I meccanismi di difesa e la struttura del pensiero al test di Rorschach nelle organizzazioni borderline di personalità

  
II 
 
         Con Kernberg (1975) si cambia prospettiva e si passa ad un 
punto di vista strutturale secondo cui  questa patologia, fino ad 
allora considerata come un indefinito disturbo della personalità, da 
collocarsi tra la nevrosi e la psicosi., assume la connotazione di una 
specifica organizzazione della personalità che può sottostare a diversi 
stili di personalità.                            
          Un nuovo modello interpretativo arriva poi da Ryle (1997), 
che propone una spiegazione dei tratti del disturbo borderline in 
termini di  "stati di sé multipli", ognuno dei quali caratterizzato da 
un suo modello di procedure di ruolo reciproche: in quest'ottica 
l'origine del disturbo viene individuata in un danno a più livelli del 
sistema  procedurale. 
         Appare chiaro, dunque, come il soggetto borderline possieda 
una struttura stabile, sebbene abnorme, in cui gli elementi strutturali 
costanti sono: 1) assenza di controllo delle pulsioni; 2) la frequenza 
con la quale emergono le spinte pulsionali; 3) la presenza di  
sensazioni  di  vuoto  e  di  depressione; mentre  per quanto riguarda  
  
III 
 
l'instabilità che lo caratterizza è da ricercarsi nell'ambito, per 
esempio, all'affettività che tende ad oscillare dalla rabbia intensa e 
immotivata, alla depressione e all'anedonia. 
          La struttura  difensiva del soggetto borderline è stata trattata 
accuratamente da Kerngberg in "Sindromi marginali e narcisismo 
patologico"(1975) dove presenta come difesa essenziale 
dell'organizzazione di personalità caso al limite la scissione che 
spiega in termini di divisione degli oggetti esterni in "completamente 
positivi" e "completamente negativi", con la possibilità di 
spostamenti totali e bruschi di un oggetto da un estremo all'altro; 
seguono l'idealizzazione primitiva che crea immagini dell'oggetto non 
realistiche, potenti e totalmente positive; l'identificazione proiettiva, 
in cui il soggetto prima proietta su un oggetto esterno le immagini 
aggressive e negative del Sé e poi tende ad identificarsi con lui; la 
negazione in cui aree della coscienza vengono reciprocamente negate;  
l'onnipotenza  e la svalutazione strettamente collegate alla scissione. 
          Anche  la  letteratura  psicodinamica  ha  spesso  centrato   
 
  
IV 
 
l'attenzione  sui  meccanismi  di  difesa  per  spiegare  i  tratti  della  
personalità  borderline,  che  via via venivano presi in  considerazione 
dai vari autori nelle diverse teorie, ne è un esempio, lo studio di 
Gacono sulle personalità antisociali, o ancora le preoccupazioni di 
Kemper per le difficoltà del transfert - controtransfert nel trattamento 
dei pazienti borderline proprio causate dalla pressante barriera 
difensiva.  
        Qui appare chiaro, dunque, come queste difese, benché presenti 
singolarmente anche in altre patologie, siano considerate, globalmente, 
caratteristiche e rivelatrici di un'organizzazione borderline di 
personalità. 
        Il test di Rorschach permette di individuare sia 
qualitativamente sia quantitativamente l'uso dei meccanismi 
difensivi. Bisogna ricordare che i soggetti borderline sono 
particolarmente sensibili alle situazioni non ben strutturate e che 
pertanto risultano, nella maggior parte dei casi, molto reattivi e 
quindi proiettivi di fronte a  questo  test.  
        
  
V 
 
      All'interno del Rorschach alcuni autori hanno, poi, costruito  
due specifiche scale per valutare il funzionamento difensivo di questi  
soggetti: la scala di Lerner e Lerner ( LDS) che, in accordo con le 
formulazioni teoriche di Kernberg che integrava il punto di vista della 
psicologia dell'Io con la teoria delle relazioni oggettuali, si basa sulla 
prospettiva del conflitto strutturale; la scala di Cooper (RSD), 
costruita sulla nozione di deficit strutturale . 
        Le difese devono essere analizzate una ad una cercando di 
evidenziare le modalità con le quali esse si manifestano nelle risposte 
evocate al Rorschach, sulla base delle considerazioni empiriche di 
numerosi autori tra cui Lerner e Lerner, Passi Tognazzo e Valente 
Torre. 
       Nel quarto capitolo, si è presa in considerazione la struttura 
del pensiero e su come essa si manifesti nell'ambito di un protocollo 
Rorschach. 
      Da un primo approccio ad un protocollo borderline risulta 
subito  molto  evidente  la  tendenza  dei  casi  al  limite  a  "mutar  
 
