Il bilancio economico delle Aziende Sanitarie Locali

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Passando ai Dlgs. 502/92 e 517 del 93 il punto significativo e 
qualificante è senza dubbio il processo di aziendalizzazione del 
SSN, intendendo per esso l’individuazione di nuove regole 
gestionali delle risorse; risorse umane con tutte le problematiche 
del personale, sia dipendente che convenzionato, e risorse 
economiche siano esse parte corrente o in conto capitale. I nuovi 
decreti legislativi hanno introdotto anche regole per l’utilizzo 
delle risorse in termini personali e in termini finanziari. 
In termini di personale è parallelo ai dlgs. 502/92 e 517/93 il 
famoso dlgs. del 3 febbraio 1993 n.29 che ha contribuito ad 
innovare profondamente il sistema, infatti non si può parlare di 
aziendalizzazione se poi ci sono ancora vincoli e legami del 
sistema pubblico per il personale dipendente, tradizionalmente 
inteso. Lo stesso discorso va fatto anche per le stesse convenzioni 
con i professionisti, ad esempio la medicina di base, i cui medici 
vengono pagati a quota capitaria con uno stipendio in base al 
numero di iscritti nei propri elenchi;oppure il contratto degli 
specialisti del SUMAI che devono diventare liberi professionisti 
nell'ambito della convenzione per la specialistica anziché 
effettuare il pagamento per quota oraria. 
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Il nuovo metodo viene introdotto allo scopo di superare la 
contabilità finanziaria che prevedeva un bilancio di previsione che 
ogni anno viene sottostimato perché sottostimate sono le risorse 
che vengono assegnate, dopo di che  arriva qualche integrazione 
per le unità sanitarie locali dalla regione, per le regioni dallo stato 
e dopo si fa il bilancio consuntivo; tutto quindi è impostato sulle 
spese da una parte e le entrate dall’altra. 
Con la nuova contabilità economica si sposta tutto l’epicentro del 
sistema andando a vedere il patrimonio, (contabilità patrimoniale) 
ed i costi e i ricavi.  
Un sistema che è radicalmente diverso dal precedente, perché 
andare a trattare i costi vuol dire andare a capire la loro 
composizione e perché e in qual misura si sono determinati ed 
ecco che qui si innesta la tematica e la problematica della 
contabilità analitica che rappresenta uno degli adempimenti più 
importanti.
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 Il tutto non solo per quanto riguarda la spesa corrente; 
infatti non si possono ignorare i processi di trasformazione e i 
                                                           
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 Conferenza tenuta il 15.12.95 c/o l’Università degli studi di Bologna in occasione della 
conclusione della III edizione del corso di perfezionamento di diritto sanitario) – Giampaolo 
Braga – pubblicato su Sanità Pubblica di maggio 1996 – Ed. Maggioli. 
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processi di aziendalizzazione che coinvolgono anche gli 
investimenti, cioè la spesa in c/capitale. 
Noi sappiamo che ogni azienda deve ricavarsi gli investimenti 
dalle proprie risorse; sappiamo che in tutte le aziende viene fissata 
una quota percentuale di investimenti sulla base della spesa 
corrente. La nuova normativa consente adesso anche alle aziende 
sanitarie di spingere sulla direzione di poter definire, nell’ambito 
della gestione delle risorse, una quota delle spese di parte corrente 
agli investimenti. Non si è ancora arrivati a questo perché ci sono 
delle vecchie norme, ma non è pensabile di avere come base solo 
determinati stanziamenti statali, perché si stanzieranno sempre 
ospedali mezzi costruiti e metà da costruire, reparti incompleti da 
un punto di vista edilizio e magari senza le attrezzature, e così via. 
Tra l’altro il sistema sanitario inglese, che è quello più vicino alla 
nostra realtà e che è partito prima di noi, addirittura il conto 
capitale lo spinge con il coinvolgimento del privato. Infatti la 
normativa inglese consente la possibilità di avere risorse in 
c/capitale fresche, dal privato come investimento nel pubblico, 
con delle regole che sono state fissate in maniera tale da 
consentire tali ingenti investimenti, anche duraturi, che  
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vengono fatti mediante dei particolari contratti con le strutture 
ospedaliere e con i quali vengono garantiti i processi di 
innovazione tecnologica ad ampio respiro pluriennale e a patto 
della esclusiva di una determinata marca o di un determinato ente 
produttore. 
Per recuperare la totale funzionalità e validità del servizio 
sanitario, è stato quindi proposto una maggiore autonomia degli 
enti politici ed una maggiore prevalenza degli strumenti 
privatistici di gestione. 
Tuttavia un atteggiamento che tende a proporre unicamente la 
privatizzazione come soluzione unica e generalizzata, appare 
improponibile dal momento che la sanità non può subire una 
privatizzazione totale, un’aziendalizzazione in senso puro, poiché 
è un settore in cui la presenza dello Stato è indispensabile. Quello 
sanitario è un servizio che avendo per oggetto la tutela di un bene 
incomprimibile e primario  non può essere totalmente esposto alle 
regole di mercato ma richiede una protezione ed una garanzia in 
tema di tariffe di qualità, di diffusione del servizio, di livelli di 
assistenza che solo la regolamentazione e la titolarità statale 
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possono dare per non violare l'art.3 della Costituzione, che è un 
fondamento della solidarietà dello Stato e del cittadino.
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Di questo sembra essere pienamente cosciente il legislatore del 
92’ quando, delineando l’azienda sanitaria pubblica ha introdotto i 
criteri di economicità, efficienza ed efficacia, ma non ne ha voluto 
fare l’interesse primario ed esclusivo da perseguire. 
E’ dunque corretto parlare di razionalizzazione, di ristrutturazione 
della sanità, affiancata al recupero del modello di azienda 
pubblica, non di privatizzazione tout – court. Si rinnovano gli 
schemi, il modello organizzativo gestionale, il rapporto con 
l’utente, si cambiano gli uomini ma il soggetto titolare del servizio 
è sempre la pubblica amministrazione. Si tratta, quindi, di attuare 
il passaggio dalla logica burocratica alla logica manageriale, non 
di escludere lo stato. 
La volontà di cambiamento riguarda l’azione, le logiche, i  
 
