Esiti Funzionali In Pazienti Sottoposti A Protocollo Preoperatorio Per Artroprotesi Di Ginocchio

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CAPITOLO I  
IL GINOCCHIO 
 
1.1 Anatomia 
Il ginocchio è l'articolazione sinoviale più ampia del corpo umano ed unisce 
lo scheletro della coscia a quello della gamba.  
1.1.1 Le componenti ossee 
Le ossa che contribuiscono a formare l’articolazione del ginocchio sono tre: il 
femore, la tibia e la rotula
a
.  
Il femore (Figura 1) è l’osso lungo più volu-
minoso del corpo e forma lo scheletro della coscia. 
È formato da un corpo (diafisi) e da due estremità 
(epifisi).  
Il corpo ha una sezione prismatica su cui si pos-
sono descrivere 3 facce (anteriore, posteromediale 
e posterolaterale), separate da altrettanti margini 
(laterale, mediale e posteriore). Il margine poste-
riore risulta più rugoso ed è chiamato linea aspra. 
La linea aspra è formata da due labbri, mediale e 
laterale, che sono accostati nella diafisi e diver-
gono in prossimità delle epifisi: prossimalmente la 
biforcazione forma la tuberosità glutea (laterale) e 
la linea pettinea (mediale), mentre distalmente si 
continua con le linee sopracondiloidee (mediale e 
laterale) che terminano a livello degli epicondili.  
                                            
a
 Nel 10-30% della popolazione è inoltre presente la fabella, un osso sesamoide, incluso nel tendine del mu-
scolo gemello laterale, che contribuisce a dare stabilità al ginocchio. 
Figura 1 - Il femore della gamba destra, 
visto anteriormente (a sinistra) e poste-
riormente (a destra).
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L’epifisi prossimale presenta la testa del femore, un’eminenza che corrisponde a 
circa 2/3 di sfera e che si articola con la cavità acetabolare dell’osso dell’anca. La 
testa termina distalmente in prossimità di un segmento cilindrico appiattito, il collo 
anatomico, alla cui base sono visibili due rilievi: il grande trocantere (superolate-
rale) ed il piccolo trocantere (inferomediale). Subito sotto al piccolo trocantere si 
trova il collo chirurgico del femore, che corrisponde al limite tra epifisi prossimale 
e diafisi.  
L’epifisi distale (o troclea femorale) è voluminosa e formata da due grosse masse 
convesse di forma ovalare a maggior asse anteroposteriore, i condili (mediale e 
laterale). Questi sono rivestiti da uno strato di cartilagine che si estende perlopiù 
posteriormente e che, sul davanti, si continua nella faccia patellare. Posteriormente 
i condili divergono e sono divisi da una profonda depressione, la fossa intercondi-
loidea, che è separata dalla faccia poplitea mediante la linea intercondiloidea. Su-
periormente ai condili sono visibili due rilievi, gli epicondili: tra il condilo e l’epicon-
dilo laterali è visibile il solco popliteo mentre sopra quello mediale è presente il 
tubercolo dell’adduttore.  
La tibia (Figura 2) è un robusto osso lungo che forma, insieme al perone (o 
fibula), lo scheletro della gamba; è situata nella parte anteromediale della gamba 
stessa ed è formata, come il femore, da un corpo e da due estremità.  
Il corpo è più voluminoso in alto che in basso e, analogamente al femore, ha una 
sezione prismatica in cui si possono descrivere 3 facce (mediale, laterale e poste-
riore), separate da altrettanti margini (anteriore, mediale e laterale). La faccia late-
rale è concava in alto e convessa in basso, dove volge anteriormente. La faccia 
mediale corrisponde alla cute ed è liscia e convessa. La faccia posteriore è 
anch’essa liscia e convessa e presenta superiormente la linea del muscolo soleo. 
