Il delirium post-operatorio: interventi assistenziali per la prevenzione

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INT RO DUZ IO NE
Il termine de lirium deriva dal latino de “da”, “fuori”, e lira “solco”, “pista”; la parola
significa quindi “uscire dal solco”, deviare da uno stato usuale. Il de lirium è una
condizione clinica caratterizzata da un’alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico,
con perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza. La neurofisiopatologia
del de lirium è sconosciuta
1
. L’alterazione acuta dello stato mentale è solitamente
attribuibile a un problema di tipo medico trattabile, anche se solitamente le cause sono
multifattoriali. È, in genere, reversibile quando il fattore eziologico sottostante viene
trattato ma l’eziologia risulta comunque complessa.
Insorge acutamente, sia in assenza di compromissione intellettiva precedente sia come
sovrapposizione a una compromissione intellettiva cronica e insorge prevalentemente
nelle persone anziane, con un’età superiore a 70 anni. I fattori di rischio comprendono
l’età molto avanzata in primis, una demenza soggiacente, un funzionamento
compromesso, una comorbilità per malattie mediche e le relative terapie. Il DSM-V
(Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) rileva i criteri diagnostici del
de lirium:
- disturbo dell’attenzione (ridotta capacità a dirigere, focalizzare, sostenere o spostare
l’attenzione) e della consapevolezza (ridotto orientamento di sé nell’ambiente)
- sviluppo del deficit in un tempo breve;
- è presente un altro deficit cognitivo di memoria, disorientamento, linguaggio, abilità
visuospaziali o dispercezioni;
- i deficit del primo e del terzo punto non sono spiegabili sulla base di un preesistente
disturbo neurocognitivo;
- da esame obiettivo, storia clinica o risultati di laboratorio risulta che è una diretta
conseguenza di un problema clinico, intossicazione o sospensione di farmaci,
esposizione a tossine o molteplici eziologie.
Il de liriumassumedifferenticaratteristicheasecondacherientriinunadelletrecategorie
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principali: de lirium iperattivo (o ipercinetico, circa il 5% del totale), de lirium ipoattivo
(o ipocinetico, circa il 30% del totale) e de lirium misto (circa il 65% del totale). Esiste
una forma di de lirium attenuato o subsindromico in cui la gravità del deficit cognitivo è
inferiore a quella richiesta per la diagnosi, esiste una tipologia di de lirium definita
catatonica descritta come una forma estrema di de lirium ipoattivo ed esiste anche una
forma estrema iperattiva, denominata come variante eccitata.
Il de lirium iperattivo può essere rapidamente diagnosticato nella pratica clinica sulla base
dei sintomi. Invece, nel caso del de lirium ipoattivo e in quello misto spesso l’unico
metodo di riconoscimento è quello attraverso scale di valutazione e test specifici
2
.
Lasindromepuòancoraesseresuddivisainincidenteeprevalenteasecondadelmomento
di comparsa della patologia. Il primo non è presente all’ingresso ma si sviluppa durante
ladegenzamentrenel de liriumprevalenteildisturboègiàpresenteall’ingressoinreparto.
Si tratta della più comune complicanza nei pazienti anziani ospedalizzati ed è elevata in
particolar modo nel post operatorio. La fisiopatologia ancora non è chiara ma può essere
dovuta allo stress chirurgico, gli anestetici utilizzati e gli analgesici utilizzati dopo la
chirurgia
3
. I dati eziologici si discostano molto tra loro a seconda della struttura presa in
considerazione, a seconda della tipologia di intervento a cui si sottopone la persona
assistita e a seconda del regime di ricovero, se in urgenza o in regime ordinario. In questo
studio il focus è sul post-operatorio ortopedico in quanto da alcuni studi risulta che ci
siano più frequenti difficoltà nelle strutture di Ortopedia. Molte persone assistite dell’area
ortopedica hanno bisogno ma non riescono a gestire gli ausili per la deambulazione e
hanno difficoltà a seguire i regimi postoperatori, il che porta a un aumento del dolore e
dei risultati del trattamento compromessi
4
.
Da uno studio
5
del 2014 si rileva che la prevalenza nel post-operatorio ortopedico
corrisponde al 17% delle persone assistite e il range di incidenza compreso tra il 12 e il
51%.
Da uno studio italiano di prevalenza del 2016 si rileva una prevalenza della condizione
3
del 20,6% di persone assistite che hanno subito un intervento di chirurgia ortopedica
6
. La
variante ipocinetica è stata la forma più frequente (38,5%) rilevata nell’intero studio,
seguito dalla forma mista e dalla forma ipercinetica.
