I sistemi informativi a supporto delle attività infermieristiche: stato dell'arte e analisi di un caso reale.

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direttamente gli infermieri; essi sono tenuti a contribuirvi e possono 
trarre beneficio da esso sia per l’assistenza che erogano, sia per la 
maggiore tutela offerta da un sistema di registrazioni accurate. I sistemi 
informativi sostengono tutte le funzioni che compongono il ruolo 
infermieristico tra cui quello assistenziale dove è forte il ruolo della 
Cartella Infermieristica, che in questa tesi sarà trattata in maniera 
dettagliata con l’intento di riuscire a fare della proposta di cartella un 
possibile strumento di lavoro e di studio e/o la base per 
aggiornamento/modifica in base alle esigenze locali o di unità operativa. 
La proposta di cartella infermieristica cartacea e automatizzata con 
“Access” non manca perciò di sezioni destinate alla registrazione del 
processo diagnostico dell’infermiere, cioè di una corretta e completa 
identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica da soddisfare, 
della correlata pianificazione degli interventi, della gestione delle 
informazioni relativa alle prestazioni infermieristiche e della valutazione 
dei problemi di salute di propria competenza. 
La struttura ed i contenuti della cartella infermieristica deve, inoltre, 
favorire nell’attuale organizzazione sanitaria una pluralità di impieghi 
quali: il supporto documentale all’azione professionale, la 
comunicazione tra servizi e tra operatori del medesimo servizio, 
l’integrazione organizzativa, la formazione e la didattica clinica, la 
promozione di protocolli operativi uniformi, la valutazione delle 
prestazioni assicurate, il controllo in termini di qualità, efficienza, 
efficacia ed economicità. 
 
 
 
 
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Capitolo 1 
DATI E PROCESSI 
DEL PERSONALE INFERMIERISTICO. 
 
1.1 Classificazione del personale infermieristico: 
ruoli e classi. 
 L’esercizio professionale dell’infermiere e di tutte le professioni 
sanitarie ex ausiliarie ha subito importanti modifiche in questi ultimi 
anni. In ordine cronologico si citano le due leggi che hanno determinato 
un cambiamento fondamentale: 
1. la legge 26 febbraio 1999, n. 42, che: ha sancito l’esistenza di sole 
“professioni sanitarie”, non più suddivise in principali e ausiliarie; ha 
rivoluzionato l’esercizio professionale previgente abrogando il 
mansionario, perciò il campo di attività e, soprattutto, di 
responsabilità, dell'infermiere è da ricondursi al profilo professionale 
(D.M. 739/94), all’ordinamento didattico del corso di studi della 
formazione di base e post-base e al Codice Deontologico, fatte salve le 
competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni 
del ruolo sanitario. 
2. la legge 10 agosto 2000, n. 251, che verrà con tutta probabilità 
ricordata come la legge che ha istituito la dirigenza infermieristica e 
la laurea specialistica e che ribadisce, inoltre, la piena autonomia 
professionale nell’ambito delle proprie competenze nelle attività 
dirette alla prevenzione, alla cura e alla salvaguardia della salute, 
individuale e collettiva utilizzando metodologie per obiettivi 
dell’assistenza. 
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Con l’Anno Accademico 2004-2005 hanno preso il via, in molte 
Università italiane, i corsi di Laurea Specialistica in Scienze 
Infermieristiche. Un obiettivo che gli infermieri hanno perseguito con 
tenacia, con il fine ultimo di avere la possibilità di intraprendere percorsi 
formativi sempre più articolati e diversificati, che li rendano protagonisti 
competenti e attivi di un mondo sanitario in continuo sviluppo. 
Recentemente la Legge 1 febbraio 2006, n. 43, ha istituito tra l’altro: il 
Professionista Coordinatore e la Funzione di Coordinamento, ha 
trasformato i Collegi in Ordini e gli Ordini per tutte le Professioni 
Sanitarie. 
 