Il margine anteriore origina in alto da un grosso rilievo, la tuberosità tibiale. Prossi-
malmente e distalmente il margine è smusso mentre nella parte centrale è tagliente 
e può essere facilmente palpato. Il margine mediale è poco pronunciato mentre 
quello laterale, o interosseo, è tagliente e dà inserzione alla membrana omonima.
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L’epifisi prossimale è molto voluminosa e sviluppata in 
senso trasversale per la presenza dei due condili, laterale e 
mediale. Le loro superfici, dette anche piatti tibiali per la leg-
gera concavità, sono rivestite di cartilagine ialina e costitui-
scono la faccia articolare superiore. Tra di esse è presente 
un rilievo, l’eminenza intercondiloidea, formata dai due tu-
bercoli intercondiloidei laterale e mediale. Anteriormente e 
posteriormente all’eminenza si trovano due superfici triango-
lari, le aree intercondiloidee. Sulla faccia esterna del condilo 
laterale è presente la faccia articolare fibulare.  
L’epifisi distale è più piccola della prossimale e continua me-
dialmente in una sporgenza che si dirige in basso, il malleolo 
mediale, o tibiale. La faccia articolare inferiore presenta una 
concavità in senso anteroposteriore che continua sulla su-
perficie laterale del malleolo, dove forma la faccia articolare 
del malleolo mediale. Sulla faccia mediale del malleolo è 
presente il solco malleolare mentre sulla faccia laterale 
dell’estremità distale è visibile l’incisura fibulare.  
La rotula, o patella (Figura 3), è il più grande osso sesamoide del corpo. 
Risulta accolta nello spessore del tendine del muscolo quadricipite femorale ed è 
posta anteriormente alla troclea femorale. È piatta, di forma triangolare e dotata di 
una base superiore, un apice inferiore e due facce (anteriore e posteriore).  
La faccia anteriore è convessa e sottocutanea. Presenta numerosi solchi verticali 
ed è separata dalla cute dalla borsa prepatellare, oltre ad essere ricoperta da 
un’espansione del tendine del muscolo quadricipite.  
La faccia posteriore, o articolare, presenta 
nella parte prossimale una zona ovale e li-
scia, attraversata da una cresta verticale che 
divide la superficie in due semifacce artico-
lari, una mediale e l’altra laterale (di solito più 
grande).  
Figura 2 - Le ossa della 
gamba destra: la tibia e il 
perone, visti anteriormente. 
Figura 3 - La rotula, vista anteriormente (a si-
nistra) e posteriormente (a destra).
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Ciascuna faccetta è divisa in tre parti uguali da deboli linee orizzontali: una settima 
faccetta (dispari) si presenta come una striscia sottile lungo il margine mediale.  
L’apice sotto la superficie articolare è ruvido e l’area situata tra di esso e il margine 
articolare è coperta dal cuscinetto adiposo infrapatellare.  
1.1.2 L’apparato muscolare 
I muscoli che fanno capo al ginocchio sono suddivisibili in due gruppi anato-
micamente e funzionalmente ben distinti, i muscoli della coscia (anterolaterali e 
posteromediali) e i muscoli della gamba.  
I muscoli anterolaterali della coscia (Figura 4) sono il tensore della fascia 
lata, il sartorio, il quadricipite femorale e l’articolare del ginocchio.  
Il tensore della fascia lata (TFL) è un piccolo muscolo, appiattito e allungato, costi-
tuito per i 2/3 distali da un lungo tendine. Origina dalla SIAS
b
 e dalla porzione an-
teriore della cresta iliaca: alla fine del terzo prossimale della coscia il ventre diventa 
tendine e si fonde con la fascia lata formando un ispessimento, il tratto (o bende-
rella, o bandelletta) ileotibiale. Quest’ultimo prosegue in basso inserendosi sul con-
dilo laterale della tibia.   
