Il bilancio delle aziende sanitarie

 4
L’introduzione di tale legge fu l’inizio di una sostanziale ascesa verso il 
decentramento dei poteri e delle responsabilità. In primis con la legge 
833/78, le Province, hanno perso le competenze nel settore, le 
quali investiranno così i Comuni, le Regioni e lo Stato stesso. Ci fu 
il superamento del disegno della legge n. 833/78, con  il riordino del 
1992/1993, che comportò l’estromissione degli Enti locali 
dall’organizzazione della sanità pubblica e l’attribuzione alle Regioni 
delle funzioni legislative ed amministrative in materia di assistenza 
sanitaria ed ospedaliera (ex art. 2 del decreto legislativo n. 502 del 
1992, come modificato dal decreto legislativo n. 517 del 1993, 
coerentemente a quanto disposto nell’art. 117 della Costituzione allora 
vigente). Ecco che nel 1998/1999 assistiamo alla razionalizzazione del 
SSN, che si concretizza nella “regionalizzazione” della sfera sanitaria 
accompagnata ad un riequilibrio delle competenze ed al reingresso 
nell’ambito delle rilevanti  funzioni istituzionali dei Comuni
1
. 
Lo stesso si può dire riguardo al fenomeno di “domanda federalista” (o 
meglio, regionalista) che ha investito, in generale, l’ordinamento 
territoriale della Repubblica negli ultimi anni della nostra vita politico-
istituzionale, e che vede appunto le Regioni come i destinatari principali 
dei progetti di riforma, con ricadute evidenti e specifiche nel settore 
dell’assistenza sanitaria, da sempre uno dei più esposti al processo di 
                                                 
1
 Cfr. Randelli L.,  Introduzione a “La razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale: 
novità e prospettive, in “Sanità Pubblica”, 1999, n.2 pag. 159,  . 
 5
redistribuzione e decentramento delle funzioni istituzionali. La fase, che 
va dalle riforme “Bassanini” sino alla riforma del titolo V, parte seconda, 
della Costituzione,(1998-2001), non è che l’ultimo atto di questa ricerca 
costante, dell’assetto e degli equilibri organizzativi che concorrono ad 
assicurare, nel nostro Paese, il diritto alla salute
2
. Alla luce di tali eventi,  
esporrò in questo capitolo un quadro completo delle possibili evoluzioni 
che hanno portato all’attuale struttura del SSN ed in particolare il nuovo 
ruolo delle regioni in tale settore. 
 
 
                                                 
2
 Cfr. Rapporti tra Ministero della Sanità, Regioni ed Agenzia per i servizi sanitari nella legge 
delega per la razionalizzazione del SSN: prime riflessioni generali, in “Sanità pubblica”, 1999, 
n.2, pag 197 di G. Carpani.  
 6
 
CAPITOLO I 
L’EVOLUZIONE DELLA DISCIPLINA ITALIANA DELLE ASL 
1.  L’istituzione del SSN 
3
 
L’approvazione della legge n. 833 del 23 dicembre 1978
4
, istitutiva del 
Servizio sanitario nazionale, ha costituito uno degli eventi politico-sociali 
più rilevanti di questi ultimi anni. Con tale legge l'Italia è passata da un 
sistema sanitario mutualistico
5
, il quale non offriva adeguate garanzie di 
assistenza a tutti i cittadini, al Sistema sanitario nazionale basato sui 
principi dell’universalità del servizio, dell’uguaglianza delle prestazioni, 
                                                 
