Il paziente nel dipartimento di chirurgia. Conoscere le fasi di un intervento chirurgico e l'importanza del ruolo infermieristico

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INTRODUZIONE 
 
 
Ricchezze salutari sono 
La sapienza e l’intelletto 
Isaia  33,6 
 
In quest’ultimo decennio la realtà sanitaria italiana sta vivendo 
radicali trasformazioni dovute a significativi cambiamenti legislativi, 
culturali e professionali che hanno portato degli elementi fortemente 
innovativi nelle istituzioni sanitarie e nelle organizzazioni. Attraverso il 
riordino avviato con il D.Lgs. 502/93 e D.Lgs. 517/93 e la 
“razionalizzazione” del D.Lgs. 229/99 si sta producendo un profondo 
cambiamento nella struttura e nel modello di funzionamento del sistema 
sanitario italiano che modifica non tanto la sua missione di tutela della 
salute del singolo e della collettività, quanto la visione in pratica di come 
garantire questo diritto alle persone – cittadini – clienti. Quanto sancito 
nella norma, ha fatto nascere l’esigenza di trovare soluzioni organizzative 
efficienti ed efficaci che consentono la gestione operativa delle aziende 
sanitarie, il dipartimento. Si è assistito alla trasformazione delle USL e degli 
Ospedali in Aziende con autonomia gestionale ed alla progressiva 
introduzione di sistemi di finanziamento basati sulla remunerazione non dei 
fattori produttivi, ma delle prestazioni erogate.
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Siamo passati da un modello divisionale radicato in quasi la totalità 
degli ospedali che prevedeva due aspetti fondamentali quali: 
• L’articolazione organizzativa in divisione per compiti e per singole 
specialità; 
• Un’organizzazione del personale fortemente gerarchica con la 
presenza di una figura apicale. Sicuramente una struttura solida che 
identifica in una persona la responsabilità clinica organizzativa; 
ad una logica di dipartimento dove proprio l’aziendalizzazione promuove 
l’avvio ad una crescente competizione finalizzata ad un incremento 
dell’efficienza. 
Gli aspetti dell’organizzazione dipartimentale interessano 
ovviamente anche la professione infermieristica e in particolare la dirigenza 
infermieristica, attraverso il servizio infermieristico, è chiamata ad 
esercitare un ruolo strategico fondamentale nell’organizzazione 
dall’Azienda Sanitaria in una logica di programmazione, organizzazione, 
gestione e valorizzazione della risorsa personale in sinergia da un lato con 
gli obiettivi strategici aziendali e dall’altro con un’attenta ed una migliore 
organizzazione. 
Gli infermieri devono trovare condizioni di coordinamento 
professionale che permette dovunque di offrire prestazioni di qualità pur 
prevedendo l’istituzione dei Livelli Essenziali d’Assistenza.
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La sala operatoria rappresenta l’insieme delle strutture operative 
nelle quali la persona è sottoposta ad intervento chirurgico e/o metodiche 
invasive con modalità programmate e/o d’urgenza. 
L’assistenza infermieristica in sala operatoria deve essere 
pianificata, garantendo capacità educative, relazionali, tecniche, 
organizzative e di sicurezza nei confronti dell’utente e del personale. 
Il professionista infermiere deve possedere appropriate funzioni e 
prestazioni svolte nei vari ruoli che riveste, contribuendo ad un alto livello 
di professionalità in tutto l’ambito perioperatorio. 
Nel primo capitolo, dopo aver fatto riferimento ad alcuni cenni 
storici riferiti alla chirurgia, si descrive il ruolo, la professionalità 
dell’infermiere ed i cambiamenti che sono subentrati fino ad oggi, le sue 
conquiste come l’abolizione del mansionario, le sue responsabilità a livello 
civile, disciplinare e penale, i suoi obblighi come quello della formazione e 
dell’aggiornamento, tutto ciò per approdare ad una nuova figura 
professionale piø completa. Sono inoltre esaminati i diversi aspetti che 
condizionano il buon funzionamento di un dipartimento, dalla fase di 
costituzione, al ruolo dei protagonisti, all’importanza della gestione degli 
spazi, delle attrezzature e dei beni di consumo, nonchØ al vero nodo 
consistente nell’organizzazione del personale e del lavoro.
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Nel secondo capitolo, si evidenziano le fasi dell’assistenza 
preoperatoria dal momento del ricovero alle fasi finali della preparazione 
all’intervento. 
Nel terzo capitolo, si descrivono le fasi dell’assistenza 
infermieristica nel blocco operatorio che consistono nel periodo che va 
dall’entrata del paziente in sala operatoria al termine dell’intervento ed al 
suo trasporto nel reparto di degenza o all’Unità di Terapia Intensiva 
postoperatoria. 
Infine, nel quarto capitolo, si descrivono gli effetti e le complicanze 
del postoperatorio oltre alla gestione dei drenaggi, del sondino naso gastrico 
e delle enterostomie, sia da parte dell’infermiere che da parte del paziente, 
si conclude il capitolo con la scheda di dimissione ospedaliera, strumento 
obbligatorio, di grande interesse, istituito dal Ministero della Sanità dove 
vengono raccolte informazioni sugli aspetti sia clinici che organizzativi del 
ricovero, indispensabili per il monitoraggio nazionale. 
La tesi termina con le conclusioni che così non possono essere 
chiamate perchØ nulla concludono, ma evidenziano come l’assistenza 
infermieristica sia cambiata ed evoluta nel corso del tempo soprattutto 
nell’ambito del lavoro in un blocco operatorio dove è necessario riferirsi a 
linee guida, a protocolli ed a percorsi formativi per il continuo 
miglioramento della qualità assistenziale.
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CAPITOLO I 
Il Dipartimento Chirurgico
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1.01 Un lieve accenno sulla storia della chirurgia 
 
