Il paziente al centro dell'assistenza: un approccio digitale

1. Introduzione 
“La medicina è essenzialmente informazione”
 Dome 1996
Il lavoro svolto affronta lo sviluppo di un modello innovativo per la creazione e 
l’ottimizzazione della cartella clinica cardiologica del paziente. Qui di seguito è presentata 
una possibile applicazione di tale modello, incentrata sulla realizzazione di un sistema che 
la automatizzi. 
Gli argomenti sono presentati nel seguente ordine: 
 Il primo capitolo è di carattere introduttivo, nella prima parte si illustrano i legami 
sempre più stretti che intercorrono tra medicina ed informatica, mentre nella seconda 
ci si sofferma nell'analizzare le attuali problematiche dipendenti dalla ancora ridotta 
integrazione dell'informatica nell'attività medica e lo stato dell'arte.
 Nel secondo  vengono descritte le problematiche relative agli standard 
soffermandosi su quelli adottati in informatica medica e si accenna ai principali 
sistemi di codifica internazionale per le malattie, le procedure diagnostiche e 
terapeutiche ed i farmaci.
 Il terzo  dopo alcuni cenni di cardiologia,  illustra il progetto di cartella 
cardiologica.
 Il quarto  mostra le caratteristiche principali del sistema, focalizzandosi sulle 
funzionalità previste e sulla suddivisione delle componenti.
 Il quinto capitolo mostra i risultati dei test effettuati sul sistema e relative 
valutazioni; 
 Il sesto  contiene il manuale utente del sistema
 Nel settimo si esaminano alcuni possibili sviluppi .
1.1  Medicina ed Informatica
 
“Anche se l'espressione “Informatica medica” è entrata nell'uso comune solo recentemente, la 
disciplina è antica quanto la medicina. Nacque nel momento in cui un medico mise per iscritto 
alcune osservazioni sulla malattia di un paziente e se ne servì per curare meglio il paziente 
successivo” 
(E. Coiera , Guida all'informatica  medica e telemedicina)
Curare correttamente un paziente richiede che si posseggano tutte le informazioni relative al 
paziente e tutte le informazioni relative alle possibili indagini diagnostiche ed ai possibili 
trattamenti relativi alla patologia di cui il paziente soffre.
Grazie al miglioramento delle condizioni sociali ,ed ai progressi della medicina, si è 
verificato negli ultimi decenni, come è a tutti noto, il prolungarsi della vita ed il conseguente 
aumento della prevalenza delle patologie croniche; ne è derivato l'incremento  del numero di 
patologie che mediamente si contraggono e  delle indagini cui si viene sottoposti  .  
I cambiamenti culturali hanno inoltre spinto verso una sempre maggiore medicalizzazione . 
Fino a pochi decenni fa c'era chi nasceva in casa e moriva nel proprio letto,
 trascorrendo l'intera esistenza senza avere contatti con i medici. 
Successivamente è divenuto imperativo che si nascesse in ospedale.
Oggi, praticamente tutti, ancor prima di nascere vengono sottoposti ad almeno un paio di 
ecografie e, anche se si sono superati i cent'anni, è in ospedale che si deve  morire, 
continuando a sottoporsi ad indagini diagnostiche ed a trattamenti terapeutici sino a quando 
si troveranno un parente ed un medico che riterranno di dover in ogni caso fare qualcosa, 
pur in assenza di qualunque evidenza scientifica che dimostri che le procedure diagnostiche 
ed i trattamenti attuati comportino reali vantaggi in termini di sopravvivenza e di qualità 
della vita. 
E' strettissimo il legame tra i progressi medici  verificatisi negli ultimi anni
e quelli tecnici della strumentazione diagnostica, ove le vecchie apparecchiature analogiche 
vengono progressivamente sostituite da quelle digitali di nuova generazione.
Si basano sulla tecnologia digitale. non solo i costosi apparecchi ospedalieri per l'esecuzione 
di Risonanze magnetiche, PET, tomografie computerizzate, radiologia tradizionale, ma 
anche strumenti disponibili nell'ambulatorio medico come ecografi ed elettrocardiografi, 
rilevatori della saturazione arteriosa di ossigeno, ed altri di cui sono in possesso gli stessi 
pazienti come misuratori  della pressione o della glicemia, per citare due patologie 
diffusissime.
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Ogni volta quindi che viene utilizzato uno degli strumenti citati abbiamo la produzione di 
informazioni in formato digitale.
Recentemente si sono sviluppati in tale ambito una serie di prodotti dotati di tecnologia 
wireless con interfaccia per applicazioni mobile  
misuratori con tecnologia wireless iHealth
Se come abbiamo ripetuto le conoscenze mediche progrediscono rapidamente ,  non 
altrettanto può dirsi della loro applicazione a livello della popolazione generale. 