  
VI 
 
registro" da un momento all'altro e a presentare improvvise ed estese  
fluttuazioni del funzionamento. Tuttavia nonostante la variabilità  
con cui si presenta il profilo Rorschach, è possibile individuare in esso 
tipiche modalità di risposte, ecco perché può essere definito coerente 
nell'incoerenza. 
     Nella letteratura esiste la distinzione tra due forme della 
patologia borderline: quella coartata e quella lussureggiante; qui per 
esemplificare meglio quanto viene esposto si fa riferimento in 
particolare alla forma lussureggiante, come si può vedere dai casi 
esposti. 
          Alcuni autori propongono dei modelli interpretativi nel 
tentativo di categorizzare e classificare i borderline, come quello 
proposto da Blatt e Auerbach; altri come Adler forniscono teorie tese 
a spiegare il movimento oscillatorio del pensiero borderline che si 
manifesta in maniera molto evidente all'interno dei protocolli. 
  
VII 
 
 
 
Desidero qui ringraziare le persone che mi hanno permesso di arrivare 
alla fine di questo cammino. 
Un ringraziamento particolare alla Prof. Valente Torre e al Prof. 
Freilone per tutti i consigli e le indicazioni che mi hanno permesso di 
portare a termine il lavoro; alla Dott. Carta  e alla Dott. Di Cesare i 
cui suggerimenti sono stati indispensabili; a Massimiliano per la sua 
consulenza informatica e la sua pazienza; al Sig.Giorda la cui 
esperienza mi ha fornito un valido supporto; a mia mamma per tutta la 
forza che ha saputo trasmettermi anche in un momento per lei così 
difficile.    
 
 1
 
I 
 
 
 
 
 
IL CONCETTO "BORDERLINE": 
LA SUA EVOLUZIONE DA STERN A KERNBERG E  
ALLA LETTERATURA PSICOANALITICA CONTEMPORANEA 
 
 
 
"Ogni condizione promulga non solo se stessa , ma anche 
                                                                  quanto vien dopo e nasce da essa, 
E il nero silenzio promulga quanto ciascuna altra cosa" 
 
By  W.Whitman. 
 
 
 
 
             La condizione  borderline è stata al centro di un controverso 
e considerevole dibattito per oltre 30 anni  e forse nessuna singola 
categoria o tipo di paziente ha richiesto maggior attenzione 
diagnostica e  terapeutica  
             Sebbene  i casi borderline siano stati variamente descritti  
nella letteratura clinica in modo intenso fin dai primi anni '70, 
questioni sulla natura delle condizioni borderline, sia che esse 
rappresentino un disordine di personalità (Spitzer R., Endicott J., 
Gibbon M., 1979), una stabile configurazione o sindrome di 
personalità (Grinker R.R. et al., 1968; Gunderson J.G. & Singer M.T., 
1975), una lieve forma di schizofrenia (Kety S.S. et al.,  1968;  Kety 
 2
 
S.S., 1985), una variante  del  disordine affettivo (Akiskal H.G. et al., 
1977, 1984; Jacobson E., 1953;  Klein D.F., 1977), un range di 
patologia o funzionamento (Kernberg O., 1975; Millon T., 1981), o 
un'invalidata diagnosi "cestino", sono state e continuano ad essere 
vigorosamente dibattute (Aklin M.W.,  1993). 
             Vari teorici e clinici delinearono la condizione borderline tra 
la psicosi e la nevrosi: la "schizofrenia da ambulatorio" di Zilboorg (1941); 
il "carattere preschizofrenico" di Rapaport Gill e Schafer (1945/46); il 
"paziente stabilmente instabile" di Schmideberg (1947); la "Schizofrenia 
pseudonevrotica" di Hoch e Polatin (1949) e un'ulteriore divulgazione del 
termine borderline di Knight. Sin dall'inizio si poterono notare nelle 
definizioni delle condizioni borderline due tendenze: quelle che 
descrivevano questi  quadri clinici sul confine della schizofrenia e 
quelli che li descrivevano sul confine delle psiconevrosi; tuttavia 
queste prime definizioni erano, per la maggior parte, degli aneddotti. 
In mancanza di una definizione concorde, un quadro misto di 
sintomatologia clinica, patologia del carattere  e scarsa risposta al  
tradizionale trattamento psicoanalitico confondeva gli sforzi di 
delineare il disordine (Aklin M.W., 1993). 
 3
 