3
 Dal sito www.archivioceradi.luiss.it : Riflessioni sulla riforma del Servizio Sanitario, 1999, di 
Pia Maria Funari. 
4
 Ai sensi dell’art. 1, comma 3, della L. 833/1978 il Servizio Sanitario nazionale è costituito dal 
“ complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, 
al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza 
distinzione di condizioni  individuali o sociali e secondo le modalità che assicurino 
l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio. L’attuazione del Servizio sanitario 
nazionale compete allo Stato, alle Regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la 
partecipazione dei cittadini”.  L’orientamento delle successive normative di riforma sanitaria – 
D.Lgs. 502/1992 e D.Lgs. 229/1999- alla regionalizzazione dell’organizzazione del Servizio 
Sanitario, dapprima accennato con D.Lgs. 502/1992, ha trovato consacrazione nel D.Lgs. 
229/1999 che, senza abrogare la previsione dell’art. 1 comma 3 della L. 833/1978,  definisce il 
Servizio Sanitario Nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei 
Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo 
nazionale. Cfr. Sangiuliano R., La riforma sanitaria ter, Esselibri, Napoli, 1999         
5
  L’istituzione del SSN ha consentito la sostituzione di un’organizzazione estremamente 
frammentaria, che prevedeva una disorganica attribuzioni di competenze fra enti ed organismi 
diversi, con un sistema coordinato in maniera organica.  Il legislatore nell’ottica della legge n. 
833/78, aveva messo in evidenza alcuni limiti del vecchio sistema: 
• L’assenza di collegamenti tra assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera, con 
duplicazione di interventi e dispendio di risorse umane e materiali; 
• La frammentazione del sistema assistenziale in più sottosistemi per quanti erano gli 
enti mutualistici,  con conseguente diversità qualitativa e quantitativa delle 
prestazioni erogabili agli assistiti; 
• Il mancato rilievo conferito al momento della prevenzione rispetto a quello della cura; 
• La carenza delle cure riabilitative. 
Cfr. Mapelli V.,  Il sistema sanitario italiano 1999, Il Mulino, Bologna, pag. 219   
 7
del decentramento delle funzioni nelle Unità sanitarie locali e sulla  
preminenza della programmazione sanitaria al livello sia nazionale che 
regionale. L’istituzione del SSN è stato fondamentale nel momento in 
cui vi è stata la consapevolezza di dover tutelare la salute come “un 
diritto fondamentale dell’individuo”; l’importante riforma sanitaria del ‘78, 
anche se mai attuata compiutamente, ha comunque posto le basi per 
garantire l’accesso alle cure sanitarie a tutti i cittadini, a livelli uniformi di 
assistenza su tutto il territorio valorizzando la prevenzione oltre la cura 
e la riabilitazione
6
. 
Il servizio sanitario nazionale è stato così costituito e rappresentato dal 
complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività 
destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute 
                                                 
6
  I principi fondamentali su cui si ispira l’organizzazione del SSN sono: 
• Il principio dell’universalità degli utenti: l’assistenza sanitaria, è garantita a tutti 
coloro (persone fisiche) che risiedono o dimorano nel territorio della Repubblica, 
siano essi cittadini o stranieri ed apolidi; 
• Il principio dell’uguaglianza : Il  SSN si esplica a favore di tutta la popolazione senza 
distinzione di condizioni  individuali o sociali. Ciò comporta, come precisato più volte 
dalla Corte costituzionale, che il legislatore possa dettare regole differenti per 
situazioni differenti sempre però che la diversità sia giustificata da presupposti logici 
ed oggettivi ovvero che sia la legge a riconoscerla; 
•
 Il principio della globalità degli interventi: Il SSN assicura il collegamento ed il 
coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, 
istituzioni e servizi, che svolgono attività comunque incidenti sullo stato di salute 
degli individui e della collettività. Ne deriva una maggiore varietà delle prestazioni 
erogabili che non coincidono esclusivamente con quelle curative, preventive e 
riabilitative potendo identificarsi con attività che anche indirettamente incidono sulla 
salute pubblica (tutela della salute mentale, tutela dall’inquinamento, igiene degli 
alimenti e delle bevande etc…);
 
•
 Il principio della partecipazione democratica dei cittadini/utenti : la 
 
partecipazione è 
intesa, nell’ottica del legislatore, come controllo sulla funzionalità delle strutture 
sanitarie. Tale principio è rimasto, di fatto, inattuato fino alla normativa delegata 
(D.Lgs. 502/1992).
 
Crf ., Mapelli V., op. cit , 1999 pag. 221.
   