IL PERCORSO FORMATIVO ATTUALE DEGLI INFERMIERI. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Laurea in 
Infermieristica 
 
3 anni 
 
Infermiere 
Infermiere pediatrico 
Laurea Magistrale 
 
2 anni 
 
Dirigente Infermiere 
Master di 1° livello 
 
1 anno 
 
Infermiere Coordinatore 
Infermiere specialista 
Master di 2° livello 
 
1 anno 
 
Specializzazioni 
Dottorato di ricerca 
 
3 anni 
 
Ricercatore 
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Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 
(OMS, 1981 - Guilbert) il ruolo dell’Infermiere è costituito dall’insieme 
delle proprie funzioni e queste sono state individuate dall’International 
Council of Nurses (ICN, 1995) in cinque specifici ambiti: funzione 
assistenziale, funzione organizzativa, funzione formativa, funzione di 
ricerca e funzione di consulenza. 
Il personale laureato appartenente alle professioni sanitarie infermieri è 
articolato nelle seguenti classi: 
1. Infermiere e Infermiere pediatrico: professionisti che esercitano 
prioritariamente la funzione assistenziale che è la funzione centrale 
della professione infermieristica. Tale funzione è la risposta specifica 
degli infermieri ai bisogni di assistenza infermieristica presenti nel 
singolo e nella collettività; è guidata da principi e valori professionali 
e si realizza compiutamente facendo riferimento a un modello teorico 
dell’assistenza infermieristica, a un linguaggio comune utilizzando un 
metodo esplicito fondato ove possibile su dati scientifici, 
documentato su strumenti idonei, esempio la cartella infermieristica e 
facilitando così l’immediata visibilità del contributo infermieristico. 
2. Infermiere Coordinatore: professionista, cui storicamente afferisce la 
funzione organizzativa o di coordinamento a livello di unità 
operativa, di dipartimento o di distretto. 
Per funzione organizzativa, che è di tipo gestionale, si intende:  
a. l’organizzazione, gestione e valutazione dei professionisti 
appartenenti all’unità operativa coordinata o ad altre strutture, 
nonché degli operatori che li coadiuvano; 
b. la pianificazione, gestione e verifica dei diversi processi a valenza 
sanitaria e afferenti alla funzione sanitaria di competenza e alla 
funzione alberghiera o a quelle di supporto; 
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c. la gestione delle risorse tecnico-strumentali, dei presidi sanitari e 
farmacologici. 
L’infermiere coordinatore risulta così essere di grande importanza per 
l’utilizzo di strumenti informativi quali i piani di lavoro, i piani di 
attività, le richieste di risorse materiali e umane, la stesura di progetti, le 
valutazioni preventive e consuntive, la valutazione del personale, la 
gestione e pianificazione dei turni di servizio e per la responsabilità dove 
esiste della corretta compilazione della cartella infermieristica; 
3. Infermiere specialista: professionista che può esercitare tutte le 
funzioni dell’infermiere con particolare riferimento ad uno specifico 
ambito delle specializzazioni infermieristiche ( es. area critica ed 
emergenza, area salute mentale, area salute pubblica, area oncologica, 
ecc.); 
4. Dirigente Infermiere: professionista che esercita principalmente la 
funzione organizzativa, formativa, di ricerca e consulenza. E’ una 
figura professionale che è competente nella programmazione e 
gestione del personale dell’area sanitaria infermieristica, sia delle 
esigenze della collettività, sia dello sviluppo di nuovi metodi di 
lavoro, sia dell’innovazione tecnologica ed informatica, sia della 
pianificazione ed organizzazione degli interventi pedagogico-
formativi, ecc.. 
 
 
 
 
 
 
 
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1.2. Il processo infermieristico:  dati e loro funzioni. 
 Il processo infermieristico è uno degli argomenti peculiari del 
percorso formativo delle Scienze Infermieristiche, in quanto rappresenta 
il fondamento della pratica, della ricerca e della educazione 
infermieristica e conseguentemente della carriera professionale. Un 
processo è una serie di fasi, metodi ed operazioni pianificate organizzate 
in modo tale da produrre dei risultati finali. Il processo infermieristico è 
una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano a soddisfare i bisogni e 
risolvere i problemi degli individui. Alla base del processo 
infermieristico troviamo la metodologia utilizzata nel problem solving, 
un processo logico e sistematico per risolvere i problemi. 
Il processo di nursing acquisisce la metodologia del problem solving 
come metodo abituale anche se non esclusivo di risoluzione dei problemi 
assistenziali, operando due sostanziali modifiche: 
• i problemi da risolvere non sono ipotetici e decisi dall’infermiere ma 
reali ed evidenziati dalla raccolta dati che inizia con il processo; 
• le soluzioni proposte non sono tutte equivalenti, ma sono privilegiate 
quelle che risultano più attendibili e convalidate dalla letteratura oltre 
che dalla soluzione del momento. 
Possiamo quindi affermare che il processo di nursing è una serie definita 
di azioni, eseguita per raggiungere gli obiettivi dell’assistenza 
infermieristica, mantenere il benessere e/o fornire la necessaria e 
qualificata assistenza in base alla situazione, per consentire all’utente di 
recuperare il proprio benessere o contribuire alla sua qualità di vita. 
 
