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Il trattamento psicologico deve innanzitutto stabilire con il paziente una relazione di
comprensione empatica che costituisca uno spazio nel quale il paziente si senta
riconosciuto e accettato con i suoi bisogni di rassicurazione, con le sue ansie, le sue paure e
la possibilità di esprimere le proprie emozioni.
Allo scopo di chiarire al paziente e ai suoi famigliari chi è e cosa può offrire la figura dello
psiconcologo, è stato riadattato un opuscolo informativo realizzato dalla Lega Italiana
contro i Tumori (in allegato).
Questo opuscolo dovrebbe essere consegnato al paziente durante la prima visita in
ambulatorio; questo momento è particolarmente difficile per lui che, ancora in una fase di
shock iniziale per la diagnosi, deve “assorbire” tutte le informazioni che gli vengono date
dal medico rispetto alle possibilità di cure. Non si può pensare che possa prestare
attenzione anche alle parole dello psicologo, che in quel momento riveste sicuramente per
la maggior parte dei pazienti un ruolo di secondaria importanza.
Solo in un secondo momento, il paziente potrebbe richiedere la consulenza dello
psiconcologo, poiché ha bisogno di elaborare il trauma della diagnosi di tumore, di
acquisire elementi che gli consentano di rompere dentro il suo schema cognitivo,
l’equazione cancro = morte e di trovare un progressivo adattamento alla malattia.
Presso il reparto ho svolto un’attività di sostegno al paziente in regime di ricovero e ai suoi
famigliari.
Più precisamente ho utilizzato il counselling cercando, attraverso il dialogo e l’interazione,
di aiutare le persone a risolvere e gestire problemi e a prendere decisioni; principalmente
mi sono trovata di fronte alla necessità dei pazienti di ricevere informazioni più adeguate
rispetto alla diagnosi, ai trattamenti e al loro futuro.
I colloqui con i pazienti sono stati condotti seguendo le linee guida dell’Informative
Counselling:
una richiesta di informazioni quasi mai è finalizzata al solo soddisfacimento del bisogno di
sapere, ma nasconde speso dubbi, incertezze, paure, preoccupazioni e implicazioni
personali di vario genere. E’ necessario quindi cercare di comprendere che cosa davvero
induce la persona a chiedere informazioni.
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Prima di dare informazioni è essenziale prestare attenzione a quello che la persona dice e
come lo dice, a cosa effettivamente già sa e cosa desidera sapere.
Le informazioni dovranno essere fornite in modo chiaro e comprensibile, adeguandole ai
bisogni della persona, al suo livello culturale, ai suoi schemi cognitivi, al suo stato emotivo
e al tipo di difese attuate.
A questo punto è necessario valutare con il paziente quali implicazioni avranno per il suo
futuro le informazioni ricevute, lasciando il tempo necessario per esprimere le emozioni, i
vissuti personali e per elaborare i significati personali della situazione.
Obiettivo dell’equipe medica, attraverso l’introduzione della figura dello psiconcologo, è
stato quello di favorire un approccio globale al paziente, rivolgendosi allo stesso modo alle
necessità fisico- organiche ed ai bisogni emotivi e psicologici.
Il primo capitolo descrive le principali patologie oncologiche a carico della prostata, della
vescica, dei reni e i relativi trattamenti.
Nel secondo capitolo sono descritte le principali (possibili) conseguenze dei trattamenti e
le loro implicazioni a livello psicologico.
Segue una breve esposizione degli interventi psicologici secondo l’approccio cognitivo-
comportamentale.
Nel terzo capitolo vengono presentati i risultati del questionario relativo ai bisogni dei
pazienti ospedalizzati (NEQ), somministrato in collaborazione con un infermiere
professionale del reparto. Sulla base di questi risultati viene approfondita la tematica della
comunicazione tra medico e paziente.
Infine, nel quarto capitolo vengono presentati due “progetti” di sostegno psicologico a
favore dei pazienti e dei loro famigliari.
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CAPITOLO 1
CENNI DI ONCOLOGIA UROLOGICA
1.1 IL TUMORE DELLA PROSTATA
1.1 .1 Che cos’è, come si contrae, come si diagnostica
La prostata è una ghiandola simile a una castagna, del peso di circa 20-25 grammi. Si trova
nel bacino, subito dietro l'osso pubico, al di sotto della vescica (che contiene l'urina) e
davanti all'ampolla rettale. Al suo interno scorre il tratto iniziale dell'uretra, il canale che
porta l'urina all'esterno. E' per questo motivo che le malattie della prostata, di qualunque
natura esse siano, si manifestano quasi sempre con un deflusso dell'urina ostacolato. Dietro
alla prostata, e prima del retto, sono localizzate le vescicole seminali che producono,
insieme alla prostata, la quasi totalità del liquido seminale (sperma), in cui sono immersi
gli spermatozoi prodotti dai testicoli.