Il TFL è il principale stabilizzatore del bacino e un importante stabilizzatore del 
ginocchio in estensione: contribuisce sia al mantenimento della stazione eretta che 
al valgismo fisiologico del ginocchio. Permette movimenti sia di flessione, abdu-
zione e intrarotazione della coscia, che di estensione della gamba: a ginocchio 
flesso è inoltre in grado di flettere ed extraruotare la gamba.  
Il sartorio è il muscolo più lungo del corpo. Attraversa obliquamente e superficial-
mente la coscia come un nastro, portandosi dalla SIAS alla parte superiore della 
faccia mediale della tibia, dove il suo tendine entra nella costituzione della cosid-
detta zampa d’oca (insieme a quelli dei muscoli gracile e semitendinoso).  
Permette l’accavallamento degli arti tramite la flessione, l’abduzione e l’extrarota-
zione della coscia, oltre a determinare la flessione e l’intrarotazione della gamba.  
                                            
b
 Spina Iliaca Antero-Superiore.
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Il quadricipite femorale è un massiccio complesso muscolare, il più voluminoso del 
corpo, ed è costituito da 4 ventri:  
- Il retto femorale. Unico fascio biartico-
lare, è posto più superficialmente ed ori-
gina con il tendine diretto dalla SIAI
c
 e 
mediante il tendine riflesso dal bordo 
superiore dell’acetabolo;  
- Il vasto mediale. Origina in prossimità 
del collo anatomico e dal labbro me-
diale dalla linea aspra;  
- Il vasto laterale. È il più voluminoso e 
origina dalla faccia laterale del grande 
trocantere, dalla tuberosità glutea e dal 
labbro laterale della linea aspra;  
- Il vasto intermedio. È situato più in pro-
fondità ed origina dal labbro laterale 
della linea aspra e dai tre quarti prossi-
mali delle facce anteriore e laterale del 
corpo del femore.  
A livello del ginocchio i quattro ventri si raccolgono in un grosso tendine comune 
che si inserisce sulla rotula: le fibre più superficiali, derivanti dal retto femorale, 
passano davanti alla rotula e, continuando al di sotto di essa verso la tuberosità 
tibiale, vanno a costituire il legamento rotuleo; le fibre intermedie del tendine, deri-
vanti dai vasti mediale e laterale, si inseriscono ai margini della rotula; le fibre pro-
fonde, che originano dal vasto intermedio, si inseriscono alla base della rotula.  
Il muscolo quadricipite femorale è uno dei muscoli più importanti per il manteni-
mento della stazione eretta e per la deambulazione; con la sua azione estende la 
gamba e, grazie alla componente biarticolare del retto femorale, flette la coscia.  
                                            
c
 Spina Iliaca Antero-Inferiore. 
Figura 4 - I muscoli anterolaterali della coscia 
destra, visti anteriormente (a sinistra) e lateral-
mente (a destra).
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Il muscolo articolare del ginocchio, o di Dupré, origina da alcuni fasci profondi del 
vasto intermedio e trova inserzione sul recesso superiore della borsa soprarotulea. 
Con la sua azione tende la capsula articolare, sollevando la membrana sinoviale 
durante l’estensione della gamba.  
I muscoli posteromediali della coscia (Figura 5) sono il gracile, il bicipite fe-
morale, il semitendinoso, il semimembranoso, il pettineo e gli adduttori (grande, 
lungo, breve e minimo)
 d
.  
Il gracile, o retto interno, è un muscolo lungo e appiattito, situato nella parte mediale 
della coscia. Si estende dalla faccia anteriore della branca ischiopubica alla parte 
superiore della faccia mediale della tibia, passando dorsalmente al condilo mediale 
del femore. Con il suo lungo tendine entra a far parte della zampa d’oca.  
La sua azione è quella di addurre la coscia, oltre a flettere e intraruotare la gamba.  
Il bicipite femorale è un lungo muscolo situato nella parte laterale della coscia ed 
è costituito da due capi:  
- il capo lungo, biarticolare, che origina dalla tuberosità ischiatica con un tendine 
comune al muscolo semitendinoso; 
- il capo breve, più profondo, che origina dal terzo medio del labbro laterale della 
linea aspra.  
