I disturbi del comportamento alimentare, linee teoriche e cliniche

Prefazione 
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discriminatoria o riduttiva nei confronti degli altri approcci 
teorici. 
Nella stesura di questo lavoro mi sono trovato a fare i 
conti con un problema di definizione terminologica che 
presto mi sono accorto nascere da una diffidenza emotiva. La 
natura stessa del linguaggio umano, e più precisamente della 
sua componente numerica, secondo quanto indicato da 
Watzlawick (1971), rende impossibile non ricorrere a termini 
specifici per indicare la persona che soffre di Disturbi del 
Comportamento Alimentare. Nonostante ciò la scelta di un 
termine include necessariamente l’esclusione di un altro e 
con esso di tutti i significati emotivi che esso evoca. Ciò 
ingenera in me la sensazione di ridurre in spazi troppo 
angusti la complessa personalità e individualità di queste 
persone. Per questo motivo faccio mie le parole di A.Gordon 
a questo proposito: <<Nel riferirmi a questi problemi ho 
talvolta fatto uso delle forme plurali “anoressici” e 
“bulimici”. Sia chiaro che facendolo non ho voluto 
neppure lontanamente suggerire l’esistenza di una qualche 
uniformità nei pazienti considerati individualmente. È vero 
che i sintomi clinici dei disturbi dell’alimentazione sono 
assai simili in pazienti diversi; ciononostante, come 
individui, essi mostrano una grande variabilità. Come 
abbiamo appreso negli anni ’60 dalle critiche 
dell’antipsichiatria, nella terminologia psichiatrica vi è 
Prefazione 
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purtroppo una tendenza alla deindividualizzazione che se 
usata scorrettamente può provocare conseguenze dannose. 
Ho usato i termini “anoressici” e “bulimici” solo per 
questione di convenienza e spero vivamente che nessuno 
dei portatori dei sintomi di questi disordini possa sentirsene 
offeso. Parlo sempre di pazienti anoressiche e bulimiche al 
femminile perché i pazienti di sesso femminile sono una 
larghissima maggioranza; fatto questo di notevole 
significato socioculturale.>> (Gordon, 1991). 
Questa mia sensibilità verso l’individualità psichica si 
sposa con la mia preferenza per l’orientamento sistemico-
relazionale, che spesso si ritiene che sia attento più alle 
dinamiche relazionali che caratterizzano una famiglia o un 
gruppo nel loro insieme, che alla individualità intrapsichica 
di ogni singolo componente del sistema. Spero di chiarire le 
interrelazioni presenti tra questi due piani quando nel 
capitolo dedicato a questo orientamento teorico, metterò in 
luce l’importanza dell’incontro tra ogni individuale 
“intrapsichico” di ogni singolo componente del sistema 
familiare con quello dell’altro e di conseguenza l’importanza 
che le caratteristiche individuali assumono nella 
strutturazione dell’interazione familiare e nella scelta della 
costellazione dei sintomi. 
 CAPITOLO 1 
 
 
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO 
ALIMENTARE IN CHIAVE STORICA 
Capitolo 1 
I DCA in chiave storica 
 
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STORIA DEL CONCETTO DI ANORESSIA 
 
Nel corso della sua formulazione storica il concetto di 
Anoressia mentale ha avuto diverse sistemazioni. Oggi noi 
possiamo distinguere quattro periodi. 
All’interno della primo periodo troviamo i primi tentativi di 
identificare la malattia. Nel secondo periodo passiamo ad 
una fase in cui si ha una precisa connotazione dell’Anoressia 
mentale. In particolare, in questo periodo l’Anoressia 
mentale viene definita come moderna nosografia clinica con 
delle ben precise caratteristiche del quadro morboso e della 
patogenesi. Il terzo periodo è caratterizzato dai lavori di 
Simmonds (1914). Per finire nel quarto periodo vediamo il 
dispiegarsi degli studi di specifiche discipline psicologiche 
su questo argomento. In particolare si occuparono di una 
sistematizzazione clinica del concetto di Anoressia mentale 
gli studi di psicanalisi, di fenomenologia, e di analisi-
esistenziale. Lo scopo principale di questi studi è arrivare ad 
una ricostruzione psicogenetica della malattia stessa e 
all’approfondimento delle conoscenze psicologiche. 
 
Primo periodo. 
 
Possiamo identificare gli antecedenti della odierna 
Anoressia mentale nella letteratura religiosa che parte fin dal 
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I DCA in chiave storica 
 
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periodo paleocristiano. In essa sono segnalati numerosi 
episodi di astinenza dal cibo pressoché assoluta per 
ascetismo. Essi vengono definiti con il nome di “miracoli 
alimentari”. Tra gli autori di questi “miracoli” ci sono molti 
santi tra cui San Nicola di Flue, Santa Caterina da Siena, 
Santa Rosa da Lima e anche molti altri. Sembra che il loro 
unico cibo fosse l’ostia consacrata. 
Già nel Medio Evo, però, era presente una reazione sociale 
ambivalente rispetto a queste situazioni di digiuno 
prolungato. Infatti se da una parte si parla di “miracoli 
alimentari”, appunto, non sono comunque rari i casi in cui 
l’origine di queste manifestazioni comportamentali viene 
attribuita ad una presenza demoniaca, come testimoniano 
molti documenti tra cui gli atti di una missione cristiana 
franco-irlandese del VII secolo che, datando l’episodio nel 
660 dopo Cristo, testimoniano il caso di una ragazza che 
aveva problemi alimentari. Nel testo questa è la citazione: 
“...però accadde che essa fu assalita da uno spirito impuro, 
cosicché non voleva più assumere alimenti né solidi né 
liquidi; e rimase molti giorni senza mangiare né bere. 
Giunse allora una grande moltitudine di suoi parenti, che 
con preghiere e minacce volevano costringerla a prendere 
cibo: ma essa negava di avere bisogno di alimenti, dicendo 
che il suo corpo non ne aveva necessità, e che comunque non 
aveva fame. I parenti però le misero in bocca un imbuto con 
Capitolo 1 
I DCA in chiave storica 
 
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la forza, e vi versarono acqua e latte. Ma come essa ebbe 
inghiottita la bevanda contro la sua volontà, la vomitò subito 
mescolata a sangue”.  
A partire dall’anno Mille ai resoconti di religiosi iniziano 
ad affiancarsi quelli di medici. La prima testimonianza di un 
medico è quella di Alberto Magno il quale nel settimo libro 
“De animalibus” rileva come spesso vi siano delle persone 
che sembrano resistere al digiuno totale. Egli per primo 
rileva una caratteristica che poi sarà molto importante in tutti 
i resoconti che riguardano l’Anoressia mentale fino ai nostri 
giorni. Alberto Magno definisce la resistenza al digiuno 
come una caratteristica tipica del sesso femminile in quanto 
egli nota che i casi che ha potuto osservare sono soprattutto 
quelli di donne. Negli anni che vanno dal 1200 al 1350 tutta 
un’altra serie di medici rilevano sintomi che sembrano 
assomigliare molto all’attuale Anoressia mentale. Tra questi 
ricordiamo Pietro di Albano e in particolare Gerardo 
Bucholz il quale nel 1551 descrive il celebre caso di 
Margarita Weiss.  
Negli anni dal 1500 alla 1650 vi sono tutta un’altra serie di 
testimonianze da parte di medici. Esse però hanno in comune 
la caratteristica di essere soprattutto centrate sugli aspetti 
organici e sulle manifestazioni somatiche. Raramente vi è 
una messa in luce di fattori eziologici psichici. Bisogna 
aspettare il 1689 per avere la prima descrizione dettagliata e 
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I DCA in chiave storica 
 
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critica di un caso, anzi due, di Anoressia Nervosa. L’autore è 
Sir Richard Morton. Egli era una grande medico inglese che 
pubblicò un’opera sulla malattia tubercolare intitolata 
“Phthysiologia, seu Esercitationes de Phthysi”. Il primo 
capitolo di quest’opera contiene la descrizione di una 
condizione che egli definisce col termine di “Atrophia, seu 
Phthysis Nervosa”, essa può essere considerata la prima 
descrizione sistematica e particolareggiata di un caso di 
Anoressia Nervosa. Morton riferisce: “l’atrofia, o tisi 
nervosa, è quella che trae origine da uno stato morboso 
dello spirito o da un alterato tono dei nervi: per cui, così 
come il languore e la consunzione generale del corpo 
derivano alla fine da una scadente assimilazione del succo 
nutritivo, così fin dall’inizio stesso della malattia 
compaiono l’inappetenza e la digestione difficile dello 
stomaco, a causa di una imperfetta fermentazione e 
volatilizzazione del chilo”. Dopo queste caratteristiche di 
fisiologia egli continua nella sua descrizione medica. Più che 
la descrizione medica, acquista interesse rilevante per il 
nostro discorso, l’osservazione di diverse caratteristiche che 
possiamo definire psicologiche a proposito di quella che può 
essere l’eziologia dell’ Anoressia “nervosa”. Infatti Morton 
così continua: <<la principale causa di questa malattia mi 
sembra essere di natura nervosa, e proveniente da uno 
stato preternaturale degli spiriti animali e da un 
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annientamento del tono dei nervi, cosicché io sono solito 
chiamarla “tisi nell’abito del corpo”. Come l’appetito e la 
digestione sono prostrati dall’indebolito tono dello 
stomaco, così anche in tutto l’abito del corpo 
l’assimilazione, la fermentazione e la volatilizzazione del 
succo nutritizio vengono impediti per lo stato morboso del 
sistema nervoso>>. E ancora: “abbiamo osservato che per 
lo più le cause predisponenti sono i patemi d’animo 
violenti, le eccessive libagioni di liquori e l’aria insalubre: 
e nessuno può meravigliarsi che questi fattori possano 
alterare il tono dei nervi e la disposizione naturale degli 
spiriti di animali”.  
  
Secondo periodo  
 
Giungiamo così alla metà del XIX secolo. In questo periodo 
l’Anoressia mentale viene definita nelle sue caratteristiche di 
moderna entità clinica, sia per la definizione dei sintomi, che 
per l’individuazione della patogenesi che viene riferita al 
sistema nervoso periferico. 
Gli autori che più contribuiscono a questa evoluzione 
furono Ernest Charles Laségue e William Whitey Gull. Ad 
essi sono dovute le prime descrizioni che risaltarono 
l’eziologia “morale” e “nervosa” di questa malattia. Essi 
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I DCA in chiave storica 
 
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rilevarono anche la preponderanza delle relazioni familiari 
come fattori determinanti nell’istituirsi della patologia. 
Laségue ipotizzò che la malattia nascesse da una emozione 
non confessata dal soggetto. Egli suddivise la malattia in tre 
stadi. Il primo stadio si manifestava con turbe digestive, 
riduzione dell’alimentazione, grande iperattività. Nel 
secondo stadio aveva inizio la “perversione mentale”, la 
quale era accentuata da forti preoccupazioni presenti nella 
famiglia per il comportamento anomalo del soggetto e per il 
suo scarso appetito con conseguente perdita di peso. Nel 
terzo stadio, cioè “la cachessia”, si arrivava ad un 
dimagrimento estremo, la pelle perdeva la sua naturale 
elasticità, l’addome si ritraeva, vi era il pallore sul viso, 
sopraggiungeva l’amenorrea e la stipsi, e il soggetto passava 
dallo stato di iperattività del primo periodo a quello di una 
totale astenia.  
Gull denominò, all’inizio, la sindrome con il termine di 
“Apepsia histeryca”, in quanto pensava che la causa 
principale fosse una ridotta funzionalità o completa 
atrofizzazione delle branche gastriche del nervo 
pneumogastrico e, avendo notato delle somiglianze tra il 
quadro mentale dei soggetti da lui osservati e il quadro 
mentale dell’isteria, aggiunse l’aggettivo “isterica”. 
In seguito, nel 1873, egli propose il termine di “Anoressia 
isterica”. 
Capitolo 1 
I DCA in chiave storica 
 
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Bisogna aspettare il 1883 perché si diffonda una nuova 
denominazione ad opera di Huchard, il quale crea il termine 
di “Anoressia mentale” che in seguito avrà sempre più 
diffusione fino ad essere accettato quasi universalmente. La 
proposta della nuova denominazione è motivata dall’autore 
per sottolineare l’importanza dello stato psichico dei soggetti 
in questa sindrome. Infatti, Huchard distingue un’Anoressia 
mentale primaria da una secondaria di natura isterica ed 
insiste sull’importanza della psicoterapia per la cura della 
prima. Egli così si esprime: “essendo l’Anoressia 
determinata da uno stato mentale particolare, è proprio su 
questo che dobbiamo vegliare; ad una malattia psichica 
dobbiamo opporre un trattamento psichico”. 
Come si vede, fino all’inizio del nostro secolo, 
all’Anoressia mentale era attribuita un’eziologia prettamente 
psichica. Le cose cambiano dal 1914 in poi come vedremo 
nel prossimo paragrafo. 
Capitolo 1 
I DCA in chiave storica 
 
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Terzo periodo 
 
Nel 1914 si ha un radicale cambiamento nell’interpretare 
l’eziopatogenesi dell’Anoressia. In quest’anno infatti 
Simmonds rende pubblico lo studio di un caso di atrofia del 
lobo anteriore dell’ipofisi, venuta alla luce nell’autopsia di 
una paziente affetta da una forma molto forte di cachessia e 
tubercolosi polmonare. Questo caso clinico presentava 
indubbie e marcate somiglianze nel suo quadro clinico con il 
quadro sintomatologico dell’Anoressia mentale. Inoltre 
Simmonds due anni dopo pubblicò altri due casi molto 
simili. Anche in questa seconda pubblicazione i soggetti 
presentano un tumore ipotalamo-ipofisario. 
L’osservazione di questi casi porta l’autore, sue testuali 
parole, ad “una conclusione pratica”, che egli così esprime: 
“in tutti i casi di cachessia progressiva di origine 
sconosciuta si deve pensare ad un interessamento 
ipofisario”. Gli studi di Simmonds ebbero un’eco 
eccezionale nell’ambiente medico, ed anche se all’inizio vi 
furono molte perplessità sulle sue conclusioni, in quanto si 
riteneva piuttosto riduttivo pensare che un quadro 
sintomatologico così variegato e complesso come quello 
dell’Anoressia mentale potesse essere giustificato 
Capitolo 1 
I DCA in chiave storica 
 
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interamente su un piano medico-biologico, ciò portò a due 
fasi che si susseguirono rapidamente. 
Nella prima fase vi fu un periodo di grande incertezza nella 
diagnosi differenziale tra la cachessia ipofisaria di 
Simmonds e l’Anoressia mentale; ciò portò in una seconda 
fase, ad ipotizzare comunque la presenza di un patologia 
dell’ipofisi in ogni caso di cachessia grave. Ciò ebbe come 
conseguenza che, da quel momento in poi, molte descrizioni 
cliniche di casi, che oggi sarebbero tranquillamente 
classificati come Anoressia mentale, vennero resi pubblici e 
diffusi nell’ambiente medico con il nome di “malattia di 
Simmonds”. 
La conseguenza immediata fu un rallentamento degli studi 
specifici sull’Anoressia mentale, cosa che ha rallentato non 
poco il progresso della ricerca sulle cause psichiche 
dell’eziogenesi dell’Anoressia stessa. 
La confusione sul piano teorico, sulla definizione e sulle 
cause della malattia stessa si riversò anche in campo 
terapeutico portando all’applicazione di tecniche che 
utilizzavano i trapianti ipofisari e le iniezioni di estratti 
tiroidei nella cura dell’Anoressia mentale. In pratica si cercò 
di riportare tutto all’ambito medico mettendo a tacere gli 
aspetti psichici della sindrome, con non pochi danni per le 
persone che soffrivano di questa patologia. 
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La situazione si aggravò ancor più con la pubblicazione da 
parte della Kylin nel 1935 di una monografia sulla malattia 
di Simmonds che comprendeva la descrizione di numerosi 
casi di Anoressia mentale, per i quali si sottolineava a chiare 
lettere la loro causa organica dovuta ad un’insufficienza 
ipofisaria. 
Arriviamo così agli anni ‘40, che possiamo prendere come 
data di inizio di un nuovo periodo che segnerà la rinascita 
degli studi psicologici sull’Anoressia mentale. 
 
Quarto periodo 
 
Il quarto periodo presenta gli sforzi per individuare le cause 
psichiche dell’Anoressia mentale. Gli studi psicologici 
tornano in primo piano e sono tutti tesi alla comprensione 
della patologia, ed interessarono tutti i vari orientamenti 
teorici, in particolare quello comportamentale, quello 
psicoanalitico, quello sistemico-relazionale. 
In campo medico, poi, ha una certa importanza lo studio di 
Sheehan che ha contribuito ad eliminare l’equivoco creato 
da Simmonds in quanto dimostrò che nell’insufficienza 
ipofisaria il dimagrimento non è un segno precoce, e tanto 
meno sempre presente; inoltre egli definì molto chiaramente 
le diversità tra la sintomatologia dell’ipopituitarismo 
anteriore e l’Anoressia mentale.