La storia naturale del carcinoma prostatico è quella di una progressiva crescita all’interno
della ghiandola sino a coinvolgerne la capsula e sconfinare al di fuori della stessa
interessando le vescichette seminali, infiltrando la vescica e gli organi adiacenti. Nel 95%
dei casi ha origine dalle cellule ghiandolari (adenocarcinoma).Una volta fuoriuscito dalla
ghiandola il tumore metastatizza per vai linfatica ai linfonodi otturatori ed iliaci, ai
linfonodi pre sacrali e di lì alle altre sedi linfonodali a distanza. Tipica della neoplasia
prostatica è una diffusione delle metastasi preferenzialmente alle ossa. A questo livello le
metastasi sono prevalentemente di tipo osteo addensante e più raramente osteo addensanti
ed osteolitiche. Meno frequente, ed in genere tardiva, è la metastatizzazione al fegato ai
polmoni ed agli altri organi addominali. Sono al contrario frequenti, nelle forme
localmente avanzate, i segni di ostruzione delle vie urinarie con ostruzione meccanica dell’
uretra (con conseguenti problemi di svuotamento vescicale) e degli ureteri (con comparsa
di ostruzione mono o bilaterale delle alte vie urinari e compromissione della funzionalità
renale).
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Secondo stime recenti in Italia ogni anno si ammalano di tumore della prostata più di
18.500 uomini (la probabilità di ammalarsi, dai zero ai 74 anni, è pari circa al 4%). Questo
numero è in continua crescita, soprattutto nei paesi occidentali, dove questo tumore
rappresenta il 15% circa dei tumori del sesso maschile.
Ogni anno in Italia muoiono circa 7.000 uomini per tumore della prostata.
Il tumore della prostata è raro al di sotto dei 45 anni e non frequente tra i 45 e i 54 anni,
inizia a manifestarsi intorno ai 55 anni e raggiunge la massima incidenza (numero di nuovi
casi) nelle fasce di età superiori ai 65 anni.
Per il tumore della prostata non esistono fattori di rischio identificati con certezza (anche
se alla base della malattia c'è una causa ormonale), ma solo fattori di rischio sospetti. I
principali tra questi sono:
¾ le diete ricche di grassi (soprattutto di origine animale), carne (soprattutto carne rossa),
latte e suoi derivati; Al contrario diete ricche in fitoestrogeni (soia, frutta e verdura),
licopeni (pomodori), acido retinoico e vitamina D ridurrebbero il rischio di sviluppare
una patologia prostatica;
¾ l'esposizione prolungata ad alcune sostanze (soprattutto insetticidi, erbicidi, alcuni
metalli pesanti e alcuni derivati cancerogeni del petrolio) con le quali è possibile
venire a contatto durante certi tipi di attività lavorativa;
¾ esiste un possibile, anche se infrequente, rischio genetico. Vi è l’evidenza
epidemiologica di una maggior incidenza della patologia in determinate razze con un
aumento del rischio negli afro americani ed una riduzione nelle popolazioni dell’estremo
oriente. E’ inoltre stata segnalata, in alcuni gruppi di pazienti, una spiccata familiarità.
Questi pazienti si caratterizzano per la precoce insorgenza del tumore ( entro i 55 anni) e
per la presenza di due o più casi nello stesso gruppo familiare. Un'eventuale storia
familiare di carcinoma della prostata va tuttavia valutata con prudenza, a causa
dell'elevata incidenza di fattori confondenti.
La diagnosi di tumore della prostata avviene spesso per caso, in seguito al riscontro di un
alto valore di PSA (antigene prostatico specifico) nel sangue durante un controllo generale.
Scoperto nel 1979 da Wang e Kuriyama, il PSA rappresenta un ottimo marcatore dell’
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attività della ghiandola prostatica. Esso infatti è prodotto esclusivamente dalle cellule
prostatiche sia normali, che neoplastiche. Si tratta di una glicoproteina presente nel
citoplasma delle cellule epiteliali prostatiche. Il PSA ha un importante ruolo nella
fecondazione. La sua principale funzione è la liquefazione del coagulo seminale, che
favorisce la motilità degli spermatozoi. Si ritiene che, in presenza di una alterazione
strutturale della ghiandola (da infezioni o modificazioni della crescita della ghiandola) si
abbia una perdita di coesione tra le cellule epiteliali ed il lume dei dotti con conseguente
immissione nel sangue dell'antigene normalmente presente nel sangue in quantità ridotte.