             Tra i primi contributi alla letteratura descrittiva del 
borderline, ve ne sono alcuni che meritano una breve considerazione.                         
La descrizione di Stern (1938) del borderline è clinicamente  istruttiva 
da un  punto di vista definizionale e rimarcabilmente apprezzabile con 
rispetto alle ultime formulazioni. Egli elencò  undici caratteristiche  di 
questo disordine: narcisismo, ipersensibilità fuori dall'ordinario, 
provante dolore psichico, rigidità psichica, reazioni terapeutiche 
negative, sentimenti di inferiorità, masochismo, autocommiserazione, 
ansia somatica, meccanismi di proiezione e difficoltà nell'esame di 
realtà. 
             Schmideberg  (1947/1959) utilizza il  termine borderline 
durante la fine degli anni '40 per  descrivere gli individui che non 
erano in grado di tollerare la routine, che erano incapaci di discernere, 
che erano inclini a vivere vite caotiche  e  che erano deficienti nella 
capacità empatica. La sua descrizione è stata citata per molto tempo: 
 
"[…] Una ragione del perché il borderline dovrebbe essere 
considerato come un'entita diagnostica è che il paziente, di regola, 
rimane sostanzialmente lo stesso nel corso della sua vita. Egli è stabile 
nella sua instabilità, qualunque su e giù egli faccia, e spesso mantiene il 
suo pattern di peculiarità. I borderline dovrebbe essere suddiviso in più 
sottogruppi, come i depressi, schizoidi, paranoici […]. I borderline  
soffrono di disturbi dell'affetto in qualsiasi area della loro personalità e 
della loro vita, in particolare, nelle relazioni oggettuali e nella profondità 
del sentimento." (pag. 399, 1959). 
 4
 
 
Infine  vi  è   il  lavoro  descrittivo  dei  pazienti  borderline  di  Knight  
(1953), che  anticipa l'attuale lavoro di Kernberg, il quale enfatizza "la 
debolezza dell'Io" come un elemento cruciale della struttura 
borderline di personalità. Knight  scriveva: 
             "Noi concettualizziamo il caso borderline come un caso in cui le 
funzioni  normali dell'Io: processo di pensiero secondario, integrazione, 
progettualità realistica, adattamento all'ambiente, mantenimento delle relazioni 
oggettuali e difese contro impulsi inconsci primitivi sono profondamente 
indeboliti." (pag. 5, 1953).  
 
             Come molti teorici  Knight enfatizza il valore dei test 
psicologici nel mettere in luce le dinamiche borderline, specialmente 
l'evidenza macroscopica e microscopica  del funzionamento dell'Io 
borderline  (Aklin M.W., 1993). 
             Più recentemente sono stati intrapresi ulteriori sforzi, 
sofisticati e metodologici, nel tentativo di unificazione concettuale dei 
termini utilizzati  dei criteri diagnostici che si riferiscono all'area 
"borderline".   
             A questo  proposito il lavoro di Grinker e dei suoi 
collaboratori (1968) è particolarmente utile poiché riconosce al 
disturbo borderline, nonostante l'instabilità e la mutevolezza dei 
sintomi, stabilità, specificità e consistenza interna. Sono quattro gli 
elementi che lui individua come appartenenti al quadro sindromico 
 5
 
borderline: rabbia (caratteristica discriminante); rapporti interpersonali 
difettosi e gravemente perturbati; disturbi del  senso  di  identità; depressione.  
(Freilone F.,  Valente Torre L., 1999).  
             La rabbia, espressa più o meno direttamente nei confronti di 
una varietà  di bersagli, sembra costituire il principale o solo affetto 
che il paziente  borderline prova nelle sue relazione interpersonali 
mentre la depressione, che si presenta non come il tipico senso di 
colpa e di rimorso, auto-accusatorio, quanto piuttosto come una 
profonda solitudine, si manifesta quando i soggetti realizzano il loro 
imbarazzo di non essere in grado di mettere se stessi in un mondo di 
individui in grado di agire (Gunderson J.G., Singer M.T., 1975). 
            Inoltre  egli divide i pazienti borderline in quattro  diversi 
sottotipi diagnostici: 1) uno più vicino alla psicosi, con un esame di realtà 
molto problematico e caratterizzato da modalità comportamentali 
inappropriate  e non adattive; 2) un sottotipo nucleare (nucleo del 
disturbo borderline) con diffusione  e  inconsistenza dell'identità di Sé, 
rabbia, mancato controllo degli impulsi; 3) un gruppo "come se" in cui  la 
personalità è apparentemente più adattiva,  ma caratterizzata da 
anaffettività e da mancanza di spontaneità nelle relazioni 
interpersonali; 4) un sottotipo più vicino al versante nevrotico, con ansia e 
sintomi nevrotici (Aklin M.W., 1993; Valente Torre L., Freilone F., 
 6
 