I due fasci convergono in basso e lateralmente in un tendine comune che si inse-
risce sulla testa del perone e sul condilo laterale della tibia.   
Permette la flessione e l’extrarotazione della gamba e, grazie all’azione del capo 
lungo, l’estensione della coscia.  
Il muscolo semitendinoso è fusiforme ed allungato. Origina dalla tuberosità ischia-
tica congiuntamente al capo lungo del bicipite femorale e si continua con un lungo 
tendine che si inserisce sulla parte superiore della faccia mediale della tibia, en-
trando a far parte della zampa d’oca.  
A differenza del muscolo bicipite femorale, flette ma intraruota la gamba, oltre ad 
estendere la coscia.  
                                            
d
 I muscoli pettineo e adduttori (grande, lungo, breve e minimo) non sono in diretto rapporto con il ginocchio e 
non sono quindi trattati.
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Il muscolo semimembranoso è appiattito e situato sotto il se-
mitendinoso. È così chiamato perché costituito nel suo terzo 
prossimale da una larga lamina tendinea. Origina dalla tube-
rosità ischiatica e i suoi fasci si continuano in un tendine che 
a livello del ginocchio si divide in 3 fasci:  
- il fascio discendente, o diretto, che si inserisce sulla 
faccia posteriore del condilo mediale della tibia;  
- il fascio ricorrente, che risale sulla faccia posteriore 
della capsula articolare verso il condilo laterale del 
femore, costituendo il legamento popliteo obliquo;  
- il fascio anteriore, o tendine riflesso, che si piega 
anteriormente e va a saldarsi sulla porzione ante-
riore del condilo mediale della tibia.  
La sua azione è la stessa del muscolo semitendinoso, ovvero 
estensione della coscia e flessione e intrarotazione della 
gamba.  
I muscoli della gamba (Figura 6) che entrano in connessione con l’articola-
zione del ginocchio sono il tricipite surale, il plantare e il popliteo.  
Il tricipite surale, o della sura, è una voluminosa massa muscolare costituita da tre 
ventri appartenenti a due muscoli distinti:  
- il muscolo gastrocnemio, più superficiale e costituito da due capi, o ge-
melli, mediale e laterale. Essi originano dalle superfici posteriori dei ri-
spettivi epicondili femorali e dalla faccia posteriore della capsula artico-
lare. I due gemelli convergono in basso e, a livello del terzo medio della 
gamba, si riuniscono per costituire un’ampia aponeurosi;  
- il muscolo soleo, più profondo, ha un’origine fibrosa dalla testa e dalla 
faccia posteriore del perone, dalla linea del soleo e dall’arcata fibrosa 
tesa tra queste strutture. Da queste origini si forma un ampio ventre ap-
piattito che si continua verso il basso in una larga aponeurosi.  
Figura 5 - I muscoli 
posteromediali della co-
scia destra, visti poste-
riormente.
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A livello del terzo inferiore della gamba le aponeurosi del gastrocnemio e del soleo 
si uniscono a formare il tendine calcaneale, comunemente detto di Achille, che 
raggiunge il piede inserendosi sulla tuberosità del calcagno. 
Il tricipite surale determina la flessione plantare del piede e la sua supinazione; 
inoltre, grazie al gastrocnemio, flette la gamba. A piede fisso al suolo estende la 
gamba sul piede e interviene in modo determinante nel mantenimento della po-
stura, nella deambulazione, nella corsa e nel salto.  
Il plantare è un lungo e sottile muscolo. Origina dal condilo laterale del femore e 
dalla faccia posteriore della capsula del ginocchio, dietro al gemello laterale. Il 
breve ventre muscolare si dirige medialmente per continuare in un sottile tendine 
che decorre tra il gastrocnemio e il soleo, fino a raggiungere il margine mediale del 
tendine calcaneale. 
