Il modello delle cure domiciliari come alternativa alla continuità assistenziale

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Introduzione 
L’uomo è un fine 
e non un mezzo 
I.Kant 
In molta letteratura sanitaria si legge dei diversi 
problemi comuni che attanagliano la sanità contemporanea 
nei paesi occidentali, quali l‟aumento della vita media e con 
essa l‟incremento delle polipatologie, la scarsità delle risorse 
e la conseguente ottimizzazione nel loro utilizzo, la necessità 
di erogare prestazioni qualitativamente rilevanti al fine di 
raggiungere gli obiettivi, evitando reclami e sprechi, e 
ottenendo la soddisfazione degli utenti. 
L‟indagine di questa trattazione ha come obiettivo quello di 
analizzare, nella realtà savonese, il modello dell‟assistenza 
domiciliare, il grado di soddisfazione degli utenti ed 
eventualmente i loro suggerimenti. 
Nella prima parte si considera il quadro concettuale di 
riferimento relativo alla continuità assistenziale intesa come 
un continuum ospedale e territorio/domicilio, nonché la 
normativa nazionale che tratta l‟assistenza domiciliare 
integrata (Lea, Piano sanitario nazionale). 
Successivamente si analizza la normativa regionale (l.r. 
12/‟06 e delibera relativa all‟autosufficienza, nonché la 
norma specifica di riferimento) e le indicazioni della ASL2 
savonese in merito alle cure domiciliari integrate con 
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particolare riferimento agli utenti valutati ad alta 
complessità di cura considerando anche il progetto, redatto 
dal Direttore del dipartimento Cure primarie con il 
Responsabile Qualità e il Direttore Sanitario, circa 
1
l‟assistenza di utenti ad alta complessità assistenziale. 
Si analizza lo specifico infermieristico in questa situazione 
particolare dove l‟ambiente di cura, la costante presenza del 
caregiver ha rilevanza sostanziale. 
La trattazione prosegue con l‟analisi dei vari items del 
questionario somministrato a utenti che hanno fruito del 
2
servizio di cure domiciliari integrate della zona sanitaria 4 
savonese nel periodo dicembre ‟06-marzo ‟07 per un totale 
di 185 utenti. Si sono considerati tutti i richiedenti inseriti 
nella valutazione con scheda AGeD a media ed alta 
assistenza che necessitavano di interventi infermieristici e 
infermieristici/fisioterapici. 
Si sono elaborati i dati dai quali è emerso un certo grado di 
soddisfazione e dei contributi/suggerimenti da parte di 
alcuni nuclei familiari indagati. Ma tutti hanno risposto che 
preferiscono rimanere al proprio domicilio col supporto di ciò 
che è erogato piuttosto che rimanere in ospedale o essere 
istituzionalizzato, ovviamente finchè è possibile. Queste 
dichiarazioni pongono un dilemma bioetico che spazia dalla 
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“sacralità della vita” alla “qualità della vita”. 
Terminata la rappresentazione e l‟analisi dei dati si è 
provveduto e stilare alcune proposte operative al fine di 
1
 Pazienti stabilizzati, ma affetti da patologie evolutive irreversibili, esiti di gravi lesioni del SNC e 
periferico, pazienti in fase avanzata di malattie neuromuscolari e respiratorie e/o nella fase terminale 
della vita. 
2
M.Bartoloni, “Addio adi, scocca l’ora delle cure domiciliari integrate” Nuovo termine 
proposto dalla Commissione LEA del Ministero della salute da, Il sole 24 ore sanità n.49 
del 19-26 dic’06 pagg 2-3 
3
 G. Fornero, “Bioetica cattolica e Bioetica laica” B. Mondatori, MI 2005 pp 42 e ss 
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mantenere il livello raggiunto o migliorarlo in alcune 
situazioni. Si propone di adottare sia gli infermieri sia i 
fisioterapisti di cellulari di servizio, di istituire il servizio di 
assistenza domiciliare sette giorni la settimana, specie per 
le aree ad alta densità di popolazione (savonese, finalese), 
di proporre una trattativa per l‟istituzione del servizio di 
pronta disponibilità infermieristica e medica, di costituire un 
gruppo di lavoro per la costruzione di indicatori di processo 
e di esito relativi alle performance professionali nonché alle 
best pactice e alla clinical governance. 