1996). Klein D. (1977) ha enfatizzato le dimensioni del disordine 
affettivo nella sua "disforia isterica" in cui descrive  individui oltremodo 
sensibili che dimostrano sintomi depressivi distruttivi conseguenti ad 
un rifiuto personale  subito, comportamenti autodistruttivi che 
includono l'abuso di sostanze, l'automutilazione, l'iperidealizzazione di 
oggetti d'amore, e uno stile personale che è istrionico nella natura. 
             Gunderson (1975), sottolineando come sia importante 
identificare in modo attendibile questi pazienti per poter meglio 
programmare il trattamento e la ricerca clinica, individua, a sua volta, 
sei aspetti che  secondo le sue esperienze cliniche rappresentano un 
mezzo razionale per la diagnosi di questi soggetti durante un primo 
colloquio: 1) la presenza di un affetto intenso, solitamente depressivo 
o ostile; 2) una storia di comportamenti impulsivi; 3) un certo 
adattamento sociale; 4) brevi esperienze psicotiche; 5) vaghezza di 
pensiero in situazioni non strutturate; 6) relazioni che vacillano tra 
superficialità transitoria e dipendenza intensa (Gunderson J.G., Singer 
M.T., 1975). 
 7
 
             Dunque, il disordine di personalità di Gunderson (1978), 
che assomiglia strettamente alla diagnosi del DSM IV-R
  
, mette in 
evidenza la ridotta capacità lavorativa, l'impulsività, atti di suicidio 
manipolativi, l'intolleranza della solitudine, l'affettività aggressiva 
predominante e come questi individui mostrino delle buone 
performance ai test psicologici strutturati, mentre manifestano 
l'emergere dell'idealizzazione primitiva ai test psicologici non 
strutturate (Aklin M.W.,  1993).  
            Spitzer e collaboratori (1979)  hanno descritto due set di 
criteri diagnostici per la personalità borderline: la "personalità 
schizotipica" e il "borderline instabile", con una più forte componente  
affettiva nella propria malattia. 
            Fino a questo punto la letteratura  ha presentato una visione, 
più o meno omogenea, della patologia borderline attraverso approcci 
descrittivi basati su presentazioni sintomatiche e comportamentali, 
con Kernberg si ha un cambiamento di prospettiva poiché secondo lui 
la diagnosi di questi soggetti deve fondarsi su un'analisi strutturale 
(Freilone F., Valente Torre L., 1999) 
                                          
  
 Sistema di classificazione nosografica dell'Associazione Psichiatrica Americana (APA) 
del 1987 che prevede nove criteri diagnostici per i borderline: relazioni interpersonali 
instabili ed intense, con alternanza di idealizzazione e svalutazione; impulsività; 
instabilità affettiva  e del  tono dell'umore; rabbia intensa e inappropriata, o costante; 
atti di autolesionismo fisico; disturbi persistenti dell'identità; sentimenti cronici di 
vuoto o di noia; difficoltà a sopportare la solitudine; intolleranza agli abbandoni reali o 
immaginari. Cinque di questi otto criteri devono essere positivi per dar luogo alla 
diagnosi di borderline. 
 8
 
             Kernberg (1984) si accostò alla condizione borderline 
utilizzando una combinazione dei concetti della psicologia dell'Io  e  
dei concetti della psicologia delle relazioni oggettuali che vedono la 
combinazione borderline come un'area  di funzionamento psicologico 
che si rivela nelle sottostanti caratteristiche strutturali 
dell'organizzazione di personalità. Il punto di vista di Kernberg è 
chiaramente descritto in una sua formulazione del 1984: 
             "I tipi di organizzazione nevrotica, borderline e psicotica  sono 
riflesse nelle predominanti caratteristiche del paziente, particolarmente 
riguardo 1) al suo grado di integrazione della identità, 2) al tipo di difese 
che abitualmente usa, e  3) alla sua capacità nell'esame di realtà.. Io 
propongo che la struttura di personalità nevrotica rispetto  alle strutture di 
personalità borderline  e  psicotica, implica un'identità integrata. La 
struttura di personalità nevrotica presenta  una  organizzazione  difensiva  
centrata  sulla  repressione  e altre operazioni  difensive avanzate o di più 
alto livello. Al contrario la struttura borderline e quella psicotica  sono 
individuate nei  pazienti che mostrano una predominanza delle operazioni 
primitive difensive centrate sul meccanismo della scissione. L'esame di 
realtà è mantenuta nell'organizzazione nevrotica e borderline ma è 
gravemente deteriorata nella organizzazione psicotica. Questi criteri 
strutturali possono sostituire le descrizioni ordinarie comportamentali e 
fenomenologiche dei pazienti e affinare  l'accuratezza  delle  diagnosi  
differenziali  delle malattie mentali, specialmente nei casi che sono difficili 
da classificare."  (pag. 5-6, 1984).