Non solo esiste un ovvio ritardo tra la pubblicazione di una nuova evidenza scientifica e la 
diffusione di tale conoscenza a livello della classe medica, ma esiste un ulteriore ritardo tra 
momento in cui il medico  acquisisce tale conoscenza e quello in cui la applica ai propri 
pazienti.
Si è introdotto questo lavoro affermando che una cura corretta dipende strettamente dalla 
completezza e correttezza delle informazioni riguardanti il paziente e quelle relative ai 
procedimenti diagnostici e terapeutici applicabili, ma è lo stesso progresso della Medicina 
che trarrebbe indubbi vantaggi se le informazioni che vengono generate nel corso del 
trattamento di un paziente fossero sempre rese disponibili e facilmente rintracciabili.
Per quanto, in questa sede, possa apparire banale ribadire che la acquisizione e 
l'organizzazione dei dati è il presupposto necessario alla    soluzione corretta di un 
problema, si deve sottolineare che il verificarsi di tale condizione è eccezionale, quando il 
problema che deve essere risolto è un problema di salute, vale a dire un problema che 
potremmo suddividere in due sottoproblemi principali : diagnostico e terapeutico .
I medici indicano con il nome di iter diagnostico-terapeutico il processo che attraverso 
l'acquisizione di informazioni consente di giungere a formulare una diagnosi e a determinare 
una terapia.
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1.2 Stato dell'arte
Le informazioni utili riguardano l'anamnesi, l'esame clinico, la diagnostica strumentale e di 
laboratorio.
Riassumiamo come  vengono ordinariamente raccolte ed organizzate.
Un primo gruppo di queste informazioni, che prende il nome di anamnesi,  riguarda la storia 
del paziente.
Molto prima che gli studi genetici chiarissero come il corredo cromosomico di ciascuno 
influenzi le probabilità che vengano contratte determinate patologie, si era notata la 
familiarità di alcune malattie.
Con anamnesi familiare ci si riferisce alle patologie di cui soffrono o hanno sofferto i 
familiari del paziente.
Altrettanto  rilevanti sono le notizie relative alla funzioni fisiologiche, le cui variazioni 
suggeriscono preziosi indizi sulle possibili diagnosi, si pongono domande sullo sviluppo 
psicofisico,  variazioni dell'appetito , dell'alvo o della diuresi, sul sonno e su abitudini del 
paziente, fumo , assunzione di alcolici o droghe, attività fisica, nel caso di pazienti di sesso 
femminile sul ciclo mestruale ed il decorso delle gravidanze. 
L'anamnesi viene completata riportando gli eventi patologici di cui il paziente ha sofferto o 
che sono attualmente presenti con la relativa terapia ( anamnesi patologica remota) ed infine 
quali sono le problematiche attuali (patologica prossima).
Il secondo gruppo importante di informazioni proviene dall'osservazione del paziente vale a 
dire dall'esame obiettivo.
Questo si suddivide in ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione. Il medico 
annota ciò che osserva visivamente , che rileva tramite il tatto, o ascoltando i suoni,  ottenuti 
tramite la percussione o, tramite un fonendoscopio, che vengono prodotti dagli organi 
interni.
Anamnesi ed esame obiettivo consentono di formulare delle ipotesi diagnostiche che 
potranno essere confermate od escluse dai risultati degli esami di laboratorio e strumentali 
effettuati. 
Attualmente ciascun paziente custodisce i risultati, riportati in forma cartacea e 
recentemente in alcuni casi su cd, delle indagini diagnostiche svolte ambulatorialmente, 
mentre nessuna traccia resta dell'anamnesi e dell'obiettività rilevata in  occasione delle viste 
mediche, salvo i casi in cui un professionista particolarmente scrupoloso non rediga oltre ad 
una prescrizione terapeutica anche una sintesi dell'anamnesi raccolta e dell'obiettività 
riscontrata.
In caso di ricovero tutte le informazioni acquisite vengono riportate nella cartella clinica di 
cui il paziente può eventualmente chiedere una copia.
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E' evidente come il bagaglio di visite e di esami di ciascuno si sia accresciuto e di come in 
molti casi tale bagaglio sia divenuto praticamente impossibile da gestire nello stesso modo 
in cui lo si è gestito nell'ultimo secolo, utilizzando cioè supporti cartacei in cui i dati relativi 
a ciascun paziente venivano raccolti in modo estremamente frammentato, o su schede in 
possesso del medico che visitava il paziente per una determinata patologia o , nel caso di 
ricovero, su cartelle cliniche, redatte manualmente, conservate dopo la dimissione negli 
archivi degli ospedali e di qui difficilmente recuperabili.
Inoltre la comunicazione tra medico curante e medico ospedaliero  è nella nostra realtà 
praticamente assente. 