 8
fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni 
individuali o sociali, e, secondo modalità che assicurino l'eguaglianza 
dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario 
nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, 
garantendo in tal modo  la partecipazione dei cittadini (art. 1, comma 3 
della L. 833/1978).  Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il 
collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di 
tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore 
sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e 
della collettività.    
Il modello istituzionale definito nella legge n. 833/1978, ha definito un 
assetto organizzativo basato su tre livelli di governo: Stato, Regioni, ed 
Enti Locali ognuno dei quali,  caratterizzato per il fatto di essere dotato 
di una accentuata “autonomia politico-istituzionale”. Questa tripartizione 
di poteri, ha previsto inizialmente, che la gestione del SSN fosse 
accentrata in capo allo Stato, il quale aveva potere in fase di 
programmazione sanitaria nazionale, coordinamento dell’intero sistema 
e un ruolo centrale nella definizione dei meccanismi di finanziamento 
del sistema stesso. Alle Regioni la legge n. 833/1978 assegnava 
compiti di programmazione regionale e di governo e coordinamento 
delle singole strutture di offerta dei servizi sanitari operanti sul territorio 
regionale (le Unità Sanitarie Locali). Alle istituzioni locali (Comuni e 
 9
Associazioni di Comuni), infine, erano assegnate funzioni 
amministrative e operative legate alla produzione ed alla erogazione dei 
servizi sanitari. Tale attività era assegnata alle Unità Sanitarie Locali 
definite “strutture operative dei Comuni, singoli o associati, e delle 
Comunità montane” 
7
.  
Possiamo concludere che nell’ambito della programmazione economica 
nazionale, lo Stato, con il concorso delle regioni, determinava gli 
obiettivi della programmazione sanitaria nazionale ed, in sede di 
approvazione del piano sanitario nazionale, fissava i livelli delle 
prestazioni sanitarie che dovevano essere, comunque, garantite a tutti i 
cittadini. In questo modo, lo Stato manteneva un’autonomia decisionale 
decentrando solo alcune funzioni  alle regioni ed alle province, dove per 
le regioni il potere è stato limitato all’esercizio delle funzioni legislative 
in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera nel rispetto dei principi 
fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato ed all’esercizio delle funzioni 
amministrative proprie o loro delegate.  
Il SSN, sin dal principio, si è concretizzato con la presenza di una rete 
completa di unità sanitarie locali sull’intero territorio nazionale, le quali 
sono i soggetti incaricati all’erogazione dei servizi sanitari pubblici. Il 
problema che è stato riscontrato nella legge in commento, è stata la 
                                                 
7
 Cfr. Rea M.,  Le aziende sanitarie pubbliche,  1998, Giappichelli editore, pag. 13-14. 
 10
palese genericità della definizione nell’attribuire un ruolo determinato a 
tali strutture
8
 accentuata anche dalla particolare composizione della loro 
struttura interna 
9
.  
                                                 