All’uomo
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 contemporaneo appare 
naturale considerare la chirurgia 
come una branca della medicina che 
si occupa della salute del paziente 
con finalità analoghe, anche se con 
tecniche diverse, rispetto a quelle 
della medicina interna. 
Storicamente però chirurgia e 
medicina hanno conosciuto momenti 
di totale separazione e, in 
particolare, per alcuni secoli, fra il 
basso Medioevo e l'età moderna, le 
pratiche chirurgiche hanno subito 
una forte svalutazione, dovuta all'azione congiunta dei pregiudizi sociali 
contro il lavoro manuale e del tabø religioso nei confronti delle operazioni 
compiute sul corpo umano "con il ferro e con il fuoco". 
Solo con il Settecento e i Lumi, le diverse vicende di progresso 
delle tecniche operatorie e di riforma del sistema di reclutamento e di 
formazione dei chirurghi metteranno fine a tali pregiudizi, dando avvio ad 
                                                 
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un vero e proprio processo d’emancipazione culturale e sociale della 
chirurgia. Nel volgere di un cinquantennio i chirurghi si libereranno 
dell’imbarazzante convivenza nella stessa arte con barbieri e flebotomi
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 e si 
emanciperanno almeno in parte dalla tutela esercitata sull'esercizio della 
chirurgia dai medici laureati
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. 
Soltanto con il secolo successivo e i grandi progressi tecnici e 
scientifici, la formazione dei chirurghi sarà parificata, anche formalmente, a 
quella medica, e i diversi insegnamenti riuniti in un'unica facoltà 
universitaria, mentre la diffusione delle due maggiori innovazioni 
chirurgiche dell'Ottocento, l'anestesia e le pratiche antisettiche, 
rivoluzioneranno le tecniche operatorie e la concezione stessa della 
chirurgia. 
L’apparizione di una nuova figura di chirurgo emerge dalle riforme 
settecentesche: un maestro d'arti, ancora parzialmente escluso dai titoli 
maggiori, ma già sensibile ai progressi delle conoscenze anatomiche e 
fisiologiche e aperto alla sperimentazione di nuove tecniche operatorie o di 
strumenti chirurgici. Ne sono prova gli incrementi quantitativi e la 
diversificazione della produzione di ferri chirurgici. 
I progressi sono particolarmente sensibili nel campo delle pratiche 
connesse alla chirurgia militare, ma anche tecniche operatorie antichissime 
                                                 