Numerosi sono i fattori di rischio per lo sviluppo della condizione. Questi possono essere
suddivisi in fattori predisponenti, ossia già presenti all’ammissione in struttura e su cui
non si possono effettuare interventi di miglioramento, e precipitanti, ovvero che
insorgono durante l’ospedalizzazione e che possono essere prevenuti se vengono
attentamente valutati. I fattori di rischio che sono stati identificati includono: età
aumentata, deprivazione sensoriale, alterazione del ritmo sonno-veglia, isolamento dalla
famiglia, contenzione fisica, utilizzo di catetere vescicale, eventi iatrogeni avversi,
polifarmacoterapia (più di tre farmaci aggiunti o con modificazioni posologiche), utilizzo
di farmaci psicoattivi, comorbilità, problemi di salute importanti specialmente infezioni,
fratture o ictus, compromissione cognitiva, anormalità di temperatura corporea (febbre o
ipotermia), disidratazione, malnutrizione, bassi livelli sierici di albumina, alterazioni
elettrolitiche, ritenzione urinaria o fecalomi e problemi cardiaci.
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Lo sviluppo della sindrome durante una degenza ospedaliera è prognosticamente
rilevante. Nel linguaggio medico, il de lirium è stato a lungo definito una "sindrome
psicotica transitoria". Questo ha creato l'impressione che questa forma di disfunzione
cerebrale fosse temporanea e risolta senza sequele.
Tuttavia, è associato ad un aumento della mortalità dal 3,9% al 22,9%, degenze
ospedaliere prolungate fino a 10 giorni per un maggiore rischio di cadute, deterioramento
mentale e declino funzionale. Tutto questo comporta dei peggioramenti negli outc ome
del trattamento e aumentati costi per il servizio sanitario nazionale. Non solo la sua
insorgenza, ma anche la sua durata è prognosticamente significativa per il paziente
2
.
È una condizione spaventosa e spiacevole non solo per la persona assistita ma anche per
i familiari
4, 8, 9
.
Nel30-40%deicasisitrattadiunacondizionefacilmenteprevenibile
5
.Perquestomotivo
4
il de lirium ha una rilevanza sostanziale per la salute pubblica come obiettivo di interventi
atti a prevenirlo riducendo di conseguenza le sue complicanze e i costi a valle.
La persona assistita con segni di de lirium può avere grandi difficoltà nel verbalizzare la
propria esperienza, i propri sintomi e i bisogni di assistenza. Per questo, l’identificazione
precoce, valutata mediante strumenti validati, è di fondamentale importanza.
Spesso è una condizione misconosciuta e che passa inosservata al personale sanitario
nonostante siano state validate numerose scale di valutazione per lo sc re e ning, la diagnosi
e la valutazione della intensità della condizione.
Tra queste la più utilizzata è la C onfusion A sse ssme nt Me thod (CAM) con una sensibilità
del 94% e una specificità del 89%. Il problema di questa scala è che serve un
addestramento mirato per poterla utilizzare ottimamente in quanto non sempre viene
compresa dal personale sanitario e la sua sensibilità ne risente nella pratica clinica
quotidiana
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. Nell’ampio panorama di scale ne esistono altre di più immediato utilizzo,
che hanno bisogno di poco tempo per la somministrazione alla persona assistita e che
permettono di effettuare una valutazione preventiva e diagnosi accurate. Tra le tante, le
principali utilizzate sono la NEECHAM sc ale, la NuDESC ( N ursing De lirium Sc re e ning
Sc ale) e la DOSS ( De lirium Obse rv ation Sc re e ning
12
).
L’infermiere è la figura professionale che sta più a contatto con la persona e su cui si può
agire maggiormente per favorire un riconoscimento precoce della condizione. Per fare
ciò
deve avere le conoscenze che riguardano i principali segni e sintomi della sindrome, i
fattori di rischio principali e degli strumenti di valutazione efficaci e sensibili.
Per questo motivo lo studio effettuato mira a valutare l’incidenza della condizione presso
due strutture di Ortopedia mediante l’implementazione di una scala di valutazione
utilizzata solamente da infermieri, la NuDESC. Lo studio di incidenza permette di
comprendere anche le differenze di percentuali tra persone assistite ricoverate in regime
ordinario e quelle in emergenza.
Un altro aspetto di fondamentale importanza, oltre alla prevenzione, è l’attuazione di
5
a
Torre M, Tucci G, Luzi I, Del Manso M. La chirurgia protesica articolare nel paziente a elevata richiesta
funzionale: dati epidemiologici. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia. In:
http://old.iss.it/binary/riap2/cont/2015_SupplGIOT_articolo_S1_S8.pdf (ultimo accesso 26/09/2019)
trattamenti nell’immediato nel caso la condizione si sviluppi.
All’incirca il 30-40% dei casi può essere evitato attraverso l’identificazione dei pazienti
a rischio e l’inizio di un programma multi componente per la prevenzione
13
. Ci sono
numerose evidenze per strategie condivise all’interno delle strutture ma la loro
implementazione è ancora spesso mancante. L ’Hospital E lde r Life P rogram (HELP)
descritto già nel 1999 da S.K.Inouye è un protocollo per pazienti anziani ospedalizzati ed
è stato efficacemente introdotto in più di 200 ospedali. Il centro dell’intervento consiste
nell’identificazione di un profilo di un paziente a rischio di sviluppo di de lirium e un
protocollo di intervento individualmente assegnato
14
. HELP può essere adattato e
implementato con successo in una struttura ospedaliera con diminuzione degli episodi di
de lirium, totale dei giorni passati con de lirium e genera un sostanziale risparmio
economico
15
.