8
 Nella legge n. 833/1978 (art. 15), la USL veniva definita una “struttura operativa di comuni , 
singoli o associati e delle comunità montane”. Più in particolare, secondo la definizione fornita 
dal secondo comma dell’art. 10 della medesima legge, essa risultava essere individuata nel 
“complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni, singoli o associati, e delle 
Comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del 
Servizio sanitario nazionale”.  
Tale genericità ha determinato non pochi problemi per la precisa identificazione del ruolo 
assegnato alle USL, nell’ambito del SSN.  
Cft. Rea M., op. cit. , 1998, Giappichelli editore, pag. 15-14. 
La complessità che si è riscontrata a livello istituzionale ha, riguardato:  
¾ Le difficoltà connesse alla impossibilità di riconoscere alle USL una personalità 
giuridica propria (ad esempio di verificavano problemi di titolarità del patrimonio 
assegnato alle USL dai Comuni per consentire lo svolgimento dell’attività loro 
riservata); 
¾ La necessità di dover fare riferimento a realtà operative e, soprattutto, amministrative 
estremamente differenti tra di loro (USL sub-comunali nei grandi comuni, USL 
comunali nei comuni di medio-piccole dimensioni, USL di associazioni di comuni per 
le realtà comunali di piccole e piccolissime dimensioni); 
¾ Il difficile rapporto politico e istituzionale tra la USL e il comune che spesso è 
sfociato in conflitti di ruolo e di attribuzioni e, di conseguenza, in ritardi decisionali e 
operativi. 
Cft. Borgonovi E. Il SSN: caratteristiche strutturali e funzionali, 1988, pag 479-480 ( a cura 
del Cergas).  
9
 L’organizzazione interna delle USL, inizialmente, era così strutturata: 
¾ Organo decisionale politica: costituito dalla Assemblea generale costituita dal 
Consiglio comunale o dalla Assemblea generale dell’Associazione dei Comuni o della 
Comunità montana di cui la USL è espressione. Tale situazione ha determinato 
rilevanti problemi di confusione in merito alla responsabilità politica delle scelte 
effettuate. 
¾ Organo amministrativo o di governo: rappresentato dal Comitato di Gestione, 
risultava composto secondo modalità che determinavano fortissimi elementi di 
ambiguità istituzionale rispetto ai corrispondenti organi politici comunali o sovra-
comunali (i membri erano eletti dal Consiglio comunale o dall’Assemblea sovra-
comunale di riferimento e scelti anche al di fuori delle rispettive assemblee elettive). 
¾ Organo di controllo: rappresentato dal Collegio dei Revisori, istituito e regolato con la 
legge n. 181/1982 , al quale erano assegnate funzioni connesse alla verifica della 
situazione economico-finanziaria delle USL. 
Ctf. Mulazzani M., Le unità sanitarie locali. Lineamenti economico-aziendali, Cedam  1990, 
pag. 19 e segg.; Fortunati V., Gli strumenti tecnico-contabili per la programmazione e il 
controllo nelle unità sanitarie locali, Clueb, pag 14 e segg.   
 11
Questo sistema pur avendo rappresentato una valida alternativa al 
sistema mutualistico, ha evidenziato anche una serie di problematiche 
in relazione  alle quali non ha fornito una risposta risolutiva. Infatti, lo 
sviluppo tecnologico, il maggiore benessere ed il progressivo 
invecchiamento della popolazione italiana hanno portato ad un aumento 
della richiesta di prestazioni sanitarie sempre più ampie e qualificate ed 
al consequenziale aumento delle spese sanitarie, ciò, dunque, ha 
spinto tutte le democrazie occidentali verso un ripensamento dei 
meccanismi propri dello Stato Sociale, e, in Italia, a tal fine, si è 
intervenuti con un riordino della materia sanitaria attraverso i decreti 
legislativi degli anni 1992 e 1993. 
 12
1.1. Il riordino del Servizio sanitario nazionale: D.lgs 502/92 e D.lgs 517/93 
( c.d. riforma-bis)
10
. 
L’esigenza di un intervento di riordino complessivo del sistema 
sanitario, ha trovato affermazione nella legge 23 ottobre 1992, n. 421 
con la quale il Parlamento ha delegato il Governo ad emanare alcuni 
decreti legislativi atti a riordinare quattro importanti comparti dell’attività 
della P.A. tra i quali oltre alla previdenza, al pubblico impiego e alla 
finanza territoriale, anche l’attività di assistenza sanitaria pubblica. In 
base a tale delega si è avuta l’emanazione del D.Lgs. 30 dicembre 
1992, n. 502. Detto decreto rappresenta l’atto finale al quale si è giunti 
a seguito di un lungo dibattito e di numerose proposte avanzate dalle 
parti sociali. Proprio in considerazione dell’importanza di tale dibattito, 
la legge stessa aveva previsto (all’art. 1, quarto comma) la possibilità di 
intervenire nuovamente sul testo iniziale per operare delle modifiche. 
Tale possibilità è stato in effetti utilizzata dal legislatore delegato, il 
quale, con un nuovo D.Lgs. emanato il 7 dicembre 1993, n. 517 ha 
apportato numerosi correttivi al testo iniziale 
11
.   
Con l’emanazione dei D.Lgs. 502/92 in seguito modificato con il  D.Lgs. 
517/93 sono state realizzate modifiche in materia di gestione ed 
organizzazione della sanità pubblica, riconosciuti come i nodi cruciali 
                                                 