 
                                                           
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 L’azienda pubblica sanitaria è una struttura che deve sempre garantire l’effettività della 
norma costituzionale anche se nei fatti questo non è sempre accaduto. La gestione di tipo 
imprenditoriale tout court è uno strumento ma con l’interesse pubblico primario e come tale 
deve essere interpretato sia nella formazione che nell’azione dell’azienda sanitaria stessa. – 
Rif. V. CAPUTI JAMBRENGHI – A. ANGIULLI – Commento all’art.3 del Dlg. 502/92, in 
nuova sanità pag.80 ss.  
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parametri, non il soggetto istituzionale.
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 A. Donzelli, D.Sghedoni, Pubblico e Privato. Un confronto in SAPERE di aprile 1996 – 
pagg.6 e ss: com’è dimostrato da un recente studio e da una unica ricerca dell’Istituto di 
Ricerca sociale di Milano (IRS) sui modelli organizzativi e sui risultati dei sistemi sanitari, 
nel mercato imperfetto della sanità, sia in termini di equità, solidarietà che di efficacia, 
efficienza e sicurezza, lo Stato fa meglio del privato. 
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PAR. I -   IL NUOVO SISTEMA ORGANIZZATIVO -
PROFILI  GENERALI 
 
Il dlgs 502 del 1992 nell’ambito della riorganizzazione 
complessiva del SSN è intervenuto in modo intenso sulla natura 
giuridica del soggetto preposto all’erogazione dell’assistenza 
ospedaliera e sull’assetto organizzativo, finanziario e gestionale 
dell’ospedale. Infatti, come è avvenuto per le USL, ora le ASL, i 
presidi ospedalieri subiscono una generale ridefinizione 
funzionale programmatoria. 
Tutti gli ospedali si distaccano dalle USL: alcuni in modo stretto, 
diventando aziende ospedaliere (AO) con propria personalità 
giuridica ed autonomia generalizzata, altri invece, restano presidi 
della USL, nella veste di aziende non autonome, prive di 
personalità giuridica ma con contabilità separata dalle ASL. In 
ogni caso tutti gli ospedali a prescindere dalla propria natura 
giuridica e dal livello di autonomia, devono uniformare la propria 
gestione << al principio dell’autonomia economica finanziaria>> 
(art.4 comma 1) <<devono chiudere il proprio bilancio in 
pareggio>> (art.4 comma 8), devono attivarsi sul mercato per 
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reperire risorse, visto che, da un punto di vista finanziario non 
operano più in una situazione di totale garanzia. 
L’intento del legislatore è quello di affidare alle regioni il compito 
di costituire in aziende autonome <<dotate di personalità giuridica 
pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa, 
patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica>> gli ospedali di 
rilievo nazionale e regionale ed altre categorie determinanti. 
In questo modo l’ospedale assume, dal punto di vista sostanziale, 
le caratteristiche dell’impresa come definita dall’art.2082 del 
codice civile. E’ quindi soggetto giuridico alla cui attività possono 
applicarsi, anche se non in modo integrale vista la peculiarità del 
settore, gli strumenti e le leggi proprie della impresa al fine di 
assicurare l’efficienza e l’efficacia di intervento.
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I comma 2 e 3 dell’art.4 indicano quali sono i requisiti che 
debbono possedere gli ospedali per poter essere trasformati in 
aziende. Si tratta degli ospedali a rilievo nazionale e di alta 
specializzazione, ed i quali presentino almeno tre strutture di alta 
                                                           
