"Etica e promozione della salute". Empowerment di comunità; obiettivo o metodo? Aspetti etici nella partecipazione e nella responsabilizzazione delle comunità

Locandina teatrale della commedia di Jules Roman de 
“Knock ovvero il trionfo della medicina” presentata a Parigi nel 1932
E TICA E PROMOZIONE DELLA SALUTE
Definizione della terminologia Distinzione tra etica e morale Hygeia (Igea) e Panacea, le due figlie di Asclepio (in latino: Esculapio, il dio-uomo 
della medicina), simboleggiavano nell’antica Grecia una chiara antitesi tra due archetipi 
che, seppur cosi affini, convivono in netta contrapposizione col benessere stesso; l’una la 
salute e lo stato salutare, l’altra il farmaco salutistico.
La concezione ellenica, che vedeva lo stato di salute come una risultante delle condi -
zioni fisiologiche e socio-economiche inserite in un contesto ambientale, non disdegnava 
riconoscere le virtù curative e terapeutiche della medicina scientifica.
Una concezione ed un sillogismo che ritroviamo ancor oggi nella civiltà contemporanea, 
in cui il sapere scientifico, la medicina ed il benessere di una società si basano ancor più 
sulle possibilità curative che non sulle capacità preventive della malattia.
Le grandi conquiste e scoperte applicate al sapere moderno, ancor più la scienza medi -
ca, si trovano ad essere sia uno strumento di definizione (che riconosce eziologia ed evo -
luzione), sia un mezzo di soluzione al problema stesso (1).
L’esasperazione del concetto di salute d’inizio Novecento, ben si adatta alla parodia del -
la realtà nella commedia teatrale di Jules Roman de: “Knock o il trionfo della medicina”, in 
cui “… L'essere sani è in realtà l'ignoranza d'essere malati…” (2); tale medicalizzazione 
del benessere indusse, nel 1948, la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a 
promulgare la prima definizione del concetto di salute come “uno stato di completo benes -
sere fisico, mentale e sociale”, nel tentativo 
di frenare questa apoteosi medica.
Uno stato, un approccio di pensiero che 
contribuisce ad attribuire maggior valore 
alla vita umana e pone l’uomo al centro 
come individuo, con la propria autonomia, 
disponibilità e libertà d’agire del proprio 
corpo, ma simmetricamente suffragato 
dall’aumentato prestigio delle scienze bio -
mediche.
Gli stessi orientamenti culturali , nel defi-
nire benessere, intravvedono nel deside-
rio di salute un traguardo da raggiungere, 
una condizione a cui aspirare, una carat-
teristica che accomuna un concetto, un’i -
deologia di status sociale per cui ogni de -
viazione o anomalia d’un format pre-defi -
nito dagli orientamenti culturali, ri-condu -
ce ad una condizione patologica richie -
dente misure terapeutiche (farma-cologica 
o interventistica in ogni condi-zione dif -
forme da stereotipi, es.: meno-pausa, vec -
chiaia, handicap, ecc.).
Il continuo intreccio e reciproca in -
fluenza di questi fattori individuali e/o 
culturali con l’ambiente naturale, con la 
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comunità risulta ancor più complesso se si aggiungono le implicazioni al ricorso della 
stessa conoscenza scientifica.
Le straordinarie scoperte della biologia molecolare, della mappatura del genoma uma -
no e delle infinite possibilità scaturite dalla terapia genica, nonché delle biotecnologie ap -
plicate per risolvere i problemi sociali del mondo, aprono un nuovo panorama nel quale 
l’uomo si ritrova ad essere artefice e complice (e forse anche vittima) del suo destino.  La 
stessa applicabilità dell’odierno sapere e delle sue tecnologie all’uomo, al suo contesto 
sociale ed al suo ambiente, vengono quindi impiegate secondo certezze scientifiche, ma 
suffragate da un contesto culturale che è alimentato dall’emotività, dalle tradizioni, dalle 
consuetudini, da principi che includono una morale, una condizione di valori che gli sono 
propri, valori dettati dalla sua storia personale e sociale.
Analogamente, scelte di vita e di salute ripropongono considerazioni che vanno ben 
oltre i semplici concetti o giudizi dell’individuo; essi si rifanno ad una questione etica.
La varietà espressiva del linguaggio, propria di ogni cultura, tende a stabilire un netto 
divario tra morale ed etica, adducendo liceità nell’utilizzare tanto la parola “morale”, 
quanto il termine “etica”.