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CAPITOLO 1. LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE 
L‟OMS ha definito nel 1962 l‟assistenza domiciliare 
come l‟insieme delle prestazioni sanitarie erogate a domicilio 
della persona malata o invalida il cui stato di salute non 
richiede il ricovero. 
Nel nostro Paese il concetto di domiciliarità delle cure ha 
radici antiche, nasce con la fondazione della Dame e delle 
Figlie della Carità di San Vincenzo De Paoli. L‟assistenza era 
assicurata da congregazioni religiose alla quali afferivano 
4
infermiere visitatrici. Con la legge 833/78, l‟assistenza 
domiciliare assume pari dignità di quella ospedaliera ed 
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ambulatoriale. 
Il concetto di continuità assistenziale è piuttosto recente e 
considera la prosecuzione di cure per soggetti, solitamente 
affetti da patologie cronico-degenerative che necessitano di 
riabilitazione e/o di assistenza, in regime di residenzialità, 
semiresidenzialità, a domicilio. Indubbiamente, l‟intervento 
domiciliare là dove è possibile considera due variabili: 
1) la possibilità per chi continua le cure di averle 
direttamente a casa (personalizzazione ed 
umanizzazione dell‟assistenza) 
2) contenimento della spesa sanitaria. 
Il tema dell‟Assistenza Domiciliare Integrata è tra i più 
dibattuti. L‟ADI rappresenta infatti uno degli strumenti che 
meglio rispondono all‟esigenza di integrazione socio-
sanitaria degli interventi in favore di anziani e disabili e, in 
4
 Istituzione SSN e dei distretti sanitari di base 
5
A.Ferraresi/L.Ribaldi, “Principi fondamentali nell’infermieristica di famiglia” da 
l’Infermiere di famiglia, MI McGraw –Hill 2005 pag 79 
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campo solidaristico, delle politiche sociali di sostegno ai 
soggetti “fragili”. 
L‟ADI può essere infatti definita quale insieme 
coordinato di prestazioni di carattere sanitario (mediche, 
infermieristiche e riabilitative) integrate con interventi di 
natura socio-assistenziale (pulizia, disbrigo pratiche 
amministrative, sostegno psicologico ecc.), erogate a 
domicilio e rivolte a soddisfare le esigenze di anziani disabili 
e di pazienti affetti da malattie cronico-degenerative, 
parzialmente, totalmente, temporaneamente o 
permanentemente non autosufficienti, aventi necessità di 
un‟assistenza continuativa. 
L‟ADI non è quindi un semplice servizio, ma un 
sistema che prevede l‟integrazione di risorse finalizzata alla 
realizzazione del concetto di “domiciliarità”. Essa si sostanzia 
nel coordinamento del lavoro del medico di base, di medici 
specialisti, di terapisti della riabilitazione, di personale 
infermieristico, di assistenti sociali e dell‟aiuto domestico da 
parte dei familiari o di personale addetto inviato dal 
Comune. 
L‟invecchiamento della popolazione è in Italia un 
fenomeno in preoccupante crescita : secondo i dati ISTAT 
gli ultracentenari sono circa 4 mila, l'Italia è il primo Paese 
in cui la popolazione degli ultra sessantacinquenni ha 
superato quella dei giovani con meno di 15 anni. Nel 2040 la 
popolazione anziana rappresenterà il 33% degli italiani. 
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Percentuale di anziani e vecchi, per circoscrizione, Italia 2006
22,0%
20,0%
18,0%
16,0%
14,0%
12,0%
10,0%
ItaliaNordCentroSud
19,80%21,00%21,30%17,30%
65+
Fonte: Gesano, Golini, 2006, su dati Istat
Generazioni e invecchiamento -6
 Gli anziani che vivono soli sono oltre 2,6 milioni (il 
27% degli anziani), di cui l'81% donne. Il 24% soli riceve 
aiuti informali e soltanto il 5% riceve aiuti dal Comune o da 
altri enti ed istituzioni. In aumento e quindi più a rischio 
appaiono anziani soli che non hanno figli, fratelli, sorelle, 
oppure hanno figli che vedono solo raramente. Una 
percentuale piuttosto elevata è al di fuori di qualunque rete 
di aiuto è emerso in Liguria da quanto è entrata in vigore la 
normativa che eroga l‟assegno ai famigliari che gestiscono 
un non autosufficiente. 