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 La competenza per l’erogazione dell’assistenza ospedaliera appartiene sempre alle USL 
quale titolare del dovere di soddisfacimento del diritto alla tutela della salute, che detiene i 
fondi con cui acquista i servizi, mentre l’ospedale è soggetto erogatore delle prestazioni 
sanitarie. 
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specialità ed una organizzazione accorpata ed unitaria di tipo 
dipartimentale di tutti i servizi.
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In tale categoria sono inseriti ope legis i policlinici universitari ed 
i presidi ospedalieri in cui esista la prevalenza del percorso 
formativo del triennio clinico della facoltà di medicina e chirurgia. 
Altra categoria è costituita dagli ospedali indicati nel DPR 
27/03/92 centri di riferimento della rete di servizi di emergenza
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dotati di tale dipartimento e di eliporto, i quali hanno una valenza 
regionale. 
 La presenza di questi requisiti dovrà essere verificata dalle 
regioni, le quali sono dirette responsabili dell’individuazione e 
della costituzione delle A.O.
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 Secondo ex D.M. 29/01/92 – G.U. 26/92 sono alte specialità: le emergenze, le grandi 
ustioni, la cardiologia medico chirurgica, la nefro-urologia, la la neuro-riabilitazione, la 
oncoematologia, i trapianti e i prelievi di rogani, la pneumologia oncologica, la radiologia 
oncologica, le malattie vascolari, la ginecologia oncologica. 
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 Il sistema di emergenza sanitaria prevede: 1) l’esistenza di un sistema di allarme sanitario 
asserito da una centrale operativa, su base regionale, che sentite le richieste, coordina gli 
interventi nell’ambito territoriale di riferimento; 2) un sistema di accettazione e di emergenza 
sanitaria, cioè capace non solo di prestazioni di pronto soccorso, ma anche di un primo 
accertamento diagnostico, clinico, strumentale e di laboratorio, e di interventi di emergenza 
medici, chirurgici, ortopedici, ostetrici, pediatrici, nonché assistenza cardiologica e di 
immunologia. 
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 Lo schema di riforma ter – modificazioni del dlgs 502/92 art.3 comma 1 bis – Il Sole 24 
Ore Sanità  - 20/26 Aprile 1999. 
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Svolgono le loro funzioni in osservanza della legislazione statale e 
regionale nonché secondo il principio statuito ed i regolamenti 
interni che ne disciplinano l’attività. 
Provvedono secondo un piano sanitario regionale che ne definisce 
le modalità considerando anche le diverse densità abitative e le 
caratteristiche geomorfologiche del territorio: 
- all’assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro; 
- all’assistenza sanitaria di base; 
- all’assistenza           specialistica              semiresidenziale a non        
   autosufficienti e lungo degenti stabilizzati; 
- all’assistenza ospedaliera. 
L’azienda sanitaria locale assicura l’erogazione delle prestazioni e 
le attività attraverso: 
a) i distretti sanitari; 
b) i presidi ospedalieri; 
c) il dipartimento. 
Il distretto sanitario è un’area di integrazione operativa, è una 
struttura decentrata e funzionale dell’azienda locale, è dotata di 
un’autonomia organizzativa ed assicura le prestazioni sanitarie di 
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione organizzando 
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l’accesso dei cittadini verso presidi accreditati a  gestione diretta o 
con i quali intrattiene apposite convenzioni. 
Ad ogni distretto sanitario è preposto un Dirigente medico 
denominato Direttore responsabile di distretto come responsabile 
delle funzioni sanitario  - organizzative coadiuvato da un 
Dirigente amministrativo per l’esercizio delle funzioni di 
coordinamento amministrativo. Al Dirigente medico, responsabile 
del distretto sanitario è assegnato un budget determinato dal 
Direttore Generale nel quale sono contabilizzate tutte le 
prestazioni richieste o erogate a favore dei residenti nell’ambito 
territoriale di competenza. 
Per quanto riguarda i presidi ospedalieri, il dlgs di cui abbiamo 
detto, li definisce come spazi adeguati da riservare all’esercizio 
della libera professione intramuraria  ed una quota non inferiore al 
5 e non superiore al 10% dei posti letto per l’istituzione di camere 
a pagamento. 
I presidi ospedalieri esercitano le funzioni loro attribuite dal piano 
sanitario regionale e dal piano regionale ospedaliero. L’accesso 
alle attività ed alle prestazioni dei presidi ospedalieri così come da 
quest’ultimo definito, ha luogo attraverso modalità disciplinate da 
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regolamenti interni che devono prevedere che l’accesso alle 
prestazioni è di norma subordinato all’apposita prescrizione, 
proposta o richiesta compilata sul modulario del servizio sanitario 
nazionale. 
Il dipartimento di prevenzione svolge tutti gli interventi di 
prevenzione realizzati nell’ambito territoriale di pertinenza 
attraverso i servizi di igiene e sanità pubblica, prevenzione e 
sicurezza negli ambiti del lavoro, igiene e medicina del lavoro, 
igiene degli alimenti e della nutrizione e prevenzione servizi 
veterinari della sanità animale, dell’igiene, della produzione, 
trasformazione, commercializzazione e trasporto degli alimenti di 
origine animale, servizio veterinario, igiene degli allevamenti. 
Gli organi delle AA.SS.LL. e AA.OO. sono: 
- il direttore generale 
- il collegio dei revisori. 
Il direttore generale ha la rappresentanza legale dell’azienda, 
esercita tutti i poteri di gestione, adotta la nomina, la sospensione 
o la decadenza del direttore amministrativo, del direttore sanitario 
con i  quali partecipa assumendone la responsabilità, alla 
direzione strategica dell’azienda.  
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Tra le sue mansioni, particolarmente importanti sono la verifica, 
mediante l’istituzione di un servizio di controllo interno attraverso 
valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la 
corretta ed economica gestione delle risorse attribuite, anche per 
l’individuazione delle responsabilità del personale dirigenziale. 
Il direttore generale è nominato con decreto del Presidente della 
Giunta Regionale, la stessa che può procedere alla sua 
sostituzione qualora la gestione presenti grave, ingiustificato 
disavanzo. 
Il collegio dei revisori,  sostituito con la “Riforma della Sanità 
dlgs BINDI  18/06/99” da un nuovo organo: il collegio sindacale, 
che sulla falsa riga della disciplina stabilita dal codice civile per le 
società di capitali è organo preposto al controllo interno 
dell’attività dell’azienda. I compiti del collegio sindacale, previsti 
dall’art.3-ter , sono infatti essenzialmente di vigilanza, con 
funzioni di: 
- verificare l’andamento economico della gestione; 
- vigilare sul rispetto della legge; 
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- accertare della regolare tenuta della contabilità e della 
conformità del bilancio a quanto risulta dai libri e dalle scritture 
contabili aziendali; 
- riferire trimestralmente alla regione gli esiti dei controlli 
eseguiti, con l’obbligo di denunciare eventuali irregolarità. 
Almeno semestralmente redige una relazione sull’andamento 
dell’attività dell’azienda alla conferenza dei sindaci. 
Si tratta di controlli essenziali non solo per il monitoraggio 
dell’attività aziendale, ma anche ai fini della valutazione del 
direttore generale e degli altri dirigenti. 
 
