I disturbi del comportamento alimentare psicogeno

  
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deficit relazionali. Il trattamento esclude del tutto l'intervento sugli 
aspetti sintomatici e prevede una modificazione relativa a quelle aree 
vitali che presentano difficoltà e conflitti tramite l'acquisizione di un 
ampio ventaglio di nuove competenze sociali, efficaci strategie per la 
soluzione di problemi. Si tratta, quindi, di una terapia focale, centrata 
cioè su specifici obiettivi e tematiche (di tipo relazionale), incentrata sul 
"qui ed ora" della vita del soggetto. La durata è piuttosto breve: va dai 
tre ai cinque mesi, articolati a scadenze settimanali. Nell'ambito della 
psicoanalisi e delle terapie ad orientamento psicodinamico non sono 
stati tracciati finora in modo definitivo e univoco delle linee guida 
specifiche per la cura della bulimia nervosa. I diversi operatori nella 
pratica terapeutica si rifanno ai criteri che più ritengono adeguati in 
base alla loro formazione ed esperienza personale. In particolare, 
l'approccio psicoanalitico di tipo freudiano ortodosso non ha dimostrato 
una particolare efficacia e l'attenzione si è spostata su modelli più 
recenti come quelli che operano a livello delle relazioni oggettuali o sulla 
struttura del Sé. In linea generale, tali approcci non trattano 
direttamente il sintomo, ma si focalizzano sul processo di sviluppo e 
maturazione individuale attraverso un costante lavoro di analisi e di 
interpretazione, che vede il suo fulcro nell'analisi del transfert del 
paziente verso l'analista. Il significato intrapsichico dei cicli abbuffata-
vomito viene interpretato soprattutto in termini di difficoltà nel processo 
di separazione-individuazione dalla figura materna invischiante e 
iperprotettiva. L'obiettivo principale è costituito dal raggiungimento 
dell'autonomia e dell'identità della paziente nell'ambito di nuove e più 
soddisfacenti relazioni personali. Uno dei rischi della terapia 
psicoanalitica è costituito dal fatto che l'interpretazione data 
dall'analista possa rafforzare i sentimenti di passività, inefficacia, e la 
scarsa identità della paziente. Con l'interpretazione la paziente,infatti, 
non scopre e contatta attivamente i propri vissuti ma viene definita 
dall'esterno attraverso l'analista: ciò può quindi indurre la bulimica a 
credere che qualcuno già sa ciò che essa sa, ovvero che qualcuno è in 
  
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grado di conoscere meglio di lei i suoi sentimenti e pensieri, 
accrescendo così il senso di inadeguatezza e confusione. In generale il 
setting della psicoanalisi risulta particolarmente sgradito alla bulimica 
che, senza un interlocutore che la guardi in faccia, si trova a doversi 
confrontare in modo molto diretto col proprio vuoto interiore. Ciò spesso 
crea un senso di panico e determina l'abbandono della terapia. Rispetto 
alle terapie di gruppo", queste vengono praticate sia da sole sia in 
abbinamento ad una terapia individuale. Le tecniche più usate, 
all'interno di tale orientamento, sono quelle cognitivo-comportamentali, 
in modo simile a quanto avviene nella terapia individuale. Altre forme di 
terapie di gruppo si ispirano invece ai principi della psicodinamica. In tal 
caso diverranno importanti soprattutto l'identificazione dei conflitti e le 
interpretazioni del terapeuta. Esiste, inoltre, una terapia di gruppo di 
tipo "psicoeducazionale'", che prevede riunioni in grandi gruppi (di 20-
30 persone), articolata in poche sezioni intensive (10-12 sessioni della 
durata di circa 6 ore ciascuna). Nel corso delle riunioni vengono fornite 
precise informazioni riguardanti gli effetti del cibo, il metabolismo, le 
conseguenze delle diete e dei digiuni. L'obiettivo di tale approccio è 
quello di modificare le convinzioni e le abitudini comportamentali delle 
pazienti tramite una corretta educazione nutrizionale. 
Contemporaneamente, vengono forniti manuali di auto-aiuto contenenti 
prescrizioni comportamentali per il superamento del disturbo. In 
generale, uno dei vantaggi maggiori della terapia di gruppo è quello di 
consentire ai soggetti di interagire con persone che hanno i loro stessi 
problemi, superando così il senso di isolamento e vergogna che spesso 
pervade il comportamento bulimico. Inoltre, la terapia di gruppo 
abbinata alla terapia individuale permette di sperimentare "in vivo", ed 
eventualmente modificare, quelle modalità relazionali disfunzionali 
affrontate nella terapia individuale. Concludo questo breve excursus 
sulle terapie facendo riferimento alla terapia familiare. Tale approccio è 
stato sinora molto poco utilizzato per il trattamento della bulimia 
nervosa in quanto spesso le pazienti giungono al trattamento verso i 20 
  