Va sottolineato infatti che il PSA è un marcatore specifico per la prostata ma non specifico
per la neoplasia, nel senso che la sua concentrazione sierica può aumentare anche per cause
non neoplastiche come l'ipertrofia prostatica o le prostatiti. Non esistono pertanto dei valori
“normali” ma piuttosto dei valori cui corrisponde una ridottissima probabilità di riscontrare
un carcinoma prostatico e che pertanto sono definiti “normali”. Il range di normalità è in
genere identificato in valori tra 0 ng/ml e 4,0 ng/ml. Per valori tra 4 ,0 e 10,0 ng/ml vi è il
25% di probabilità di riscontrare un carcinoma alla biopsia, questa percentuale sale ad oltre
il 50% per valori superiori a 10 ng/nl. I valori tra 4 ,0 e 10,0 ng/ml rappresentano la
cosiddetta “zona grigia” all’interno della quale vi è la maggiore incertezza diagnostica.
Questo gruppo di pazienti è , per altro, estremamente importante se si considera che oltre l’
80% delle neoplasie maligne confinate all’ organo hanno PSA inferiore a 10 ng/ml. Queste
neoplasie rappresentano la maggior parte dei tumori che, se adeguatamente trattati,
possono essere guariti. Nella realtà quotidiana esistono quindi molte situazioni diverse che
possono determinare un incremento del PSA e pertanto non è ammissibile fare diagnosi di
tumore valutando unicamente i valori di PSA. Il PSA oltre che per le già citate patologie
non neoplastiche, può aumentare per l’ attività fisica, il sesso, l’ uso di biciclette o manovre
strumentali come l’ ecografia transrettale, il cateterismo uretrale, la rettoscopia o la
cistoscopia.
In generale possiamo però affermare che per livelli di PSA maggiori di 4,0 ng/ml esiste
l'indicazione ad una valutazione specialistica urologica. Anche una volta posta la diagnosi
di carcinoma prostatico il PSA è un marcatore estremamente utile perché consente di
seguire l’ evoluzione clinica della malattia.
Un incremento del PSA a distanza dopo trattamento chirurgico radicale (prostatectomia
radicale), radioterapia, brachiterapia interstiziale, crioterapia o terapia ormonale deve
essere considerato come un possibile segno di ripresa di malattia locale o a distanza e
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impone una rivalutazione specialistica precoce per instaurare i più adeguati presidi
terapeutici.
I sintomi attraverso cui può manifestarsi un tumore della prostata in fase iniziale non sono
distinguibili da quelli di una comune prostata ingrossata (iperplasia prostatica). In fase
avanzata, invece, possono essere presenti:
- dolore, in genere causato dalla presenza di metastasi ossee (dolore osseo persistente);
- riduzione di forza agli arti inferiori (a causa della compressione che le metastasi
esercitano sul midollo osseo);
- difficoltà o impossibilità a urinare (per ostruzione dell'uretra, canale che porta l'urina
dalla vescica all'esterno);
- insufficienza renale ostruttiva (per ostruzione dell'uretra o degli ureteri, i canalini che
portano l'urina dai reni alla vescica).
Questi ultimi tre sono segni di ostruzione causati dalla crescita del tumore a livello locale o
dei linfonodi.
Di fronte al riscontro di alti valori di PSA nel sangue il primo passo da compiere è:
¾ misurare i livelli di PSA (se il dato non è già disponibile), per almeno due volte al fine
di ridurre la probabilità di errori dovuti al laboratorio o ad altri eventi occasionali (per
esempio infezioni), ed effettuare una esplorazione digitale rettale della prostata (ER).
Può essere associato il valore del cosiddetto PSA libero (o free PSA) il cui rapporto
con il PSA totale (dato dalla somma del PSA libero con quello legato) può fornire
qualche informazione supplementare.
¾ in casi dubbi o in presenza di valori molto alti di PSA è indicato effettuare una
ecografia prostatica per via transrettale, in grado di visualizzare l'intera ghiandola,
compresa la parte anteriore non raggiungibile con la visita.
¾ nel caso venga rilevata un’ area dubbia, o in presenza di alti valori di PSA, è indicata
l'effettuazione di una biopsia prostatica eco-guidata (effettuata cioè con guida
ecografica transrettale). Nel corso della biopsia, effettuata generalmente con paziente
sveglio in anestesia locale, saranno prelevati con un ago 8-12 (o più) piccoli frammenti
di tessuto prostatico. Questi frammenti saranno analizzati al microscopio (esame
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