Il controllo di qualità in una struttura sanitaria attraverso l'adozione della carta dei servizi e la customer satisfaction

Capitolo 1                                                                                                   La qualità in ambito sanitario                             
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Capitolo 1 
LA QUALITÀ IN AMBITO SANITARIO  
1.1 - Definizione di qualità  
Con il termine “qualità” viene comunemente definita una caratteristica, 
un valore o una proprietà attribuita ad un oggetto o ad una persona. Non 
è possibile definire in maniera obiettiva e univoca la qualità poiché il 
concetto stesso può essere scisso in una componente oggettiva, legata 
agli aspetti tecnici del prodotto che devono soddisfare i bisogni 
dell’utente, e in una soggettiva, legata agli aspetti che ne devono 
soddisfare le attese e i desideri. Da ciò si evince la marcata relatività del 
concetto di qualità, che può avere diverse accezioni in rapporto ai 
molteplici aspetti che l’oggetto in questione può presentare e che 
l’utilizzatore, o utente finale, può attendersi. La definizi one di qualità 
può quindi dipendere dalla natura del prodotto, dal contesto di 
riferimento, dai bisogni al momento della valutazione, dalle aspettative, 
ecc.  
Secondo la definizione ufficiale della Norma ISO 8402 (anno 1986): “La 
qualità è l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche del prodotto che 
gli conferisce l’attitudine a soddisfare i bisogni espressi o impliciti dei 
clienti”. La qualità non è un attributo del prodotto o del servizio, ma è 
relativa all’uso dello stesso e può considerarsi come il “ livello di 
corrispondenza tra le aspettative del cliente e il prodotto/servizio offerto: 
più le aspettative e il prodotto/servizio si sovrappongono, più questi 
saranno giudicati prodotti/servizi di qualità”.
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 www.qualitiamo.it
Capitolo 1                                                                                                   La qualità in ambito sanitario                             
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Da un punto di vista prettamente aziendale  “ogni organizzazione traduce 
il concetto in una sua propria definizione operativa, conseguente ai suoi 
obiettivi strategici. Significa essere in empatia con il cliente, definendo il 
livello di qualità da lui richiesto e percepito, traducendolo in termini 
aziendali. Significa sorvegliare che l’output aziendale risponda 
continuamente alla soddisfazione del cliente. Qualità è anche la via più 
redditizia per aumentare la produttività, cioè un fattore di produzione 
supplementare che fa aumentare la redditività e liminando la fabbrica 
nera (attività a non valore aggiunto che consumano risorse senza 
generare valore)” 
2
La qualità può essere valutata in base a diversi aspetti tra i quali: 
. 
• prestazioni; 
• affidabilità; 
• durata; 
• manutentabilità;  
• funzionalità; 
• conformità alle norme; 
di conseguenza r appresenta il punto d’incontro tra diverse esigenze 
quali: 
a) efficienza (il contenimento dei costi e dei tempi): indica i risultati 
ottenuti in rapporto alle risorse impiegate, siano esse materiali, 
finanziarie e temporali; misura l’output. Nello specifico può 
intendersi come rapporto tra i risultati ottenibili con l’utilizzo di 
un determinato “volume” di risorse e quelli che si otterrebbero 
riducendo al minimo il budget di spesa. Si comprende come tale 
parametro misuri la capacità di effettuare il maggior numero di 
                                                           