Nella teoria dei sistemi sociali, il sociologo tedesco Niklas Luhmann (1927-1998) de -
finisce il termine “morale” come una forma della comunicazione che (all’interno di una 
specifica cultura), permette di distinguere ciò che è bene da ciò che è male.  In altri termi -
ni i precetti morali fungono da codici come riferimento ad un insieme di valori condivisi , 
permettono di legittimare o di rigettare certi comportamenti e indirizzano le condotte del -
le persone (3).
Parafrasando: “ la morale è un insieme di valori che fissano ciò che è bene e ciò che è 
male ”, essi sono condizionati dai contenuti propri di un'epoca e d’una tradizione culturale 
e quindi privi d’un valore universale, mentre “ l’etica è una riflessione condivisa su ciò 
che è bene e su ciò che è male ”, essa comprende una visione più estesa e descrive concet -
ti “universali”, come ad esempio il diritto alla vita, i diritti umanitari, ecc.
Ma analizzando il termine etica, essa deriva dal greco éthos, che significa “consuetudi -
ne” o “costume sociale” e paradossalmente, l'etimologia della parola tradisce il senso di 
una regolamentazione universale.
Lo stesso Socrate, considerato il fondatore della scienza etica, ritiene che i concetti 
con cui principalmente si regolano e giudicano le azioni fanno parte nella concezione uni -
versale; il vero vantaggio coincide col vero bene e cioè che il bene dell’individuo si risol -
ve necessariamente nel bene universale (3).
Nella stessa concezione odierna essa appare come la percezione “illuminata”, sgancia -
ta dai valori sociali (legati al tempo) propria del saggio, al pari delle “virtù dianoetiche” 
descritte da Aristotele (uso delle capacità umane razionali e contemplative, esercitate in 
maniera libera da ogni condizionamento).
Mentre la morale si presenta come una sua estensione umana (connessa al tempo e alle 
regole di una tradizione).
Anche in S. Agostino il concetto di etica è associato all'immobile e permanente sapien -
za di Dio.
In realtà, in considerazione che il linguaggio stesso non possiede nulla di veramente 
oggettivo, una sostanziale differenza tra etica e morale è stata poco interpretata. Il voca -
bolo etica è parte di un sistema di comunicazione simbolica e, come tale, soggetta alle va -
riazioni dei tempi e dei luoghi in cui si evolve.
Lo stesso Luhmann chiarisce che una morale universale non può esistere: “In una so-
cietà suddivisa in sottosistemi (economia, diritto, politica, scienza, religione ecc.), ognu -
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no dei quali orientato ad una precisa funzione e ad uno specifico codice che ne permette 
il funzionamento, è praticamente impossibile l’esistenza di una morale universale ” (4).
Semplificando è difficile dire che ciò che è “giusto” per la scienza, sia “giusto” anche 
per la religione o per la politica e così via.  Ogni sistema persegue i propri interessi, le 
proprie esigenze e sanziona i comportamenti che non gli sono funzionali in quanto tali e 
su queste basi definisce la propria morale.
Anche Luhmann palesa una riflessione sulla morale come espressione d’un pensiero 
etico nel contesto della società contemporanea, ma ribadisce che, se sussistono diversi 
tipi di morale, esistono anche tante espressioni etiche, ciascuna desiderosa di creare delle 
regole che, attraverso una stretta interazione, si prefiggono l’obiettivo di fissare alcuni 
criteri base nell’orientamento dell’agire quotidiano.
La stretta interazione è scaturita appunto dalla riflessione critica degli individui che 
comunicando tra loro, entrano in dinamiche “dialettiche”, di confronto, dalle quali può 
scaturire una comunanza di idee e concetti sull’etica (a livello sociale), un’etica per così 
dire “condivisa”.
(1) Berlinguer G., Etica della salute, Milano, Il Saggiatore, 1994.
(2) Roman J..,“Knock o il trionfo della medicina” , Macerata, Liberilibri, 2007.
 Il dottor Knock, dottore poco più che quarantenne, sostituisce il dottor Parpalaid: medico condotto del 
villaggio di Saint-Maurice, acquisendo tutti i suoi pazienti, poco abituati ad andare dal medico, in quan -
to la maggior parte degli abitanti della cittadina godono di ottima salute. 