                                                           
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 Gli organi rappresentativi dei comuni esprimono nell’ambito territoriale di ciascun azienda 
sanitaria locale i bisogni      
   socio - sanitari delle rispettive comunità locali. Nelle aziende sanitarie locali il cui ambito 
territoriale coincide con quello del comune spetta al sindaco e ad un suo delegato la 
rappresentanza del comune per le seguenti funzioni: 
a) provvedere alla definizione nell’ambito della programmazione regionale delle linee di 
indirizzo per l’impostazione programmatica delle attività dell’azienda. 
b) Esaminare il bilancio pluriennale di previsione ed il bilancio di esercizio e rimettere alla 
Giunta Regionale le relative osservazioni; 
c) Verificare l’andamento generale dell’attività segnalando al direttore generale ed alla 
Giunta Regionale valutazioni e proposte anche con la finalità di assicurare l’adeguata 
erogazione delle prestazioni previste dai livelli uniformi di assistenza; 
d) Contribuire alla definizione dei principi attuativi programmatici dell’Azienda sanitaria 
locale trasmettendo al direttore generale ed alla giunta regionale valutazioni e proposte. 
    Nelle aziende sanitarie locali il cui ambito territoriale non coincide con il territorio del 
comune, le funzioni del sindaco sono svolte dalla conferenza dei sindaci dei comuni 
ricompresi nell’ambito territoriale di ciascuna azienda sanitaria locale tramite un comitato di 
rappresentanza.