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 C. Pacchi, F. Berti, A. Di Stefano, G. Natalucci, M. Scarpetta – Qualità in organizzazioni sanitarie, 
Franco Angeli Editore, 2002
Capitolo 1                                                                                                   La qualità in ambito sanitario                             
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prestazioni con le stesse risorse o, viceversa, lo stesso numero di 
prestazioni con un minor impiego di risorse; 
b) efficacia (la qualità del prodotto/servizio) : “attiene al livello di 
realizzazione degli obiettivi e costituisce uno strumento di 
misurazione dell’outcome. Può essere definita come capacità di un 
atto di produrre un particolare effetto, di raggiungere gli obiettivi 
prefissati; 
c) equità: riguarda l’accesso ai servizi e la loro capacità di evitare 
discriminazioni, sia in riferimento ai costi di accesso, sia alle 
modalità di erogazione; 
d) soddisfazione: definisce in che misura il servizio risponde alle 
aspettative dell’utenza. Si riferisce alla qualità percepita dal 
cittadino, la cui soddisfazione è esito di un contest o organizzativo 
improntato all’umanizzazione dei rapporti e alla personalizzazione 
dei servizi; 
e) appropriatezza: esprime la capacità del servizio di essere 
“centrato” rispetto al bisogno che intende soddisfare. Serve per 
verificare la congruenza qualitativa e quantitativa tra il sistema 
delle risorse (umane ed economiche) e il sistema della domanda e 
quindi valutare la fase di processo; 
f) accessibilità: consiste nella disponibilità effettiva del servizio per 
tutti gli utenti, con l’abbattimento o almeno la riduzione delle 
distanze e delle barriere, da quelle fisiche e architettoniche a 
quelle di tipo psicologico-culturale”
3
In definitiva “la qualità è uno degli strumenti principe per il management 
e ogni buon manager dovrebbe conoscerne a fondo i principi e utilizzarli 
.  
                                                           
3
 C. Corposanto – La valutazione della qualità in sanità. Alcune riflessioni teoriche – Pubblicazione 
su “Difesa Sociale” vol. LXXXV, n. 1-2 (2006), pp. 11-32
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per trasmettere ai propri collaboratori una maggiore attenzione ai bisogni 
del cliente, per sviluppare una coscienza di prevenzione e per aggiungere 
valore alle proprie attività”
4
 
. 
 
 
1.2 - La qualità in sanità  
Il continuo processo di aziendali zzazione del servizio sanitario ha 
inevitabilmente portato all’ introduzione del concetto “qualità” anche in 
questo ambito: ciò implica che ogni atto, ogni procedura, ogni processo 
possa, e debba, essere migliorato.  
Tra le tante definizioni date dall’OMS al termine “qualità” quella ancora 
valida per tutte le latitudini è sicuramente : “capacità di soddisfare i 
bisogni dei pazienti secondo le conoscenze professionali più avanzate del 
momento in funzione delle risorse disponibili”. 
Vista così, la qualità non rappresenta un onere in più per gli operatori, 
ma uno strumento di cambiamento orientato a qualificare e gratificare 
ulteriormente il servizio e la singola professionalità: uno strumento non 
soltanto di crescita professionale, ma anche , e principalmente, portatore 
di risultati concreti e valutabili di miglioramento. 
Il concetto di Qualità si è rapidamente evoluto nell'ultimo decennio, e da 
un'interpretazione prettamente ispettiva e di “verifica” dei prodotti, si è 
passati all'elaborazione di un modello, definito “Miglioramento Continuo 
della Qualità”, fondamentalmente basato su un concetto di qualità 
“dinamico”, che riguarda gli aspetti collegati all'erogazione delle 
prestazioni. 
                                                           