Soltanto in casi eccezionali infatti il medico curante si preoccupa di far giungere nel reparto 
ove un suo paziente è ricoverato le notizie cliniche di cui è in possesso, né il medico 
ospedaliero contatta il medico curante dei  degenti nel proprio reparto per ottenere 
informazioni che siano più accurate  ed affidabili di quelle che lo stesso paziente è in grado 
di fornire.
La comunicazione  tra Ospedale e medico curante consiste nell'affidare al momento della 
dimissione al paziente o ad un suo familiare una lettera   in cui sono riportate la diagnosi , 
gli esami espletati durante la degenza e la terapia consigliata ed eventuali prescrizioni su 
controlli da effettuare successivamente.
La sensazione che si ricava rivedendo pazienti, che tornano a ricoverarsi, nei casi in cui 
hanno il buon senso di recare con sé tali lettere di dimissione, è che quasi sempre di tale 
lettera non si tiene alcun conto, se non per quel che riguarda la prescrizione dei farmaci 
richiesti dal paziente.
Ne è derivata una gestione dei pazienti e delle loro patologie che può essere definita caotica 
senza tema di smentita , con ripetizione di indagini a brevissima distanza di tempo, 
prescrizione di farmaci interagenti con altri prescritti precedentemente e conseguenti effetti 
collaterali. Spesso infatti i pazienti non riportano correttamente nel corso di una visita la 
terapia che è stata prescritta loro in precedenza da un altro medico e che stanno continuando 
ad assumere.
Facili da immaginare sono i costi in termini  economici e di salute che derivano dalla 
situazione descritta. 
Anche nel corso dello stesso ricovero, come viene riportato da E. Coiera
i
, in un'alta 
percentuale dei casi non vengono ritrovate le informazioni cercate.
“E' ora evidente che gli operatori sanitari non riescono solitamente a trovare nelle cartelle 
cliniche cartacee le informazioni di cui hanno bisogno durante una visita medica.
Tanh et al 1994 hanno studiato le visite di 168 pazienti, scoprendo che dati venivano 
ricercati ma non rintracciati nell'81 % dei casi. Nel 95 % di questi casi la cartella era 
disponibile durante le visite. Le categorie di informazioni mancanti erano test e procedure 
di laboratorio 36 % ,prescrizione di farmaci e trattamenti 23 % ,analisi 31 %  e, altri 10 %. 
Questo studio non dice quali furono le ripercussioni sulla cura o sulla prognosi del 
paziente. Senza dubbio i medici dello studio compirono ulteriori sforzi per rintracciare i 
dati che servivano: essi impiegarono fonti di dati alternative o presero una decisione 
nonostante la mancanza di dati, basandosi sulle parole dei pazienti  o dei loro parenti. In 
uno studio precedente la conseguenza dei dati di laboratorio mancanti fu che l' 11 % degli 
esami in un dato ambiente ospedaliero venne eseguito due volte( Tufo e Speidel 1971)”
Il soffermarsi sulle ragioni per cui in realtà le informazioni che dovrebbero essere 
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disponibili per una corretta diagnosi non lo siano pressoché mai, esula dalla nostra 
trattazione. E' invece rilevante accennare alle conseguenze di tale mancata disponibilità 
citando il rapporto dello “Institute Of Medicine” statunitense , l'equivalente del nostro 
ministero della salute, 
“To err is human: building a safer health system”.
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 “At least 44,000 people, and perhaps as many as 98,000 people, die in hospitals each year 
as a result of medical errors that could have been prevented, according to estimates from 
two major studies. Even using the lower estimate, preventable medical errors in hospitals 
exceed attributable deaths to such feared threats as motor-vehicle wrecks, breast cancer, and 
AIDS.”......“ When patients see multiple providers in different settings, none of whom has 
access to complete information, it becomes easier for things to go wrong”
Avendo letto il report e conoscendo come funzionano le cose nei nostri ospedali, non potei 
fare a meno di dare ragione ad un vecchio saggio contadino, che i figli avevano costretto a 
ricoverarsi, quando mi disse dal suo letto di degenza :
 “Dottore, io non ho paura della morte, ho paura dei medici”.
E' divenuto sempre più evidente che le informazioni relative a ciascun paziente dovessero 
essere raggruppate ed archiviate in un formato digitale per poter essere facilmente 
rintracciate. Già dalla fine del secolo scorso si sono iniziati ad utilizzare sistemi 
computerizzati per l'archiviazione dei dati clinici cui si sono dati nomi diversi: cartella 
medica elettronica, cartella clinica computerizzata, o cartella clinica elettronica. 
Inizialmente la cartella clinica computerizzata è stata pensata come semplice sostituto 
tecnologico della forma cartacea di archiviazione dei dati, con la 
possibilità di garantire l'accesso simultaneo a più utenti, una migliore possibilità di ricerca 
dei dati ed una più facile archiviazione.
