
INTRODUZIONE
professionista (il cliente interno)
4
.  Oltre alla riorganizzazione sarà
importante monitorare le implicazioni sociali di questo cambiamento,
come viene proposto dal modello di Deming teso al miglioramento
continuo dei processi e all'utilizzo ottimale delle risorse.  E' necessario
la costante interazione tra ricerca, progettazione, test, produzione e
vendita.
Figura 1 Il modello PCDA di Deming
I processi di input - output caratterizzati dal ciclo di Deming
sono studiati per il miglioramento continuo della qualità in un'ottica a
lungo raggio applicabile in modo più o meno esplicito a tutte le
attività sanitarie. L'applicabilità di questo modello vale anche per i
MMG e i PLS, in particolare per i MMG dato che:
• Il MMG è la figura sanitaria cardine del SSN, essendo
l'interfaccia quotidiana tra il SSN e l'assistito;
4
La riorganizzazione delle cure primarie rappresenta un processo di trasformazione
molto complesso su cui insistono le differenti variabili politico-istituzionale-
professionale-sociale del processo assistenziale.
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INTRODUZIONE
• il MMG contratta ogni giorno tra richiesta di salute e risorse
pubbliche disponibili.
La contrattazione medico-paziente è il punto centrale del
sistema, con le sue caratteristiche di conflittualità, dinamicità ed
elasticità.  In questo rapporto contrattuale, il MMG ed il PLS, non va
visto come l'esecutore finale il termini clinici ma si configura come un
contratto d'opera intellettuale e di fiducia.  Infine va tenuto presente
che questa relazione MMG/assistito deve esplicarsi con reciproca
soddisfazione, ossia con soddisfazione del “cliente” ma anche
dell'operatore (MMG/PLS), beninteso nei limiti delle risorse
disponibili.
Questo lavoro si prefigge un duplice obiettivo: compilare
un inventario che delinei il tipo di gestione predominante tra i
sistemi sanitari (maltese e italiano), e proporre una tipologia di
sistemi di gestione delle cure primarie in base all'erogazione dei
servizi di assistenza sanitaria.   Confrontare l’esperienza di vari
sistemi sanitari pone come obiettivo principale quello di acquisire
prospettive diverse per sviluppare una visione  manageriale completa
senza sprecare quanto di buono c’è nel sistema.  A tal proposito,
questo elaborato andrà ad identificare e valutare quelle strategie
sanitarie in fase di sviluppo che possono avere un impatto rilevante sul
sistema sanitario in termini  economici, clinici e gestionali.
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INTRODUZIONE
La ricerca si propone di analizzare e rappresentare, attraverso
un confronto comparativo con un altro Stato europeo (quello maltese),
la struttura e la riorganizzazione di una parte della medicina di base
attraverso le due figure fondamentali del SSN: i MMG (medici di
medicina generale) ed i PLS (pediatri di libera scelta).  Si vuole
individuare le divaricazioni crescenti tra bisogni e aspettative dei
cittadini, da un lato e offerta presente sul territorio dall'altro. Per tale
ragione è necessario un processo di potenziamento e riorganizzazione
dell'assistenza primaria ipotizzando anche la compartecipazione  dei
cittadini alla spesa sanitaria, coinvolgendo anche il settore privato
5
. 
Al fine di rendere comparabili i dati tra diversi Paesi e le
diverse organizzazioni, è necessario identificare i criteri dei ruoli.
Descrivere il ruolo del medico nello svolgimento della sua professione
è di sicuro un metodo che può essere utile per capire anche i limiti del
SSN italiano e anche i vantaggi in modo da poter maggiormente
potenziare le politiche di intervento della gestione del sistema
sanitario.  Con il termine ruolo, in questa ricerca si capisce che benché
i MMG e PLS abbiano ruoli diversi, entrambi hanno obiettivi comuni,
nel senso che hanno il dovere di tutelare la salute complessiva dei
propri assistiti utilizzando le risorse disponibili e riducendo gli
sprechi.
La tesi è sviluppata in cinque capitoli:
5
Cfr. Del Gesso C., La visione sistematica dell’Azienda sanitaria pubblica.
Tendenze evolutive dell’organizzazione, della gestione e della rilevazione nel
sistema di tutela della salute, Franco Angeli, 2014, pag.10.
16
INTRODUZIONE
Nel primo capitolo si fornirà una panoramica sul ruolo
dei MMG e PLS su scala nazionale e internazionale all’interno del
SSN.  Si descriveranno brevemente la storia e l’evoluzione della
figura dei MMG e PLS in Italia con dei cenni sulla situazione a Malta.
Inoltre, l’obiettivo della riduzione degli eccessi impropri può essere
raggiunto più agevolmente se, nell’applicazione dei modelli
organizzativi, si terrà conto delle caratteristiche territoriali,
demografiche, delle principali evidenze epidemiologiche e della
presenza di strutture ospedaliere e sedi di Pronto Soccorso.  Tutto ciò
mettendo in relazione le caratteristiche socio-demografiche dei medici
in Italia e a Malta. 
Nel secondo capitolo si affronterà il tema della
governance a livello territoriale, con riferimento al modello aziendale
per la fornitura di servizi sanitari e al cosiddetto governo clinico.
Sono presi in esame i temi della regolazione riguardo alle forme di
erogazione delle prestazioni da parte di soggetti pubblici e di soggetti
privati.
Nel terzo capitolo, verrà affrontato il tema della
gestione delle risorse umane, l’evoluzione che ha interessato il ruolo
dei MMG e PLS nel SSN.  Si presterà attenzione all’analisi dei
processi di gestione e di sviluppo delle risorse umane cioè come i
soggetti entrano nel mondo della sanità e come si confrontano di
17
INTRODUZIONE
fronte alle richieste di flessibilità non solo a livello strategico, ma
anche organizzativo.
Nel quarto capitolo si presenterà la metodologia usata per la
ricerca con i conseguenti risultati della stessa che è stata svolta
somministrando un questionario ai pazienti dei MMG e PLS in Italia e
un’intervista con un medico maltese (il Presidente dell’Associazione
dei medici di famiglia privati di Malta).  Il tutto sulla base di
un’analisi descrittiva delle caratteristiche salienti riguardo alle
prestazioni ed i servizi erogati dal medico, in modo da fornire una
descrizione sul ruolo del medico nei suoi aspetti più importanti e
facilitare la lettura dei risultati emersi dalle analisi multivariate
all'uopo effettuate.
Nel quinto capitolo sono sviluppate alcune riflessioni
sull’argomento esaminato, per far sì che ci sia in qualche modo una
maggiore chiarezza nella divisione dei ruoli a seconda della diversa
professionalità.  Sono indicati suggerimenti e proposte per costruire,
migliorare e valutare il funzionamento di logaritmi di analisi del SSN
situando il tutto  in una macro prospettiva economica
6
 per garantire al
medico una soddisfazione del proprio lavoro e garantire un servizio
pratico, economico e soddisfacente al paziente.  In definitiva, il tutto
per assicurare un rapporto che assicuri la salvaguardia della salute
sulla base di reciproca fiducia e rispetto.  Si ritiene infatti che partire
dalla specificità professionale per arrivare a possibili ed auspicate
6
 L’economia in quanto tale non fa parte dello strumento essenziale del governo
clinico, mentre l’economia sanitaria sì, ed in particolare rispetto alle valutazioni
costo-efficacia, costo-utilità e di minimizzazione dei costi.
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INTRODUZIONE
interazioni è strategico per la rete di promozione della salute nella
comunità.
  
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