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Un concetto multidimensionale al quale devono contribuire, per essere 
tale, tutt i gli operatori e nel quale il cittadino non è considerato 
l'“oggetto”, ma il soggetto attivo delle prestazioni, interlocutore nelle 
proposte e nella valutazione del miglioramento. 
Qualità è pertanto un lavoro sistematico tendente ad individuare i punti 
di forza e le eventua li criticità del sistema azienda e ad attivare idonee 
soluzioni, superando le logiche di parte e proponendo regole, criteri e 
circuiti razionali e quanto più possibile condivisi tra tutte le componenti 
che entrano in gioco nei problemi e nelle soluzioni.  
Un lavoro sistematico, trasparente, controllabile e valutabile da parte di 
tutti, che sappia elaborare soluzioni opportune e praticabili, nell’ottica 
della massima efficacia al minore costo possibile, mettendo in primo 
piano i diritti e i bisogni di salute del cittadino/utente. 
Diversi sono gli approcci da tenere in considerazione in ambito di qualità 
sanitaria, in particolare quelli inerenti la formazione professionale e 
l’organizzazione aziendale, la tutela dei diritti dei cittadini/ute nti e la 
valutazione delle politiche pubbliche. Si può quindi parlare di “sistema 
qualità” nel momento in cui gli approcci sopra indicati, s iano ben 
integrati in un “unicum” di procedure e strumenti. 
Infatti, l’applicazione della qualità nel sistema aziendale sanitario, non è 
intesa come un’azione puntuale, definita e doverosa ma come un 
processo che deve coinvolgere progressivamente tutti i livelli e tutti i 
settori della struttura, inclusi gli operatori. Questo processo deve avere la 
principale caratteristica di essere costante nel tempo. 
Un buon progetto di qualità adottato da un ente sanitario deve: 
a) contribuire a sviluppare un contesto aziendale motivato e orientato 
verso il miglioramento continuo della qualità, che ponga come 
elementi centrali l’ottimiz zazione dell’uso delle risorse e il
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soddisfacimento dei bisogni e delle domande di salute del 
cittadino utente, attraverso la rimozione delle resistenze culturali, 
l’aggiornamento e l’informazione continui, la formazione degli 
operatori, l’integrazione con altri enti; 
b) supportare il management nella stesura e nella realizzazione dei 
piani di miglioramento; 
c) promuovere la qualità e supportare i servizi nell’impianto e nello 
sviluppo dei programmi di miglioramento qualitativo, con 
particolare riferimento ai seguenti ambiti: analisi delle proprietà, 
definizione di obiettivi valutabili e dotati di indicatori, sviluppo 
dei processi, valutazione, analisi dei modelli organizzativi dei 
servizi, messa a punto di profili di assistenza, ecc.; 
d) sviluppare la funzione di ricerca e documentazione; 
e) facilitare lo scambio di esperienze tra e con diversi servizi. 
In ambito di qualità sanitaria un elemento importante è sicuramente la 
soddisfazione del cliente. In quest’ottica, però, il concetto di qualità si 
limita all’osservazione dei soli utenti che beneficiano del servizio 
erogato. In sanità, invece, la qualità deve tenere in considerazione tutti 
coloro che potenzialmente potrebbero usufruire del determinato servizio.  
Gli utenti finali non sono gli unici protagonisti che vengon o inclusi nella 
valutazione qualitativa di una struttura sanitaria. Ad essi vanno affiancati 
i  professionisti che, a più titoli, erogano i servizi agli utenti e il 
management che, in una nuova dimensione sempre più competitiva, deve 
ricercare nuovi parame tri necessari alla valutazione delle performance 
aziendali.  
La qualità ha, dunque, molteplici aspetti che se ben coordinati 
costituiscono un sistema. Seguendo la classificazione di Donabedian,
Capitolo 1                                                                                                   La qualità in ambito sanitario                             
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questi aspetti possono suddividersi in tre assi: struttura, processo ed 
esito. 
La struttura (qualità organizzativa) è un asse che comprende le risorse di 
cui si dispone  (edifici, attrezzature, personale, ecc) e l’organizzazione 
delle stesse. 
Il processo (qualità professionale) è legato al comportamento degli 
operatori e può essere suddiviso in: 
• volume di prestazioni o prodotto; 
• tempestività della risposta alla richiesta di prestazioni; 
• appropriatezza; 
• correttezza tecnica nell’erogazione della prestazione; 
• continuità dell’assistenza; 
• processi manageriali; 
• processi di formazione del personale. 
L’esito (qualità percepita) fornisce indicazioni sulle modifiche 
intervenute in seguito alle prestazioni, sia in te rmini positivi che 
negativi. È inteso, quindi, non solo come risultato finale di un processo 
unidirezionale volto a lla soluzione di un problema di salute, ma anche 
come studio del cambiamento in termini di conoscenza della malattia e 
come miglioramento dello stato di salute e variazione nel livello di 
soddisfazione intervenuti sull’utente oggetto della prestazione. 
In sostanza sono tre gli obiettivi a cui un’organizzazione sanitaria 
orientata alla qualità deve puntare: 
1. Qualità dell’utente (o percepita): soddisfazione dell’utente, anche 
prescindendo dalle sue aspettative. L’utente, infatti, non 
necessariamente esperto di sanità, apprezza generalmente non solo 
le prestazioni che producano un miglioramento della salute, ma è 
attento anche ad altri aspetti del servizio erogato, come ad
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esempio il tempo di a ttesa, la facilità degli adempimenti 
amministrativi, la comprensibilità e la completezza delle 
informazioni ricevute, ecc. Recentemente l’OMS ha definito otto 
sottodimensioni della qualità percepita o responsiveness:  
a) autonomia (coinvolgimento nelle scelte e possibilità di 
ottenere informazioni su trattamenti ed esami alter nativi 
rispetto a quelli proposti);  
b) possibilità di scelta (dei professionisti da cui farsi curare);  
c) comunicazione (chiarezza delle informazioni ricevute e 
possibilità di fare domande);   
d) confidenzialità (delle informazioni personali);  
e) dignità (essere trattati con cortesia e rispetto, rispetto della 
privacy del corpo o sua non esposizione);  
f) comfort ambientale (pulizia, spazi);  
g) prontezza di accesso (tempi per arrivare, tempi di attesa);  
h) accesso ai familiari e alla rete di sostengo (facilità di visita 
da parte di parenti e amici).  
2. Qualità del professionista (o professionale): “Ѐ l’aspetto più legato 
alle competenze degli operatori appartenenti alle varie professioni. 
È importante che l’organizzazione investa su questa dimensione 
della qualità nel medio-l ungo periodo, al fine di creare team 
competenti, motivati e consapevoli, che abbiano la possibilità di 
aggiornarsi costantemente attraverso l’accesso alla bibliografia 
(informatica, riviste più autorevoli nei vari campi) e di utilizzare 
attrezzature moderne e funzionanti”
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 C. Calamandrei, C. Orlandi – La dirigenza infermieristica. Manuale per la formazione 
dell’infermiere con funzioni manageriali – Mc Graw Hill Edizioni - 2009 
;
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3. Qualità del management (o gestionale): è il settore più interessato 
al buon uso delle risorse disponibili, quindi all’efficienza. 
Abbraccia sia i vertici aziendali, responsabili della 
programmazione e del bilancio, ma anche i dipartiment i e le 
singole unità operative, responsabili dell’erogazione dei servizi in 
tempi utili e attraverso l’impiego coerente del personale e delle 
risorse.  
Dalla correlazione di questi tre elementi può essere graficamente 
estrapolato un ipotetico triangolo della qualità. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 1.1: Il triangolo della qualità 
 