10
 Dal sito www.archivioceradi.luiss.it : Riflessioni sulla riforma del Servizio Sanitario, 1999, 
di Pia Maria Funari. 
11
 Cft. Rea M., op. cit., 1998, pag. 20.  
 13
del sistema sanitario, ossia conferendo alle regioni il potere di 
esprimersi in tali materie le quali si articolano  su due livelli: quello 
regionale e quello locale.  
Il Sistema sanitario si caratterizzava come un sistema pubblico a 
partecipazione obbligatoria, finanziato con denaro pubblico e soggetto 
ad un vincolo di bilancio predeterminato. Nello stesso tempo, esso 
rappresentava il primo tentativo di passare ad un sistema di tipo 
contrattualistico, in cui, l'ente pubblico si limitava solamente alla 
determinazione dei bisogni generali ed alla successiva ricerca dei 
fornitori in grado di erogarli. La libertà di scelta del luogo di cura e del 
soggetto erogatore delle prestazioni nonché il principio della 
competizione nell'erogazione dei servizi sanitari, iniziarono ad entrare 
nella normativa nazionale, in principio, con i decreti di riordino 502/92 e 
517/93; ed  in seguito, con la legge finanziaria del 1994 (art. 6, c. 7, 
legge 23.12.1994 n.724) e con il D.P.C.M. 19 maggio 1995 (schema 
generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari” 
12
). 
I principali settori investiti  dai decreti di riordino furono i seguenti: 
                                                 
12
 Nell’intento di promuovere un concreto miglioramento gestionale del SSN, nonché della 
quantità delle prestazioni erogate ai cittadini, è stata emanata la Carta dei servizi sanitari  in 
attuazione della L. 273/1995. Tale sistema gestionale prevedeva che ciascuna struttura 
erogatrice di servizi sanitari (aziende USL e aziende ospedaliere) partendo dal dato reale 
(quantità della domanda, numero degli utenti natura delle prestazioni offerte) doveva elaborare 
un proprio decalogo operativo adattando alla specificità i principi-guida emergenti dalla Carta 
dei servizi sanitari in qualità di documento programmatico. 
Cfr. Dal sito www.archivioceradi.luiss.it : Riflessioni sulla riforma del Servizio Sanitario, 
1999, di Pia Maria Funari  
 