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anni, in un'età in cui stanno per lasciare la famiglia. In tali casi la 
terapia familiare risulterebbe quindi scarsamente utile e si preferisce 
optare per un intervento focalizzato sul singolo individuo. Il modello 
familiare viene adottato soprattutto con le pazienti più giovani. Nella 
terapia familiare risulta fondamentale, in primo luogo, la costruzione di 
un ambiente terapeutico favorevole, che sia in grado di fare da sfondo e 
promuovere il futuro processo di cambiamento. Si lavora soprattutto 
sulla struttura dinamico-relazionale del gruppo. Gli obiettivi principali 
saranno infatti la ridefinizione dei confini, l'emersione e la risoluzione 
dei conflitti latenti, la promozione del processo di individuazione-
separazione della paziente e, contemporaneamente, la progressiva 
definizione dei ruoli di tutti i membri della famiglia. In sintesi, si 
evidenzia come il panorama delle psicoterapie della bulimia nervosa 
risulti estremamente variegato. La scelta della specifica modalità da 
seguire verrà effettuata in base all'orientamento e alla preparazione 
della psicoterapeuta, nonché in base alle singole esigenze della 
paziente. 
 
1.2. Il trattamento farmacologico della bulimia nervosa 
 
L'interesse per il trattamento farmacologico della bulimia nervosa è 
stato stimolato soprattutto dai recenti riscontri clinici di alcune 
alterazioni a livello neurochimico del sistema nervoso centrale che 
potrebbero svolgere un ruolo importante nell'origine e nel 
mantenimento della patologia. Numerosi farmaci si sono rilevati utili sia 
per un miglioramento del tono dell' umore, sia per la diminuzione dei 
cicli abbuffata-vomito. I farmaci più usati sono gli antidepressivi 
triciclici, come l'imipramina, la fenelsina e l'amitriptilina. In una 
rassegna di dodici studi riguardanti il trattamento della patologia con 
tali farmaci, (Walsh, 1995) si evidenzia come si verifichi di fatto una 
diminuzione delle abbuffate alimentari a causa degli effetti 
anoressizzanti indotti dal farmaco (con la stessa percentuale di casi tra 
  
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le bulimiche depresse e quelle non depresse) . L'autore sottolinea, 
tuttavia, come al momento non vi siano ancora dati sufficientemente 
certi in relazione al fatto che i miglioramenti ottenuti permangano nel 
tempo. Gli antidepressivi? Quelli serotoninergici rappresentano i farmaci 
maggiormente utilizzati nel trattamento della bulimia nervosa, come la 
fluoxetina e la fenfluramina. Tali sostanze inducono una riduzione del 
comportamento alimentare abnorme e hanno effetti benefici sull’ umore 
delle pazienti (Michele Campanelli, 1994). Gli antidepressivi triciclici , 
così definiti perché hanno una struttura molecolare costituita da tre 
anelli, agiscono bloccando il riassorbimento e modificando la quantità 
dei neurotrasmettitori, cioè di quelle sostanze che mediano l'impulso 
nervoso da una cellula all'altra all'interno del cervello. Questo determina 
un riequilibrio tra i diversi sistemi, quello serotoninergico, 
dopaminergico e adrenergico. Gli antidepressivi serotoninergici agiscono 
in modo specifico bloccando esclusivamente il riassorbimento della 
seratonina, il neurotrasmettitore coinvolto, tra l'altro, nella regolazione 
del senso della sazietà. Il ricorso ai farmaci implica tuttavia alcuni rischi, 
specie per quelle pazienti già portate a fare uso in modo autonomo di 
psicofarmaci che, trovandosi con un a prescrizione a disposizione, 
potrebbero abusarne. Il rischi di abuso, con conseguenze pericolose dal 
punto di vista fisico , può verificarsi anche nei soggetti con idee suicide. 
Inoltre, la tendenza delle pazienti ad attribuire le cause degli eventi a 
fattori esterni potrebbe essere rinforzata dall'uso dei farmaci: la 
responsabilità di modificare il proprio stile di vita verrà evitata, dal 
momento che "sarà il farmaco a fare tutto il lavoro" (Walsh , 1995). 
Vanderlinden, Norré e Vandereycken (1989) propongono alcuni criteri 
da tener presenti nella somministrazione di farmaci alle pazienti 
bulimiche. I farmaci, in combinazione con una forma di psicoterapia 
adeguata, andrebbero usati solo nei seguenti casi: 
 
a) nelle pazienti bulimiche che mostrano un concomitante disturbo dell' 
umore senza una chiara connessione con il comportamento alimentare 
  
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disturbato, come si evidenzia da un miglioramento del comportamento 
alimentare indotto terapeuticamente senza un concomitante 
miglioramento dell'umore; 
 
b) nelle pazienti bulimiche i cui chiari sintomi di depressione siano 
probabilmente collegati al comportamento alimentare e alla situazione 
psicosociale, ma che, a causa dell'umore gravemente disturbato, 
trovano estrema difficoltà ad impegnarsi in un processo 
psicoterapeutico; 
 
c) Nelle pazienti bulimiche in cui la psicoterapia, malgrado la corretta 
applicazione e l'impegno della paziente, abbia fallito. 
 