Di seguito si riporta una tabella in cui sono indicate le dimensioni della 
qualità in ambito sanitario: 
 
Qualità 
percepita 
Qualità 
professionale 
Qualità 
gestionale 
Cittadino 
Management 
 
Professionista
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Sicurezza 
Il grado in cui i rischi di un potenziale intervento 
sono evitati o minimizzati e l’ambiente è privo di 
pericoli 
Competenza 
Il grado in cui le conoscenze di un individuo sono 
appropriate al trattamento o al servizio che fornisce 
Accettabilità 
Il grado in cui i trattamenti e i servizi forniti 
incontrano le attese dei clienti, della collettività, dei 
professionisti sanitari e di chi governa - e paga - 
nella consapevolezza che, ove esistano interessi in 
competizione o in conflitto, i bisogni del 
cliente/paziente sono prevalenti 
Appropriatezza 
Il grado con cui viene fornito il trattamento o il 
servizio corretto e corrispondente ai bisogni del 
paziente/cliente, sulla base di standard prestabiliti, 
dato lo stato attuale della conoscenza 
Efficacia 
Il grado in cui i trattamenti/servizi, le azioni o gli 
interventi raggiungono il risultato desiderato 
Efficienza 
Il grado in cui si raggiunge il risultato desiderato 
con un uso di risorse che minimizzi gli sforzi, i costi 
o gli sprechi 
Accessibilità 
La possibilità per il cliente/paziente di ottenere il 
trattamento/servizio nel posto giusto, al momento 
giusto e corrispondente ai suoi bisogni 
Conitunuità 
Il grado con cui il trattamento di cui il paziente ha 
bisogno è offerto in modo coordinato e senza 
interruzioni tra professionisti, nell’ambito di una o 
più organizzazioni e nel tempo 
 