 
 
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Il processo di nursing è quindi costituito da cinque fasi: 
1. Accertamento o anamnesi infermieristica; 
2. Diagnosi infermieristica. 
3. Pianificazione. 
4. Attuazione. 
5. Valutazione. 
 
UN ESEMPIO PRATICO DI PROCESSO INFERMIERISTICO. 
 
La signora Bianchi è accompagnata dalla figlia, che la accudisce a casa. La 
paziente è rimasta allettata per molti mesi e ha sviluppato una polmonite. 
Osservazione. 
Durante l’accertamento nella fase di 
ricovero, l’infermiere nota una piccola 
escoriazione nell’area sacrale. 
 
Diagnosi Infermieristica. 
Alterata integrità cutanea correlata 
all’immobilità come evidenziato da 
un’escoriazione sacrale. 
 
Pianificazione. 
Al fine di ottenere la guarigione della 
lesione in una settimana, l’infermiere 
pianifica i seguenti interventi: 
1. girare la paziente ogni 2 ore; 
2. usare un presidio antidecubito; 
3. dieta iperproteica e ipercalorica; 
4. coprire l’area arrossata con 
medicazione trasparente. 
 
Esecuzione. 
Questi interventi sono portati avanti per 
una settimana. 
 
Valutazione. 
Alla fine della settimana, l’infermiere 
nota che l’area arrossata è sparita. Il 
piano infermieristico ha avuto successo 
nella risoluzione della diagnosi. 
 
 
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L’accertamento consiste nella raccolta e classificazione dei dati e 
conduce alla fase successiva che è la formulazione della diagnosi. In 
seguito l’infermiere stabilisce il piano di assistenza, seguito 
dall’esecuzione (o intervento). La valutazione è l’ultima fase. Il processo 
è continuo, senza un inizio e una fine assoluti. La valutazione dei 
risultati raggiunti conduce non solo ad un’ulteriore raccolta di dati, ma 
anche ad una ridefinizione dei problemi del paziente e alla pianificazione 
di nuovi interventi. 
 