Risulta, in conclusione, che l'efficacia effettiva riguardo il trattamento 
farmacologico della bulimia nervosa non risulti al momento 
completamente chiara . Viene così sottolineata la necessità di ricorrere 
al farmaco solo in casi particolari e sempre comunque nell'ambito di un 
contesto psicoterapeutico.  
 
1.3. Breve rassegna degli studi sull'efficacia dei trattamenti 
 
Per valutare l'efficacia e confrontare i risultati ottenuti dai diversi 
trattamenti, riporteremo ora una breve rassegna degli studi sugli effetti 
delle varie forme di terapie e degli interventi farmacologici. Riferendoci 
alla terapia individuale cognitivo-comportamentale, in uno studio di 
Agras et al. (1989) sono stati confrontati i risultati riportati da due 
gruppi di bulimiche. il primo gruppo era sottoposto a terapia cognitivo-
comportamentale, il secondo ad una semplice terapia comportamentale. 
Si è evidenziato un miglioramento sintomatologico superiore nel primo 
gruppo. Fairburn (1991) ha valutato, in 75 pazienti bulimiche, l'efficacia 
della terapia individuale cognitivo-comportamentale rispetto ad una 
versione semplificata di questa terapia e ad una psicoterapia 
  
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interpersonale. Tutti e tre i trattamenti hanno prodotto un 
miglioramento signicativo, ma la terapia cognitivo-comportamentale è 
risultata superiore alla altre due nel modiflcare le distorsioni 
dell'immagine corporea, i tentativi estremi di digiuno e il vomito 
autoindotto. A risultati simili è giunto lo stesso Fairburn in uno studio 
del 1995 . Pochi studi sono stati condotti riguardo l'efficacia del 
trattamento psicoanalitico o delle terapie individuali ad orientamento 
psicoanalitico (Fava, Guaraldi,1992). Lacey (1986) ha descritto un tipo 
di psicoterapia individuale ad orientamento psicodinamico in cui 
vengono introdotti elementi di terapia comportamentale. Tale 
trattamento è risultato molto efficace nel ridurre la sintomatologia in un 
gruppo di 30 soggetti bulimici. Per quanto concerne le terapie di 
gruppo, in uno studio del 1985 (Kirkleye coll., 1985) è stata evidenziata 
una netta superiorità, riferita alla riduzione dei sintomi, della terapia 
cognitivo comportamentale di gruppo, rispetto a quella ad orientamento 
psicodinamico. Wolchik, Weiss e Katzman (1986) hanno riportato una 
significativa riduzione della sintomatologia bulimica in 18 donne 
bulimiche, trattate con terapia di gruppo psicoeducazionale, rispetto a 7 
soggetti che non potevano frequentare le sessioni e furono utilizzati 
come soggetti di controllo. In un intervento di terapia familiare, Russel 
e coll. (1987) assegnarono 24 soggetti con bulimia, in modo casuale, a 
terapia familiare e a terapia di sostegno. Dopo un anno di trattamento, 
entrambe le terapie avevano risultati scarsi e sovrapponibili. In alcuni 
studi sono stati confrontati i risultati con i trattamenti farmacologici e 
con le terapie cognitivo-comportamentali. Mitchell e coli. hanno 
paragonato l'efficacia di quattro diversi trattamenti: terapia 
antidepressiva, placebo, terapia di gruppo cognitivo comportamentale 
con antidepressivi e terapia di gruppo cognitivo comportamentale con 
placebo. I risultati hanno evidenziato che il trattamento più efficace è 
quello con terapie di gruppo cognitivo comportamentale e che l'aggiunta 
di farmaci antidepressivi non sembra produrre ulteriori benefici. In un 
esperimento simile, Agras e coll. (1994) hanno confrontato i risultati 
  
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ottenuti con la sola terapia antidepressiva, con la solo terapia 
individuale cognitivo comportamentale e con la combinazione dei due 
trattamenti. Il gruppo trattato con il solo antidepressivo ha ottenuto 
risultati meno soddisfacenti rispetto agli altri due. La terapia cognitivo-
comportamentale, sia da sola che in abbinamento al farmaco, ha dato 
ottimi risultati, simili tra loro, fatta eccezione per la psicopatologia 
associata alla bulimia (ansia, depressione), che è diminuita di più nella 
terapia combinata al farmaco che non nella terapia senza farmaco. In 
conclusione, appare evidente come sia le varie le forme di psicoterapia 
(individuale o di gruppo) che la farmacoterapia (specie se abbinata ad 
un trattamento psicoterapico), costituiscano strumenti efficaci nel 
trattamento della bulimia nervosa. Tuttavia, l'approccio di tipo 
cognitivo-comportamentale sembra al momento quello più efficace 
nonché il più utilizzato per il trattamento della patologia. 
  