Le persone con disabilità sono prevalentemente 
concentrate tra gli anziani (73,2%, per un totale di 1,9 
milioni di persone), per i quali il rischio di malattie, in 
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particolare di quelle invalidanti, aumenta in maniera 
esponenziale con il passare degli anni. Tra le persone di 65-
74 anni, i disabili sono il 9,3%; passano al 20,7% tra 75 e 
79 anni, per arrivare al 47,5% tra le persone con più di 80 
anni. 
La centralità della famiglia nella cura della malattia 
e nella tutela della salute è un dato consolidato. Alla velocità 
elevatissima dell‟invecchiamento non corrisponde purtroppo 
la stessa velocità di adattamento delle strutture sociali 
ed economiche. La Royal Commission britannica ha 
recentemente lanciato un allarme: entro il 2010 la spesa per 
l‟assistenza agli anziani non autosufficienti nell‟UE crescerà 
del 30% e nel 2030 esploderà del 150%. 
Gli italiani che hanno bisogno di assistenza sono 
oggi 2,7 milioni il 5% della popolazione, di cui il 73,2% 
anziani. I consumi sanitari degli anziani nel nostro Paese 
assorbono oltre il 30% delle risorse pubbliche, ma per gli 
anziani non autosufficienti l‟Italia investe solo l‟1,6% del PIL, 
6
contro una media europea del 2,3%. 
L’OCSE rivela che in Italia il 3,8% degli 
ultrasessantacinquenni non autosufficienti sono assistiti a 
domicilio, il 5,5% in GB, il 6,1% il Francia, il 9,6% in 
Germania. 
6
 www.invecchiamento/ censimento della popolazione ISTAT 2001:dati definitivi 
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1.1 La normativa nazionale di riferimento per 
l’assistenza domiciliare 
L‟ADI va inquadrata nell‟ambito delle norme generali 
che disciplinano l‟assistenza sanitaria e socio-sanitaria, 
all‟interno delle quali sono previsti specifici riferimenti: 
normative Titolo 
D. Lgs. 502/92 e D. Lgs. Norme per la 
n. 229/99 razionalizzazione del Servizio 
sanitario nazionale 
DPCM 14 febbraio 2001 Atto di indirizzo e 
coordinamento relativo 
all’integrazione sociosanitaria 
DPCM 29 novembre 2001 I Livelli Essenziali di 
Assistenza sanitaria 
DPR 7 aprile 2006 Approvazione del Piano 
Sanitario Nazionale 2006-
2008 
1.1.1 Norme per la razionalizzazione del Servizio 
sanitario nazionale 
(D. Lgs. 502/92 e D. Lgs. n. 229/99) 
Dal 1978 ad oggi il legislatore è intervenuto più volte a 
disciplinare la materia dell‟organizzazione e gestione dei 
servizi sanitari, dalla legge n.833/78 ai DD.Lgs n.502/92 e 
517/93, fino al D.Lgs. n. 229/99, in cui si afferma una 
cultura della centralità del paziente, in alternativa ad una 
cultura incentrata sul servizio. 
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Mentre infatti il dettato normativo del decreto 502 
puntava alla regionalizzazione, all‟aziendalizzazione, alla 
responsabilizzazione sui costi e all‟introduzione di logiche di 
mercato, nell‟ottica del decentramento, il 229/99 tenta di 
modificare l‟assetto e la qualità del sistema spostando il 
baricentro della politica sanitaria sul territorio, attribuendo 
nuove funzioni e compiti specifici alle istituzioni locali, alle 
Regioni e ai Comuni, alle Aziende sanitarie e quindi ai 
distretti. In particolare è al distretto che viene assegnato un 
ruolo nuovo e fondamentale nel Servizio Sanitario 
Nazionale. La legge prevede che l‟organizzazione del 
distretto sia disciplinata dalla Regione, la quale dovrà far sì 
che sia garantita l‟assistenza primaria attraverso un 
approccio multidisciplinare, con particolare riguardo 
all‟erogazione di prestazioni integrate sociosanitarie. 
Questo nuovo orientamento ha quindi condotto al 
potenziamento dei servizi territoriali ed al rafforzamento del 
ruolo delle cure primarie, con l‟obiettivo da un lato di 
governare la domanda di servizi sanitari per orientarla verso 
forme ed ambiti di assistenza appropriati e con un buon 
rapporto costo-efficacia (con ciò ribaltando la tradizionale 
impostazione concentrata esclusivamente sul controllo 
dell‟offerta); dall‟altro, per predisporre le condizioni 
adeguate per la realizzazione di modelli assistenziali secondo 
logiche “di rete”.