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 Chi all’epoca eseguiva i salassi. 
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 Medici fisici, secondo la dizione collegiale allora corrente.
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come la trapanazione del cranio e la litotomia
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 ne sono sconvolte, con 
l'introduzione di tecniche operatorie innovative e conseguentemente di 
nuove tipologie di ferri chirurgici. 
Particolare è il caso dell'ostetricia, il cui sviluppo è certo legato alla 
diffusione delle idee illuministiche, che rimossero il pregiudizio religioso 
contro le donne in gravidanza e il parto e indussero la pubblica 
amministrazione a un intervento deciso nell'assistenza prestata alle donne in 
maternità. 
I ferri documentano tale passaggio: ad un primo momento in cui i 
chirurghi intervenivano solo in caso di gravi complicazioni del parto 
corrispondono strumenti embriotomici e altri strumenti traenti per 
l'estrazione del feto morto, mentre alla crescita degli interventi chirurgici fa 
riscontro la diffusione di strumenti ostetrici da usarsi in condizioni 
ordinarie, come il forcipe, il cui sviluppo, segue un'evoluzione tipica del 
progresso delle esperienze e delle conoscenze anatomiche. 
Dalla rudimentale leva di Roonhuysen si passa al forcipe di 
Chamberlen e a quello di Palfyn, con l'unica curvatura corrispondente a 
quella cefalica del feto, per poi arrivare, attraverso varie forme di 
passaggio, ai forcipi di Levret e Smellie, che presentano una seconda 
curvatura corrispondente a quella pelvica della madre, per concludere 
                                                 
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 Intervento per la rimozione di calcoli dell’apparato urinario.
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impostando in maniera scientifica anche il problema della trazione, risolto 
dal forcipe di Tarnier soltanto alla fine del XIX secolo. 
La definitiva affermazione della chirurgia, si ha con le acquisizioni 
dell'anestesia, che permetterà di combattere il primo nemico tradizionale 
della pratica medica, in altre parole il dolore del paziente, e delle pratiche 
antisettiche, che si affermeranno con fatica, ma che presenteranno senza 
dubbio uno dei maggiori progressi, in termini di vite umane, di tutta la 
storia universale. 
La nascita dell'anestesiologia e la scoperta della sepsi sono 
documentate indirettamente dall'evoluzione degli strumenti. 
Se il chirurgo può operare un paziente incosciente e senza 
preoccuparsi delle possibili infezioni susseguenti, la durata dell'intervento e 
la sua profondità si possono allargare a dismisura, permettendo lo studio 
d’operazioni complesse e la nascita di vere e proprie specializzazioni, come 
la chirurgia addominale, toracica e cranica. 
Anche gli strumenti risentono di questo nuovo approccio, 
specializzandosi e rispondendo in maniera sempre piø precisa alle nuove 
esigenze operatorie e alle conoscenze anatomiche e fisiologiche.
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1.02 L’infermiere ieri e oggi 
 
L’organizzazione della professione infermieristica ebbe inizio verso 
la metà del 1800 sotto l’impulso e la direzione di Florence Nightingale. 
Prima di tal epoca l’assistenza infermieristica era svolta da poveri diseredati 
e da ubriaconi, persone giudicate incapaci per qualsiasi altro genere di 
lavoro. 
Gli ospedali erano luoghi dove spesso i malcapitati soffrivano piø a 
causa dell’ambiente che per la malattia che ve li aveva condotti. Chirurgia 
praticata senza anestesie, dominio incontrastato del sudiciume, poca o 
nessun’igiene costituivano dappertutto, negli ospedali, la regola.
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I principi della Nightingale riguardanti, il nursing costituiscono il 
fondamento, valido ancora oggi, dell’assistenza infermieristica. La sua fede 
religiosa e l’esperienza fatta durante la guerra di Crimea influenzarono 
notevolmente i suoi approcci e le sue convinzioni riguardo il tipo di 
assistenza da dare ai malati. La sua abilità nello scrivere, brillantemente 
dimostrata in “Notes on Nursing”
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 va attribuita alla sua educazione che fu 
completata principalmente sotto la guida del padre. Nella sua vita viaggiò 
molto e fu abile nel trattare con governanti e politici. Molti l’hanno definita 
un genio. 
Nell’analizzare il suo approccio teoretico alla professione 
infermieristica si devono considerare le sue eccezionali caratteristiche 
personali in rapporto al posto occupato dalla donna nella società della metà 
del diciannovesimo secolo. In suoi scritti, la Nightingale, non fece specifico 
riferimento alla terminologia odierna di concetti e teorie. Ciò nonostante i 
suoi scritti, sull’assistenza infermieristica, riflettono l’attuale enfasi per 
l’approccio teorico e il processo infermieristico. Può esserci la tentazione di 
considerare «sorpassate» o «vecchia maniera» alcune sue idee. 
¨ bene evitare tale valutazione, poichØ molte delle sue profonde 
intuizioni sull’infermieristica non sono ancora state del tutto recepite nella 
pratica contemporanea. 
                                                 
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 Libro del 1859 divenuto presto un bestseller tradotto in molte lingue.