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CAPITOLO 2 
 
LA TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTALE 
 
La terapia cognitivo-comportamentale si è rivelata estremamente 
efficace nel trattamento della bulimia nervosa, in quanto consente un 
intervento completo su tutte le componenti implicate nella patologia, sia 
quelle riferite a modificare il modello alimentare alterato, sia quelle di 
carattere prettamente psicologico. Presenteremo in primo luogo 
l'impostazione teorica e i principi basilari della terapia cognitivo-
comportamentale applicata alla bulimia. In seguito, verranno delineate 
le singole fasi in cui si articola il trattamento. 
 
2.1. L’approccio cognitivo-comportamentale nel trattamento della 
bulimia nervosa 
 
Per introdurre la trattazione della terapia cognitivo-comportamentale, 
faremo riferimento all'impostazione teorica, alla struttura e agli obiettivi 
del trattamento e, infine, alla relazione terapeutica. Gli autori che hanno 
elaborato e seguono il modello eziopatogenetico biopsicosociale della 
bulimia nervosa applicano generalmente una terapia di tipo cognitivo- 
comportamentale (Fairburn, 1985; Johnson, Connors, 1987; 
Vanderlinden, Norré, Vandereycken, 1989; Campanelli, 1994). La 
motivazione di tale scelta è da ricercarsi nella struttura stessa del 
modello biopsicosociale che configura la bulimia nervosa come un 
disturbo multideterminato, in cui intervengono componenti sociali, 
biologiche e psicologiche (di tipo familiare e individuale). In particolare, 
secondo il modello, la dieta svolge un ruolo essenziale nello sviluppo e 
nel mantenimento del sintomo bulimico. La restrizione alimentare 
tende, infatti, ad esacerbare quelle caratteristiche psicopatologiche 
preesistenti rispetto all'insorgenza del disturbo (bassa stima di sé, 
bassa autoefficacia) e innesca la spirale bulimica in cui la paziente 
  
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rimane intrappolata.  Di conseguenza, se la dieta non viene eliminata, il 
circolo vizioso che si è creato non può essere interrotto. A livello 
terapeutico, si rende così necessario un intervento orientato sia sul 
comportamento alimentare alterato, sia sugli aspetti psicopatologici del 
disturbo. Si è evidenziato, in tal senso, che la regolazione della condotta 
alimentare raramente si verifica in modo automatico quando vengono 
risolti i problemi e i conflitti sottostanti: si rende quindi indispensabile 
affrontare direttamente il comportamento alimentare alterato, 
eliminando la restrizione dietetica che la paziente si autoimpone (Hsu, 
1990; Fairburn, 1985; Dalle Grave, 1995). Alla luce di tali 
considerazioni, la terapia cognitivo comportamentale si rivela 
estremamente efficace nel trattamento della bulimia nervosa in quanto 
consente di intervenire sia sulle componenti strettamente psicologiche 
del disturbo sia, su un piano prettamente sintomatico, sulla dieta e sul 
comportamento alimentare alterato. La terapia è così suddivisa in due 
fasi essenziali. La prima è dedicata all' eliminazione della dieta ed 
all'acquisizione da parte della paziente di un modello alimentare 
bilanciato e di tipo non restrittivo. In questo modo si verificano una 
diminuzione della sintomatologia ed un interruzione del circolo bulimico: 
"non appena il meccanismo viene interrotto ci saranno spazio ed 
energia sufficienti per ulteriori iniziative dentro e fuori dell'ambito 
terapeutico" (Vanderlinden, Norré, Vandereycken, 1989). La seconda 
parte della terapia è dedicata essenzialmente alla ristrutturazione 
cognitiva, cioè all'identificazione e modificazione di quei sistemi di 
convinzione disfunzionali che sono alla base della patologia, per favorire 
l'adozione di sistemi di convinzioni più flessibili che consentano un 
migliore adattamento psicosociale. Il lavoro di ristrutturazione cognitiva 
consente una comprensione approfondita del significato e della funzione 
del sintomo nella vita della persona. Le due fasi della terapia vengono 
presentate separatamente a scopi eminentemente didattici ed 
esplicativi; di fatto, nella pratica si verifica una costante fluttuazione tra 
le varie fasi.