 14
1) gli ordinamenti: ci fu una redistribuzione di compiti e funzioni operate 
fra i diversi livelli di governo del SSN. La tripartizione che era stata 
inizialmente compiuta ( Stato, Regioni, Comuni), divenne di fatto una 
bipartizione che vide protagonisti del nuovo sistema lo Stato e, 
soprattutto, le Regioni. Ai Comuni residuarono funzioni del tutto 
secondarie e comunque fortemente ridimensionate rispetto al passato. 
In particolare allo Stato spettava la pianificazione nazionale e il compito 
di stabilire gli obiettivi fondamentali, i livelli di assistenza da assicurare e 
i conseguenti relativi finanziamenti; alle Regioni, invece, spettavano le 
funzioni legislative ed amministrative, nonché l'emanazione dei piani 
sanitari regionali che attuino il piano nazionale; nel rapporto tra Comuni 
e USL è stato eliminato un rilevante aspetto che in passato legava le 
due istituzioni, ovvero la mancata previsione all’interno della USL di un 
organo politico, direttamente rappresentativo della collettività locale 
assistita. Inoltre la decisione di riconoscere alle USL una personalità 
giuridica elimina completamente quei vincoli che in passato facevano 
dell’USL solo una struttura operativa del Comune. Nel nuovo modello 
istituzionale il sindaco, ha conservato un ruolo, di natura 
prevalentemente consultiva, finalizzato a far corrispondere l’assistenza 
prestata alle effettive esigenze sanitarie della popolazione. 
2) le prestazioni sanitarie: si definivano le linee-guida dei rapporti per 
l'erogazione delle prestazioni assistenziali; 
 15
3) il finanziamento: veniva prevista la regionalizzazione dei contributi 
sanitari e si introduceva il sistema del finanziamento a tariffe 
predeterminate per prestazioni. I criteri di articolazione del sistema 
tariffario (contenuti nel decreto ministeriale 15 aprile 1994 emanato in 
attuazione dell'articolo 8 del decreto 502/92) erano i seguenti: 
- lo Stato determinava i criteri generali per la fissazione delle tariffe;  
- le Regioni stabilivano le tariffe sulla base del costo standard di 
produzione; 
- le aziende USL contrattavano con i produttori le migliori condizioni di 
fornitura.  
Le prestazioni ospedaliere venivano misurate non più in giornate di 
degenza ma in "episodi" di ricovero, determinandosi a priori una tariffa 
forfetaria. 
4) la partecipazione e la tutela dei diritti dei cittadini: era prevista 
l'adozione di indici di qualità dei servizi e il loro controllo da parte delle 
regioni. Rimaneva fermo, tuttavia, un potere di vigilanza generale da 
parte del Ministero della sanità. 
5) il personale: veniva riformata la disciplina della dirigenza sanitaria, 
articolata su due livelli: il primo, al quale si accedeva attraverso i 
concorsi pubblici; il secondo, dove la scelta del personale avveniva su 
singoli incarichi. 
 16
L’adeguamento delle regioni ai decreti legislativi nn. 502/92 e 517/93  
non è stato un processo privo di difficoltà, infatti tale adeguamento 
richiedeva numerosi adempimenti, sia governativi che regionali. La 
questione del riparto delle competenze tra lo Stato e le regioni tra l'altro, 
diede luogo ad accese discussioni, riguardo alla legittimità 
costituzionale di alcune disposizioni del decreto legislativo n. 502/92. 
Tale disputa portò all'intervento della Corte Costituzionale (sentenza n. 
355/93) che accolse alcune problematiche sollevate dalle regioni, poi 
risolte dal successivo decreto legislativo n. 517/93. Le regioni che si 
mossero inizialmente per adeguarsi a tali riforme, furono quelle già 
orientate, con maggiore attenzione, alle funzioni di governo, piuttosto 
che garantirsi una semplice funzione amministrativa. Si trattò di quelle 
regioni che avevano lavorato in base ad una programmazione e per 
obiettivi e che si sono poste il problema di valorizzare la funzione 
locale.  Con tale riforma si è arrivati anche ad una ridefinizione delle 
vecchie USL in  Aziende sanitarie locali, dotandole di piena autonomia 
di gestione e responsabilità amministrativa con l’obbligo di pareggio dei 
bilanci, la quale si realizzò solo verso la fine del 1994, comportando 
numerose decretazioni d'urgenza per prorogare l'efficacia della 
normativa preesistente.  
La difficoltà di adeguamento immediato delle Regioni alle riforme in 
materia sanitaria, ed alla necessità di intervenire continuamente con 
 17
decreti d’urgenza, ha reso difficile il processo di riordino del Servizio 
Sanitario, il quale all’inizio della XII legislatura era solo agli inizi. Gli 
interventi normativi realizzati in questo periodo ebbero soprattutto lo 
scopo di correggere gli squilibri del sistema e di ottenere un 
risanamento economico generale. In sostanza, essi furono diretti ad 
ottenere l'immediato effetto del contenimento della spesa sanitaria , ed 
è in tale ottica che vanno lette anche tutte le manovre finanziarie degli 
ultimi anni. Di conseguenza i risultati non sempre soddisfacenti e la 
generale mancanza di organicità del sistema sanitario hanno fatto 
sorgere l'esigenza di una ulteriore razionalizzazione della materia 
sanitaria. 
Inizialmente, tale esigenza ha trovato voce all'interno del processo di 
riordino del sistema di Welfare state 
13
 che il Governo ha assunto tra i 
suoi obiettivi e successivamente è stata oggetto di una compiuta analisi 
da parte della c.d. "Commissione Onofri", in merito alle compatibilità 
macroeconomiche della spesa sociale, e nella Prima relazione sullo 
stato sanitario del paese (1996) che metteva in luce le incongruenze 
esistenti.  
                                                 
13
 L’espressione inglese Welfare state è tradotta in italiano con stato sociale o stato del 
benessere o stato assistenziale. Essa allude al carattere che gli stati democratici hanno 
progressivamente assunto a partire dagli ultimi decenni del XIX secolo; esso consiste sia nel 
riconoscimento del diritto di ogni cittadino a un livello di reddito minimo garantito, alla salute, 
all’istruzione, all’abitazione, sia in un attivo intervento economico diretto a sostenere una 
crescita altrimenti impossibile.