L’accertamento o anamnesi infermieristica. 
 Ha lo scopo di identificare reali o potenziali problemi di salute 
dell’utente, che l’infermiere dovrà essere in grado di affrontare. La 
raccolta e la classificazione dei dati sono guidate dai concetti 
fondamentali della disciplina infermieristica e sono finalizzate ad 
ottenere informazioni relative al paziente, considerando i fattori fisici, 
psicologici, socioculturali ed emotivi che possono influenzare il suo stato 
di salute. L’accertamento serve inoltre a indagare il grado di autonomia 
dell’individuo nel soddisfacimento del bisogno, al fine di poter 
esprimere un giudizio infermieristico clinico e pianificare così azioni che 
sono di sostegno, guida, compensazione o sostituzione. La raccolta dei 
dati avviene durante ogni interazione tra infermiere e paziente e tramite 
la consultazione delle altre fonti disponibili. I dati dell’accertamento 
devono essere raccolti e ordinati in modo da prevenire l’omissione di 
informazioni utili per la formulazione della fase successiva del processo 
di nursing e cioè la diagnosi. L’accertamento prevede di raccogliere 
informazioni, non solo rispetto alla salute fisica, psichica e sociale del 
paziente, ma anche rispetto al contesto familiare e alla comunità sociale 
in una visione olistica dell’individuo. La raccolta dati può essere 
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effettuata attraverso l’osservazione diretta o per mezzo di sistemi 
strutturati, quali il colloquio/intervista. Essa ha lo scopo di raccogliere e 
classificare in modo sistematico i dati al fine di identificare, sia le sue 
capacità funzionali e grado di autonomia sia le risorse. A tal fine i dati 
devono essere comprensibili, chiari, accurati, concisi, poiché tutte le altre 
fasi del processo dipendono da questa prima valutazione iniziale 
complessiva. 
Rispetto al contenuto dell’anamnesi infermieristica, dovrebbero essere 
rispettati i due seguenti principi: 
a. includere nell’anamnesi infermieristica solo informazioni che non 
sono raccolte da altri professionisti e che sono necessarie agli 
infermieri per fare assistenza infermieristica. L’anamnesi 
infermieristica deve essere complementare all’anamnesi medica; 
b. evitare modalità e/o strumenti che, per essere compilati 
compiutamente, richiedono tempi eccessivamente superiori a quelli di 
cui dispone abitualmente l’infermiere per l’anamnesi dell’utente. 
Perciò, oltre ai normali dati anagrafici riguardanti cognome, nome, età, 
indirizzo, recapito e persone di riferimento (medico curante, ecc.) 
l’anamnesi infermieristica dovrà contenere: 
• dati riferibili alle condizioni sociali, lavorative, religiose e culturali 
del paziente; 
• dati concernenti la sintomatologia del paziente, i ricoveri pregressi, 
gli interventi medico-chirurgici i trattamenti farmacologici effettuati e 
le eventuali complicanze; 
• dati relativi all’atteggiamento del paziente, alla sua capacità di 
relazione; 
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• dati relativi al grado di dipendenza rispetto ai bisogni di base 
dell’individuo. 
È evidente che la raccolta dati, che si attua dal primo incontro con 
l’utente, continua poi durante tutto il periodo in cui egli necessita di 
prestazioni assistenziali. Per organizzare i dati si possono usare dei 
modelli di riferimento. In questo caso si utilizza il modello 
dell’accertamento fisiologico sviluppato da Gordon dove si propone che 
l’infermiere ripartisca i dati raccolti in 11 diverse aree e poi le valuti per 
determinare se l’area o il modello sia funzionale o non funzionale per un 
particolare utente. 
La struttura dei modelli funzionali di Gordon ha carattere olistico e si 
applica alla persona in considerazione del fatto che le entità distinte 
vanno ricollegate all’unicità e complessità della persona. 
I modelli funzionali (fisiologici) specificati da Gordon includono: 
1. percezione e gestione della salute; 
2. nutrizione e metabolismo; 
3. eliminazione; 
4. attività e esercizio fisico; 
5. riposo e sonno; 
6. cognitivo e percettivo; 
7. sessualità e riproduzione; 
8. ruolo e relazioni; 
9. percezione e concetto di sé; 
10. adattamento e tolleranza allo stress; 
11. valori e convinzioni. 
Percezione e gestione della salute. Si focalizza sulla percezione e la 
concezione di salute che la persona ha di sé; i parametri 
dell’accertamento indagano sullo stato di salute del paziente e sui suoi 
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comportamenti sanitari abituali, come per esempio l’abitudine al fumo, 
l’adesione a pratiche di prevenzione riguardanti la salute mentale o fisica 
e alla volontà di seguire le prescrizioni mediche e infermieristiche. In 
base all’indagine di questo modello potrebbero rendersi necessari 
opportuni interventi infermieristici di educazione alla salute. 
La raccolta dati intende quindi verificare: 
• lo stato di salute e di benessere percepito dalla persona; 
• il comportamento generale nei confronti della salute (come gestisce 
la salute); 
• stato di salute in rapporto alla formulazione di piani per il futuro. 
Nutrizione e metabolismo. Evidenzia le abitudini alimentari del paziente, 
valuta il consumo di cibo e di liquidi in relazione ai bisogni metabolici. I 
parametri dell’accertamento comprendono quindi le abitudini alimentari 
come cadenza, tipo e quantità dei pasti; l’aumento o la perdita di peso, 
l’appetito, le preferenze riguardo al cibo, l’uso o meno di integratori 
vitaminici o nutritivi. Infine sono compresi le condizioni della pelle, 
delle mucose delle unghie, dei capelli dei denti, la misurazione della 
temperatura corporea, del peso e dell’altezza. 
La raccolta dati intende quindi verificare:  
• consumo di alimenti e bevande in relazione al fabbisogno 
metabolico; 
• tipi, quantità e preferenze di alimenti e di bevande; 
• lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione; 
• indicatori dello strato nutrizionale (quali le condizioni dei capelli, 
cute e unghie).