Partecipa molto debolmente all’azione del muscolo tricipite surale.  
Il popliteo è un muscolo appiattito posto in pro-
fondità nel cavo omonimo ed è l’unico muscolo 
posteriore della gamba che non raggiunge il 
piede. Origina dall’epicondilo laterale del fe-
more, dal margine posteriore del menisco la-
terale e dalla capsula articolare. I suoi fasci si 
dirigono medialmente, passando sotto al lega-
mento collaterale laterale, e si inseriscono 
sulla faccia posteriore della tibia, sopra l’inser-
zione del soleo. 
Il popliteo ha la particolare funzione di starter 
della flessione: con la sua azione flette e intra-
ruota la gamba, permettendo lo sblocco artico-
lare del ginocchio. Inoltre è un importante sta-
bilizzatore dell’articolazione e, in caso di di-
storsione, sviluppa facilmente contratture an-
talgiche al fine di ridurre i movimenti che po-
trebbero causare dolore. 
Figura 6 - I muscoli della gamba destra, visti 
posteriormente in dissezione superficiale (a 
sinistra) e intermedia (a destra).
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1.1.3 I mezzi di unione, stabilizzazione e scorrimento 
I mezzi di unione, stabilizzazione e scorrimento dell'articolazione del ginoc-
chio sono rappresentati dalla capsula articolare, dalla membrana sinoviale con le 
sue espansioni (o borse), dai menischi e dai numerosi legamenti di rinforzo.  
La capsula articolare è una sottile membrana fibrosa che si fissa come un 
manicotto ad alcuni millimetri dei capi articolari; anteriormente si inserisce sopra la 
faccia patellare del femore, lateralmente e medialmente sotto agli epicondili e, in-
fine, posteriormente sopra ai condili femorali e nella fossa intercondiloidea, intro-
flettendosi in maniera che i legamenti crociati risultino intracapsulari. Distalmente 
la capsula aderisce ai bordi dei menischi e si porta verso i margini della cartilagine 
articolare dei condili tibiali. Posteriormente e ai lati la capsula è piuttosto tesa e 
densa mentre anteriormente, dove si fissa al contorno della rotula, è più lassa. 
Medialmente la capsula è rinforzata dalle fibre del legamento popliteo obliquo, del 
fascio diretto del semimembranoso, del legamento collaterale mediale e del corno 
posteriore del menisco mediale (punto d’angolo posterointerno, o PAPI). La faccia 
posterolaterale della capsula articolare è invece rinforzata dai tendini del bicipite 
femorale e del popliteo, dai legamenti popliteo arcuato e collaterale laterale e dal 
corno posteriore del menisco esterno (punto d’angolo posteroesterno, o PAPE).  
La membrana sinoviale riveste internamente la capsula: essa si fissa sul con-
torno della cartilagine articolare e si interrompe a livello dei menischi, sdoppiandosi 
per l'adesione degli stessi alla capsula. La membrana sinoviale si porta superior-
mente tra il femore e il quadricipite, realizzando una sacca a livello del bordo su-
periore della rotula, detta borsa sovrarotulea (o sovrapatellare). Posteriormente la 
membrana sinoviale forma una doccia e circonda, con concavità posteriore, i lega-
menti crociati rendendoli quindi extrarticolari nonostante siano intracapsulari; invia 
inoltre sue dipendenze a ciascun condilo femorale e a ciascun menisco, ai quali 
aderisce strettamente. Lateralmente e medialmente la membrana sinoviale si 
estende sotto le aponeurosi del vasto mediale e del vasto laterale.   
Sono presenti altre borse sinoviali come la borsa prerotulea, che si trova sulla su-
perficie anteriore dell’articolazione e separa la rotula dalla cute, e le borse infraro-
tulee superficiale e profonda, situate più in basso tra il legamento rotuleo e la tibia.  
Sopra quest'ultima borsa, tra il legamento rotuleo e la rima articolare, è presente