Ci si è accorti presto che in realtà ad una cartella elettronica potevano essere aggiunte altre 
funzionalità rispetto alla semplice memorizzazione dei dati come quelle per ordinare test e 
ricerche, per archiviare immagini e rintracciarle, per lo scambio di messaggi tra diversi 
operatori nel sistema sanitario, fino alla codifica automatica dei dati dei pazienti per scopi 
amministrativi. 
Riprendendo la definizione data dall'autorevole Institute of Medicine  (IOM) degli Stati 
Uniti la cartella clinica elettronica può essere definita come " una documentazione 
elettronica sul paziente inserita in un sistema appositamente sviluppato per favorire gli 
utenti, consentendo l'accesso a una completa basi di dati, comprendente avvisi promemoria 
supporto alle decisioni mediche accessi alle conoscenze mediche e altri aiuti" .
Alla fine degli anni '80 in Italia venne sviluppata su iniziativa della “Associazione Italiana 
Emato Oncologia Pediatrica” una delle prime cartelle cliniche elettroniche 'Computhal' per 
il supporto del trattamento dei pazienti talassemici.
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A questa ne sono seguite numerose altre, proposte da società mediche, singole  ASL, case 
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farmaceutiche . Si citano come esempi : 
 Cartella Elettronica®  Progeo ( www.progeo.it ),
 Anamnesi  (http://www.anamnesi.com/)
Allo stato attuale (se pure in via sperimentale) esistono software che permettono di eseguire 
l’anamnesi creando file di cartelle cliniche dei pazienti costantemente monitorate e 
soprattutto con possibilità di essere aggiornate. 
OpenEMR è un registro medico elettronico gratuito ed open source . Costiuisce 
un’alternativa gratuita ed e open source per software medici come Medical Manager, Pro 
Health, e Misys.
Permette la redazione di cartelle cliniche elettroniche, di ricette mediche, la fatturazione, il 
monitoraggio dei dati demografici dei pazienti, la registrazione dei pazienti e il 
mantenimento di registri medici elettronici completamente aggiornati. Si può usare per 
stampare ricette mediche, mandarle via fax ed e-mail. Ha diverse interfacce che permettono 
la corretta fatturazione a seconda delle normative vigenti. 
Il software è in fase di sperimentazione ed è attivamente usato in oltre 12 paesi in tutto il 
mondo di cui 100 strutture cliniche negli Stati Uniti. 
In Italia purtroppo l’anamnesi non è ancora digitalizzata, per cui non abbiamo un sistema 
software che sia in grado di comunicare con tutte le strutture mediche e/o ospedaliere ai fini 
di avere  “cartelle cliniche condivise” dei pazienti italiani sul territorio nazionale. 
Esistono diversi software che permettono la digitalizzazione della cartella clinica del 
paziente con la relativa anamnesi e che operano  localmente. 
Le singole realtà sanitarie  acquistando questi software possono migliorare l'organizzazione 
del lavoro all’interno della struttura ma  resta impossibile la comunicazione e lo scambio di 
file tra le varie strutture e pertanto non è possibile la condivisione delle cartelle cliniche e 
del patrimonio di informazioni generato nel corso di un ricovero. 
Un esempio di questa tipologia di software è “Anamnesi”. 
Anamnesi si concentra sulla gestione dello studio e del paziente, fornisce un servizio 
preciso e puntuale ai clienti dello studio, e organizza al meglio il lavoro dei medici e degli 
assistenti, archivia velocemente le cartelle cliniche dei pazienti, con dati anagrafici, dati 
sanitari, anamnesi e notizie cliniche, registra le visite, i controlli e gli interventi chirurgici 
effettuati, allega alle cartelle cliniche documenti ed esami, oppure fotografie, immagini e 
filmati, che si possono acquisire direttamente da scanner, macchine fotografiche digitali e 
videocamere, produce report riepilogativi sulle prestazioni svolte. 
La possibilità di produrre e conservare una documentazione sanitaria in forma digitale ha 
suggerito l'idea che tutta la documentazione riguardante il singolo paziente potesse essere 
archiviata in tale forma per essere disponibile in caso di necessità per gli operatori sanitari 
che in qualsiasi momento avessero preso in carico il paziente.
Alla fine degli anni '90 il Regno Unito pianificò l’informatizzazione della sanità. 
Uno dei pilastri dell’ambizioso progetto denominato “National Program for Information 
Technology in England” e portato avanti dal Dipartimento della Salute fu l’adozione per 
ciascuno dei cittadini inglesi di età superiore ai 16 anni di un fascicolo sanitario elettronico 
e di un “record” contenente una sintesi delle sue principali informazioni mediche. 
Il progetto fu fortemente voluto dal primo Ministro inglese Tony Blair nel 1998,  quando 
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