Tab. 1.1: le dimensioni della qualità in sanità
6
 
 
 
 
 
                                                           
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 La qualità nella sanità – Elefanti, Brusoni, Mallarini - EGEA
Capitolo 1                                                                                                   La qualità in ambito sanitario                             
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1.3 - Normativa 
In una nuova ottica che mira all’ampliamento dei diritti e delle garanzie 
del paziente/utente e all’umanizzazione e personalizzazione del servizio 
sanitario si è reso necessario adottare sistemi di controllo della qualità 
regolamentati da diversi riferimenti normativi. 
La gestione per la qualità è regolata, a livello internazionale, da 
un’associazione mondiale di organismi nazionali di normazione, meglio 
conosciuto col nome di In ternational Organization for Standardization 
(ISO), che provvede all’elaborazione di norme specifiche.  
Le norme approvate a livello ISO vengono recepite dal corrispondente 
organismo europeo (CEN – Comitato Europeo di Normazione) e poi 
applicate dai vari enti membri a livello nazionale. 
L’organismo italiano è l’UNI (ente nazionale italiano di unificazione). 
Le normative in materia di sistemi di qualità sono rappresentate dal 
gruppo ISO 9000 e  definiscono i requisiti per l'implementazione di un 
sistema di gestione della qualità con l’obiettivo di: 
• indirizzare i processi aziendali; 
• migliorare l'efficacia e l'efficienza nella realizzazione del prodotto 
e nell'erogazione del servizio; 
• ottenere ed incrementare la soddisfazione dell’utente. 
Di seguito si riportano le norme riconducibili alla serie ISO 9000:  
• ISO 9000 “Sistemi di gestione per la qualità - Fondamenti e 
vocabolario” emanata nel 2000 e revisionata nel 2005 (ISO 
9000:2005) è stata recepita nello stesso anno dall'UNI (UNI EN 
ISO 9000:2005) e contiene le definizioni ed i principi 
fondamentali dei sistemi di gestione per la qualità e della loro 
organizzazione;
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• ISO 9001 “Sistemi di gestione per la qualità – Requisiti” redatta 
nel 1987, revisionata sostanzialmente nel 2000 e nel 2008 (ISO 
9001:2008) è stata recepita nello stesso anno dall'UNI (UNI EN 
ISO 9001:2008) e stabilisce i requisiti essenziali di un sistema di 
gestione per la qualità per una organizzazione; 
• ISO 9004 “Gestire un'organizzazione per il successo durevole - 
L'approccio della gestione per la qualità ” emanata nel 1994 e 
revisionata nel 2000 e nel 2009 (ISO 9004:2009) è stata recepita 
nello stesso anno dall' UNI (UNI EN ISO 9004:2009). Tale  
documento definisce le linee guida per favorire , in una 
organizzazione, il conseguimento del successo durevole per mezzo 
della gestione per la qualità. 
Le norme della serie ISO 9000 sono universali e la loro applicabilità 
prescinde dalla dimensione o dal settore dell’attività, che può essere 
un'azienda o qualsiasi altro tipo di organizzazione.  
L’applicazione delle suddette norme in a mbito sanitario tende a 
coniugare gli aspetti tipici e caratteristici della qualità manageriale, 
indicati nelle norme ISO,  con quelli di natura prettamente attinenti alle 
organizzazioni clinico-ospedaliere.   
 
 
1.3.1 - Accreditamento 
Argomento principale che accomuna gran parte delle norme che 
regolano la qualità in sanità è sicuramente l’ accreditamento delle 
strutture sanitarie del settore privato . L’accreditamento può essere 
definito come concessione amministrativa di un servizio pubblico. Per 
effetto di tale atto un soggetto privato viene ammesso a prestare servizi 
di diagnosi e cura in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale,