PREMESSA
Questa tesi sperimentale si è posta l’obiettivo di comprendere e
approfondire l’impatto dell’ Information Communication Technology sul
rischio clinico in ambito sanitario, nello specifico in ambito trasfusionale
presso la Fondazione IRCCS-Istituto Nazionale dei Tumori.
In particolare nel capitolo 1 si è cercato di identificare le potenzialità di
miglioramento dei processi offerte dalla leva tecnologica ICT in questo
settore. Questo è stato possibile attraverso numerosi studi di casi
internazionali e nazionali basi di partenza per alcune riflessioni
all’introduzione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione
come fattore abilitante per raggiungere elevati benefici in termini di
efficienza ed efficacia dell’assistenza erogata. In una prima parte si
delineano le opportunità offerte dai sistemi ICT per ricavarne quindi delle
considerazioni di ordine generale ed un modello di evoluzione futura. Un’
ultima sezione poi è dedicata alle specificità del processo trasfusionale ed
alle caratteristiche delle applicazioni rilevate in questo ambito nell’ottica di
integrazione della tecnologia RFId come a supporto dei processi primari.
Di questo tipo di applicazione viene descritto i punti di forza e come un
grado di personalizzazione di tale attuazione di progetto all’interno di uno
specifico ambito sanitario possa essere risposta coerente ai problemi e
criticità reali.
Nel nostro paese e nel contesto internazionale si sta assistendo ad un
rinnovato interesse per il tema della sicurezza del paziente e della qualità
delle prestazioni sanitarie in prospettiva di aumento della produttività con
un temporaneo recupero di efficienza ed efficacia. È proprio in questo
contesto che si inserisce il tema del Risk Management nelle aziende
sanitarie.
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Nel capitolo 2 si è cercato in primo luogo di studiare e analizzare in
prospettiva internazionale cosa sia un evento avverso e quale sia la
definizione più corretta di errore clinico. Successivamente si è descritto
uno studio internazionale sul rischio trasfusionale e quale siano le
problematiche riscontrate.
Nel capitolo 3 si propone di illustrare il ruolo che l’innovazione tecnologica
RFId ricopre in funzione di una più ampia ed efficace gestione del rischio
trasfusionale. Si è dunque illustrato nel dettaglio il modello realizzato
evidenziandone le criticità e novità delle singole fasi che lo compongono e
il suo contributo innovativo.
Nel capitolo 4 attraverso un’analisi quali-quantitativa derivante dalla
somministrazione dei questionari nei 2 reparti (TMO e SIMT) sono
riportate le principali valutazioni nel contesto in esame.
Nel capitolo 5 si propone un’osservazione su alcune criticità riscontrate
prima e dopo l’implementazione del progetto RFId e le considerazioni
conclusive con le proposte per possibili sviluppi futuri che chiudono la
trattazione, rileggendo le esperienze riportate nell’ottica del tema centrale
del lavoro.
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CAPITOLO 1
L’ IMPATTO DELL’INFORMATION AND COMUNICATION
TECHNOLOGY SUL RISCHIO CLINICO
1.1 La sanità che cambia: verso l’ICT
Dal 1992 nel nostro Paese è stato avviato un vasto e continuo processo di
ridefinizione dell'assetto istituzionale ed organizzativo del sistema
sanitario pubblico, sollecitato sostanzialmente da due ordini di
considerazioni: da un lato, il sistema aveva raggiunto livelli di costo, oltre
che elevati, tendenzialmente in continua ascesa e non ancorati a
meccanismi di controllo sotto il profilo della coerenza con l'efficacia e
l'efficienza delle prestazioni fornite; dall'altro, i servizi offerti presentavano
nel complesso modesti livelli di qualità in valore assoluto e nella
percezione dei cittadini che fornivano peraltro un significativo contributo al
suo finanziamento. Il riassetto del sistema sanitario pubblico, perseguito
anche da numerosi altri paesi dell'UE, si colloca peraltro all'interno di un
processo di riconfigurazione organizzativa che investe tutto il sistema della
pubblica amministrazione, orientato da un principio guida quale l'equità
nella fruizione dei servizi e nel loro finanziamento e da due criteri
ordinatori, quali la managerialità nella gestione del servizio e la
regionalizzazione del sistema. La riforma della sanità (L. 421/92 e D.Lgs.
502/92) - con le successive modifiche e integrazioni - si pone dunque gli
obiettivi del contenimento della spesa sanitaria e dell'adeguamento dei
servizi offerti alle nuove e più complesse esigenze della domanda,
attraverso un profondo ripensamento sulle modalità di finanziamento delle
strutture di offerta e sulle loro modalità di gestione.
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Attualmente, il settore sanitario è il comparto che registra il più elevato
tasso di cambiamento e innovazione. Da un lato il complesso dei temi di
ricerca afferenti allo studio della domanda ruota intorno all'analisi della
sua configurazione quali-quantitativa e delle sue determinanti oggettive e
soggettive. Il presupposto dal quale partono tali studi si fonda sulla
considerazione che per organizzare un servizio efficace, cioè in grado di
incidere sulla salute, occorre prima di tutto conoscere il tipo e l'entità del
bisogno che si vuol soddisfare. È evidente infatti che la valutazione e
conoscenza della domanda sanitaria sono un prerequisito per una
programmazione equa ed efficace. D'altro canto, nel corso degli ultimi
decenni, fattori di diversa natura (sociale, tecnologica, culturale e
prevalentemente demografica) hanno modificato non soltanto la qualità
dei servizi richiesti ma anche la loro tipologia. Il miglioramento del tenore
di vita e del livello di istruzione, l'estensione dei regimi di sicurezza sociale
e, in generale, l'evoluzione del concetto stesso di salute che viene oggi
concepita non come assenza di malattia, ma come stato completo di
benessere fisico, psichico, sociale (definizione dell'Organizzazione
Mondiale della Sanità), hanno notevolmente innalzato la quantità richiesta
di servizi sanitari. Inoltre, l'invecchiamento della popolazione e l'intenso
progresso scientifico e tecnologico in campo medico, hanno anche
contribuito a modificare la configurazione della domanda, cioè la tipologia
di servizi richiesti: l'invecchiamento della popolazione, in particolare,
porterà nel breve periodo ad un forte incremento di prestazioni richieste
da ultraottantenni, provocando sia un aumento totale della domanda di
servizi, sia uno spostamento verso tipologie di servizio più coerenti con il
cambiamento epidemiologico e demografico (riabilitazione, lungodegenza,
geriatria).
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Di fronte a così profondi cambiamenti della domanda, l'adeguamento
dell'offerta appare lento e poco efficace. Da ciò l'esigenza di indagare sullo
stato di rispondenza e di appropriatezza, sotto il profilo organizzativo e
territoriale, del sistema sanitario, pubblico e privato, alle attuali condizioni
della domanda e, soprattutto, su quali siano le sue capacità di
fronteggiare i futuri sviluppi dei bisogni di salute.
Dall’altro lato, l'obiettivo di ricerca prende le mosse dal dettato legislativo
del '92 e, successivamente, dalla lettura del Piano Sanitario Nazionale
1999-2000 e del recente D.Lgs. 229/99, dai quali si evince come la
configurazione e le regole di funzionamento del sistema economico
sanitario siano lungi dall'essere definite e consolidate. Si potrebbe
scorgere nelle riforme del sistema sanitario nazionale che il processo di
aziendalizzazione sia il tentativo di ancorare il riordino del sistema
sanitario alla piena autonomia strategica, gestionale e finanziaria. Ciò ha
portato le aziende sanitarie a :
• Spostare l’attenzione dalla formalità dei processi alla verifica
dell’efficienza dei risultati, introducendo nuovi modelli organizzativi e
operativi;
• Avere strumenti adeguati (controllo di gestione) per far fronte ai
vincoli di bilancio;
• Orientarsi alla soddisfazione delle prestazioni richieste dal cittadino;
• Garantire maggior trasparenza dell’azione pubblica;
• Raggiungere adeguati livelli assistenziali compatibili con le risorse
disponibili.
Alla luce di tali considerazioni, anche la stessa pratica medica è cambiata.
Oggi si parla di “modernizzare” : gestire il processo di cambiamento
necessario in sanità per garantire, in un mondo di risorse limitate, la
soddisfazioni dei principi sopra enunciati.
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Tale processo coinvolge tutti, operatori ed utenti del SSN, sfrutta per la
messa a punto dei programmi e nella loro realizzazione, conoscenze
sociologiche e scientifiche, utilizza le facilitazioni delle tecnologie avanzate
disponibili sul mercato ed applica modalità organizzative atte a rispondere
alle esigenze degli utenti.
La medicina moderna si basa oltre che sulle metodologie classiche anche
sulla raccolta, analisi e interpretazione di dati e informazioni multimediali
come immagini, tracciati, video e grafici reperibili direttamente dalle
apparecchiature biomediche.
Aumenta sempre più la complessità dell’attività medica, la specializzazione
delle attività mediche e aumentano le figure e gli enti che partecipano alla
cura del paziente. Quindi il sapere scientifico è sempre più vasto e
interconnesso, il che richiede moderni strumenti di formazione
professionale e reperimento delle informazioni necessarie per garantire il
perseguimento di obiettivi di efficienza, raggiungimento del proprio
vantaggio competitivo sulla qualità del sistema di gestione e delle
prestazioni erogate.
In questo contesto si evince chiaramente la necessità di un intervento sul
sistema sanitario affinché corrisponda alle esigenze della popolazione e
che risponda ai criteri di efficienza dei processi. Identificare e selezionare
processi per l’innovazione è un prerequisito importante al cambiamento di
processo. Tre sono gli elementi che andranno a concorrere nella
realizzazione del cambiamento:
• La leva dei processi (il processo per definizione è l’insieme di attività
strutturate e misurate, orientate a produrre uno specifico output per
un mercato o un cliente particolare);
• La leva tecnologica (introduzione dell’ Information and
Communication Technology a supporto dei processi aziendali);
• Leva culturale e organizzativa (riorientare la formazione culturale,
professionale e organizzativa a tutti i livelli aziendali).
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In particolare, il sistema informativo trova ampio spazio di espressione
nelle funzioni gestionali ed amministrative in sanità e diventa uno
strumento alleato per i professionisti dell'amministrazione, sia nell'azienda
pubblica che in quella privata. I software legati alla filosofia della
"Business intelligence" in sanità sono basati principalmente sulla
registrazione delle prestazioni (la produttività del sistema sanitario), per la
valutazione dell'efficacia e efficienza gestionali.
Altri sistemi informativi sono legati alla gestione delle risorse umane, per
aspetti apparentemente più semplici come quelli legati alle retribuzioni
(ma con l'avvento delle nuove forme contrattuali "a termine" il sistema di
database deve essere in grado di gestire una complessità maggiore di
passaggio di risorse), ai carichi di lavoro e alle turnazioni di dipartimento e
unità operativa. Ed ancora gli strumenti informatici legati agli acquisti di
beni e servizi, dove vi è la possibilità di relazionarsi con i fornitori
attraverso internet. Questi strumenti sono usati generalmente con finalità
di controllo, contenimento dei costi e razionalizzazione delle attività.
La tecnologia ICT viene usata dai professionisti sanitari in modo
centrifugo, dove internet è uno strumento per comunicare con la propria
Comunità scientifica di riferimento e non sufficientemente centripeta verso
gli "altri" professionisti, altri specialisti, altri reparti, altre funzioni
all'interno della medesima organizzazione. La logica di processo andrebbe
potenziata, dove per processo vogliamo dire "una serie di transazioni
logiche di attori che producono attività a valore aggiunto" e per processo
fondante di un'azienda sanitaria intendiamo "produrre salute". Quindi in
questo contesto, si possono distinguere tre aree principali di impatto dei
sistemi informativi nell’attività sanitaria:
1. miglioramento delle performance aziendali (adeguato sistema
informativo che garantisca l’efficienza e ottimizzazione dei risultati),
l’efficacia (attraverso la pianificazione e il controllo) e adeguatezza
delle prestazioni effettuate alla soddisfazione della richiesta di
servizio;
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2. miglioramento dei processi di diagnosi e cura di nuovi strumenti per
integrare e governare processi clinici dei pazienti (ad es. RFId) per
offrire al paziente un mix di servizi corrispondenti alla domanda di
salute;
3. nuova metodologia per condividere informazioni cliniche e
amministrative: dalle relazioni esterne ( ad es: rapporti con i
pazienti) ai flussi informativi del sistema sanitario ( ad es. verso il
sistema informativo del Ministero della Sanità (1)).
Forse il coinvolgimento delle diverse comunità professionali, la
comprensione delle loro necessità, la comunicazione trasparente sugli
obiettivi aziendali della propria organizzazione sono requisiti molto scritti
sulla "carta delle buone intenzioni" ma ancora oggi poco attuati.
Un rafforzamento nell'uso di questi comportamenti, accanto ad una solida
e realistica progettazione di introduzione dell'ICT, potrebbe aiutare
affinché la tecnologia diventi uno strumento centripeto per
l'organizzazione.
Così da mutare il sentimento di "ribellione" verso il controllo in un
sentimento di "riconoscimento" (se non proprio di gratitudine) per lo
strumento informatico nella vita operativa quotidiana di un'azienda
sanitaria.
(1): Il Nuovo Sistema Informativo Sanitario permetterà, una volta a regime, la creazione di un
record individuale che accumuli nel tempo tutta la storia clinica di ciascun individuo. Per il
perseguimento di tale fine il Modello Concettuale del NSIS ha definito 8 obiettivi strategici che nel
loro complesso soddisfano le esigenze dei diversi livelli del Servizio Sanitario Nazionale. La corretta
progettazione e sviluppo del NSIS ha richiesto la disponibilità di un linguaggio comune che
consentisse l’interscambio tra il sistema informativo e i sistemi sanitari regionali. La definizione di
questo linguaggio comune ha implicato la nascita del Progetto "Mattoni del SSN", in cui numerosi
professionisti impegnati in 15 diverse linee progettuali hanno elaborato metodiche con l’intento di
rispondere alle esigenze informative del NSIS. Ad oggi sono nati e sono in via di sviluppo diversi
sistemi informativi derivanti dall’elaborazione dei flussi informativi definiti nell’ambito delle diverse
progettualità “Mattoni del SSN” ed NSIS.
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1.2 L’Impatto dell’ICT nel processo trasfusionale: uno studio
internazionale
Come sottolineato nel precedente paragrafo, in questa tesi sperimentale si
andrà ad analizzare nel dettaglio come le tecnologie informatiche possano
essere dei supporti molto potenti per la riduzione della probabilità di
eventi avversi nel processo trasfusionale. In particolare si studieranno
alcune soluzioni appartenenti all’ambito dell’ Information and
Communication Technology. Tale soluzioni a seconda del loro utilizzo
possono portare dei risultati diversi all’interno del medesimo ambito
applicativo. L’ Information and Communication Technology (cioè
Tecnologia dell’Informazione e della Comunicazione, TIC, in italiano) è
l’insieme di studio, progettazione, sviluppo, implementazione, supporto e
gestione dei sistemi informativi computerizzati, con particolare attenzione
alle applicazioni software ed ai componenti hardware che le ospitano.
L’ ICT è la manipolazione dei dati tramite conversione,
immagazzinamento, protezione, trasmissione e recupero sicuro delle
informazioni. È anche un ambito di studio che si occupa dell'archiviazione,
dell'elaborazione, della trasformazione e della rappresentazione delle
informazioni con l'aiuto del computer e delle tecnologie a esso connessi.
Con l’ ICT i risultati sono ottenuti automaticamente, rapidamente e
fedelmente con un tempestivo risparmio di tempo, risorse e disponibilità di
informazioni per fornire la migliore prestazione sanitaria. L’ ICT svolge un
buon numero di ruoli di supporto nello sforzo di rendere i processi sempre
più efficaci ed efficienti. L’aggiunta dell’ ICT in un processo può, talvolta,
portare miglioramenti radicali nella performance.
In particolare, può essere usata per misurare e controllare la performance
di processo, in modo tale da integrare attività costituenti un processo, così
che ci sia un adattamento e miglioramento dei processi alle esigenze dei
pazienti e facilitare la pianificazione di lungo periodo e l’ottimizzazione del
processo.
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I miglioramenti della sicurezza nel processo trasfusionale sono al top della
priorità della medicina trasfusionale e dipendono da un approccio
combinato che includa la miglior comprensione delle cause di errori
trasfusionali, riducendo la complessità dei processi che si presentano
quotidianamente prendendo vantaggi dalla nuova tecnologia, migliorando
lo staff con corsi di formazione e monitorando regolarmente la praticità.
L’uso della tecnologia in ambito trasfusionale per migliorare la sicurezza
trasfusionale è davvero promettente.
Prima di addentrarci esclusivamente sull’uso della tecnologia, credo che
sia utile esplicare che nel corso degli ultimi anni sono state proposte
numerose strategie per prevenire l’errore trasfusionale:
- creazione di un “Team” ospedaliero specificamente addestrato nelle
procedure trasfusionali;
- stesura di rigidi protocolli operativi per l’identificazione dei campioni di
sangue delle unità del paziente che necessita la trasfusione;
- l’utilizzo di braccialetti identificativi sui quali viene riportato il nome del
paziente, tuttavia l’errore umano con questo sistema è sempre possibile;
- l’utilizzo di sistemi a codici specificamente realizzati per la trasfusione,
che consistono in braccialetti identificativi specifici moduli di richiesta, in
provette ed etichette per le unità di sangue, sui quali viene prestampato
un codice alfanumerico, identificativo e univoco per ciascun paziente non
garantiscono un’efficacia totale, poiché i protocolli operativi possono
essere facilmente aggirati;
- l’utilizzo di particolari sistemi identificativi del paziente come la firma e la
fotografia;
- verifica, al letto del malato, del gruppo AB0 del paziente o della
compatibilità AB0 dell’unità da trasfondere, questo sistema consente
unicamente di evitare la trasfusione di sangue AB0 incompatibile, mentre
non ha alcuna efficacia nel garantire che il paziente riceva l’unità a lui
specificamente designata;
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- l’utilizzo di sistemi computerizzati, in genere associati a dispositivi di
lettura di codici a barre è in uso da diversi anni in molti centri di prelievo
di donatori di sangue per l’identificazione del paziente e dell’unità ad esso
destinata. Recentemente è stato proposto l’utilizzo di un sistema
computerizzato che prevede l’uso di lettori di codici a barre e computer
portatili, che fornisce al letto del malato una documentazione scritta sulla
correttezza dell’identificazione del paziente e delle unità;
- l’adozione di programmi di verifica e revisione della qualità (Quality
Assessment/Qualità Improvement – QA/QI) con lo scopo di ridurre
l’incidenza degli errori trasfusionali dovuti ad inosservanza dei protocolli
operativi nelle procedure di prelievo e somministrazione delle unità di
sangue;
- sistemi di barriera, recentemente proposti, che costituiscono una vera e
propria barriera fisica nei confronti dell’errore, di modo che un non
corretto espletamento di una delle fasi del processo renda impossibile
l’esecuzione delle fasi successive.
In letteratura si osservano numerosi studi volti ad analizzare i benefici e le
criticità dell’introduzione di tecnologie informatiche nelle aziende sanitarie
a supporto dei processi primari. La terapia trasfusionale dipende da una
serie di processi che vanno dal donatore al ricevente (Dzik et al., 2003a).
Uno dei rischi attuali del processo trasfusionale deriva dall’insicurezza
della praticità ospedaliera. In particolare, ci sono 3 “aree di errore” che
minacciano la sicurezza trasfusionale:
• Corretta identificazione del paziente e idonea etichettatura sul
campione;
• Appropriate “decision-making” riguardo l’uso clinico delle
componenti del sangue;
• Corretta verifica che il sangue sia nel suo contenitore destinato.
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