Egli è abilissimo nell'insinuare nel suo interlocutore l'idea di essere in realtà ammalato e di aver bisogno 
del suo aiuto. Riesce a instaurare per tutti una terapia di lungo corso, facendo affari col farmacista del 
paese Mousquet e trasformando il Municipio in una clinica e l'intero paese in una specie di grande ospe -
dale. La fama del nuovo medico è tale che i malati giungono anche dalle contrade vicine ed addirittura 
la stessa forza oratoria di Knock convincerà lo stesso Parpalaid (rientrato nel villaggio alcuni mesi 
dopo) d’essere ammalato, ottenendo la possibilità di farsi curare anch’egli nel paese di Saint-Maurice.
(3) Treccani G., Dizionario enciclopedico Italiano, Roma, 1989.
(4) Luhmann N., Sistemi sociali. Fondamenti di una teoria generale, Il Mulino, Bologna, 1990.
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• Codici etici e normativa vigente D alla Carta di Ottawa alla normativa istituzionale.
Se la morale è generata dall’individuo e dalle sue relazioni nella comunità, l’etica sca -
turisce dal dialogo, dal confronto con le diverse interpretazioni razionali e non del pensie -
ro umano nella collettività; questo processo viene favorito da una prospettiva di condivi -
sione, di democrazia, nella quale l’individuo può esprimere liberamente il proprio pensie -
ro, la propria convinzione.  Solo nella condizione di comunicare, condividere e confronta -
re il proprio pensiero può nascere un vero e proprio dibattito democratico.
Nell’ambito della salute molta strada è stata fatta in termine di riferimenti etici, ma non 
si può dire altrettanto così esplicitamente nell’ambito della Promozione della Salute.
Il connubio Codice Etico e Promozione della Salute è oggetto di riflessione e discus -
sione in termini concreti da pochi anni, ma nella realtà, se si analizza il percorso della 
Promozione della Salute (P.d.S.) ed ancor prima dell’educazione sanitaria, già si intrave -
dono dubbi e timori degli operatori del settore nelle loro scelte operative.
Nel 1981 Lamberto Briziarelli, professore di Igiene nella Facoltà di Medicina all’Uni-
versità degli studi di Perugina, scriveva: “Le azioni educative sino ad oggi intraprese 
possono essere considerate largamente insoddisfacenti, sia per ciò che riguarda gli 
aspetti legati alla nosologia ed ai nuovi fattori di rischio, quanto per tutta la problemati -
ca rivendicativa posta in essere dalla popolazione e dalle avanguardie rivendicative po -
litiche del Paese in fatto di difesa della salute, di prevenzione e partecipazione…” (1).
Soffermandosi sulle metodologie applicate all’epoca, si denota che le stesse azioni 
educative erano caratterizzate innanzitutto da concezioni precettistiche, che erano essen -
zialmente basate in una trasmissione unidirezionale: dagli esperti alla popolazione (che 
oggi chiamiamo top-down), limitandosi a perseguire l’obiettivo di modifiche comporta -
mentali individuali.
La stessa educazione sanitaria a quel tempo aveva avuto uno sviluppo occasionale, era 
legata alle problematiche di particolare interesse sociale, ma già Briziarelli e la comunità 
scientifica delineavano quella prerogativa connessa al coinvolgimento, all’interessamento 
della popolazione alle “problematiche della salute”, che in futuro prenderà il termine di 
empowerment.
Con la Dichiarazione nell’incontro mondiale del 1978, ad Alma-Ata in Kazakistan, 
l’OMS aveva formalmente riconosciuto l’Assistenza Sanitaria di base quale meccanismo 
principale per l’erogazione dell’assistenza sanitaria, suggerendo un passaggio di potere 
dai fornitori di servizi sanitari ai fruitori ed alle comunità, senza apostrofare ogni inter -
vento in nome di un riferimento etico, ma unicamente nell’ottica d’una gestione oculata e 
razionale.
Lo stesso Governo italiano ne prende atto promulgando la Legge n° 833 (23/12/’78): affi -
da “la partecipazione degli utenti direttamente interessati all’attuazione dei singoli servizi” 
(art 13 - comma II), ma riconosce tra i principali obiettivi da perseguire nel neonato Servizio 
Sanitario Nazionale, la “Formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di una 
adeguata educazione sanitaria del cittadino e della collettività” (art. 2 - comma I).  Tutto ciò 
rappresenta la prima forma di un’azione partecipata, di una popolazione educata, ma non di 
un vero e proprio processo partecipativo quale è la Promozione della Salute.
La svolta epocale è rappresentata dalla “Carta di Ottawa” promulgata dalla 1
a Confe -
renza Internazionale sulla Promozione della Salute, tenuta nel 1986 in Canada.
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