Ci sono evidenze di qualità moderata ad indicare che gli interventi multi-componenti
riducano l’incidenza di circa il 30% comparato con l’assistenza di base
16
. Le evidenze
supportano l’implementazione di interventi di prevenzione multi componenti nella
assistenza quotidiana per i pazienti in ospedale.
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Il ruolo di farmaci nella prevenzione del de lirium rimane incerto con risultati negativi o
conflittuali.
Il volume annuale di artroplastica totale di anca è di circa 100000 interventi l’anno solo
in Italia ed è previsto un aumento nei successivi 15-20 anni
a
. Di conseguenza, l’incidenza
della sindrome continuerà a crescere considerando che ad oggi l’incidenza dopo un
intervento di questo genere si aggira tra il 4% e il 53%
13
.
DE SCRIZ IO NE DE L L A SINDRO M E DI DE L IRIUM
P atofisiologia
Negli anni '40, Engel e Romano dimostrarono che il de lirium era un disturbo della
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funzione corticale globale
18
.
Il de lirium deriva comunemente da insulti specifici, quali possono essere ipossia,
anomalie metaboliche, ictus e gli effetti avversi dei farmaci. Questa vasta categoria di
precipitanti può essere definita "insulto cerebrale diretto". In molti altri casi di pazienti
con de lirium non è presente un significativo insulto cerebrale diretto. Alcuni esempi
possono essere un'infezione o una lesione periferica apparentemente lieve che non ha
portato a sostanziali disturbi fisiologici. In queste situazioni, si può presumere che il
de lirium si sia sviluppato a partire dalla risposta del corpo all'insulto. Questa seconda
categoria di cause è stata definita "risposte di stress aberranti", risposte che derivano dal
sistema nervoso simpatico, dall'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, dalle vie infiammatorie e
da altri sistemi attivati in conseguenza alla minaccia acuta.
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L’elevato cortisolo è una causa consolidata di deterioramento dello stato mentale e
un'ipotesi importante della patogenesi della sindrome. L’aumento dei livelli di
cortisolo si verifica con stress acuto da malattia o chirurgia
20
.
Da studi condotti in anni successivi i meccanismi patofisiologici proposti si sono
moltiplicati. Da questo studio di Maldonado JR del 2013 sono stati suggerite le seguenti
ipotesi come principali meccanismi:
• Alterazioni dei neurotrasmettitori;
• Neuroinfiammatorio;
• Invecchiamento neuronale;
• Stress ossidativo;
• Melatonina e disregolazione del sonno.
Il de lirium è il risultato finale causato dalla disregolazione dell'attività neuronale
secondaria a disturbi sistemici
21
.
George et al. Hanno riscontrato che l’infezione è la più comune causa di de lirium
(presente in circa il 34% dei pazienti in de lirium
22
). Le infezioni infatti portano a un
aumentodellaproduzionedicitochine,specificatamenteleinterleuchine1,2,6,8,TNF-
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alfa e interferone. Queste citochine aumentano la permeabilità della barriera
ematoencefalica e creano dei disturbi a diversi neurotrasmettitori, specialmente le
acetilcoline. L’elevata concentrazione di citochine è comunemente accettata come uno
dei meccanismi principali di diversi disturbi neuropsichiatrici come demenza,
depressione, fatigue e disturbi cognitivi.
Se gni e sintomi
Il de lirium è un danno reversibile e temporaneo della funzione cerebrale che si sviluppa
in un breve periodo di tempo e può avere diverse eziologie. Il tipo e la gravità dei segni
variano a seconda della persona assistita e della sua eziologia.
I sintomi di solito emergono entro poche ore o giorni. L'esordio a volte potrebbe essere
brusco ma in alcune persone assistite potrebbero esserci cambiamenti prodromici per 1-
3 giorni prima dell'inizio dei sintomi. Le persone potrebbero apparire irritabili, perplesse
o irrequiete. Nei casi in cui l'esordio sia più graduale, potrebbero comparire sintomi lievi
come ansia, diminuzione della concentrazione, affaticamento e disturbi del sonno
4
. In
alcuni potrebbero essere evidenti anche lieve confusione, difficoltà nel ricordare e
ipersensibilità a luce e al suono. Il segno più comunemente osservato è il disturbo del
sonno.
I principali segni e sintomi che possono svilupparsi in una persona che ha sviluppato
delirium sono i seguenti:
- Disturbi di coscienza: la coscienza è descritta come l’essere consapevole degli stimoli
interni ed esterni e dare un’appropriata risposta agli stessi stimoli.
Il disturbo di coscienza nel de lirium è una caratteristica fondamentale, ma è difficile da
descrivere e da esaminare in quanto la coscienza si mostra come un c ontinuum tra
l’iperallerta e lo stato comatoso e alcune persone assistite possono fluttuare da un estremo
all’altro durante il corso della giornata;
- Disturbi di attenzione: l’attenzione è un processo di focalizzazione della percezione su
alcuni stimoli selezionati. Il deterioramento dell’attenzione è la più tipica caratteristica