Esiti degli interventi clinici nel Day Hospital Psichiatrico

INTRODUZIONE 
 
Intento di tale ricerca è quello di consentire una analisi approfondita e costruttiva 
su cosa valutare come esito di interventi clinici nel day hospital psichiatrico, in 
termini di qualità della vita. Vi sono state varie epoche nello sviluppo dell’idea di 
salute: dall’idea negativa di assenza di malessere si è passati a quella positiva di 
presenza di benessere. In questo passaggio di concezioni dalla priorità del 
malessere alla priorità del benessere si incontra una “rivoluzione culturale”, cioè un 
netto cambio di cultura da esaminare con molta attenzione. In termini psicologici, si 
sta passando dalla cultura di coppia a quella di gruppo, dalla costruzione della 
struttura a quella del clima, da quantità a qualità. Conseguentemente 
l’organizzazione della salute significa oggi creazione del sentimento di benessere, 
di salute soggettiva, di cenestesi. Il soggetto “sano” è titolare di un’ipotesi di 
benessere e porta con sé tre conseguenze sulla salute soggettiva: organizzazione 
come stato d’animo, il clima come origine della struttura e la salute come costrutto, 
come titolarità, sovranità, proprietà di un’ipotesi di benessere sempre più 
soggettiva. Il benessere è quindi misurabile. In questa ricerca ho inserito alcuni 
parametri di misura del benessere soggettivo in termini di miglioramento dello 
stato di salute e di rilevazione del grado di soddisfacimento dell'utenza. Nelle 
indicazioni nazionali del Progetto Obiettivo “Tutela salute mentale” (D.P.R. 
1/11/1999) si fa presente che uno degli obiettivi prioritari del Piano Sanitario 
Nazionale riguarda il miglioramento della qualità della vita e l’integrazione sociale dei 
soggetti con malattie mentali” mantenendo la persona nel proprio habitat sociale e 
familiare. Il più recente Rapporto sulle ineguaglianze sociali dell’OMS [2008]
1
 
raccomanda che gli operatori della salute si concentrino sui seguenti aspetti: 
1. migliorare le condizioni ambientali e sociali di vita delle persone; 
2. contrastare le ineguaglianze nella distribuzione economica, di potere e delle 
risorse troppo concentrate in mano a pochi; 
                                                 
1
 OMS, Inequalities in young people’s health, Regional Office of the World Health Organization, Scotland, 2008 
3
3. misurare e comprendere la dimensione dei problemi e misurare gli effetti 
delle proprie azioni professionali. 
A partire da queste considerazioni è stato definito l’approccio “Investment for 
Health”, ovvero la modalità attraverso cui l’Ufficio Europeo dell’OMS ha impostato 
l’agenda di promozione della salute, la cui finalità è quella di intervenire sulle 
cause delle malattie e problematiche in modo credibile, efficace ed etico. 
L’approccio propone di agire attraverso una combinazione di azioni che 
intervengano per modificare comportamenti e stili di vita, e politiche finalizzate a 
migliorare le caratteristiche dei contesti e delle condizioni di vita. In termini 
operativi questo significa individuare i contesti dove la salute viene promossa e 
rafforzata in una data popolazione. In questo scenario, il Day Hospital potrebbe 
rappresentare un luogo di intervento attraverso cui recuperare il gap esistente fra 
l’offerta dei servizi territoriali e le attuali necessità dei pazienti. Il Day Hospital 
risponde alle dichiarate finalità istituzionali e funziona da campo relazionale che 
accerta e consolida la disponibilità alla cura, favorisce il ristabilirsi di contatti 
sociali, stimola l’attivazione nel paziente e lo sollecita a nuovi investimenti. Esso 
rappresenta, dunque, uno strumento per integrare competenze terapeutiche diverse 
in uno stesso spazio ed attorno ad un progetto unitario di cura della persona: 
persona intesa anche nel suo Mitwelt, nel modo di sperimentarsi nella relazione con 
gli altri. Heidegger, infatti, scrive: “Il mondo si articola secondo le sue possibili 
direzioni della cura come mondo ambiente (Umwelt), mondo-del-con (Mitwelt) e mondo-
del-sé (Selbstwelt)”
2
 
Nel Day Hospital la sfida è conciliare la tecnica con il rispetto della persona, 
similmente a quanto accade nei paesi anglosassoni in cui si parla di “Intensive 
Care”, dando al paziente un maggiore spazio di autonomia. In sintesi 
l’ospedalizzazione diurna consente: 
-         di assicurare un approccio globale di una intera èquipe di cura senza la necessità del 
ricovero notturno; 
                                                 
2
 Phanomenologie Interpretation ausgewahlter Abhandlungen (GA 62), p.352. Heidegger si riferisce per la prima volta a 
questa tripartizione in Grundprobleme der Phanomenologie (GA 58), pp.43-46 
4
-         di non separare del tutto un paziente dal suo ambiente di vita; 
-         di diminuire i costi dell’assistenza, riducendo perciò la percezione di gravità della 
malattia. 
Il “segreto” di un Day Hospital sta probabilmente qui, in questa rivoluzione di 
prospettiva e di indicatori: il paziente e non lo staff al centro dell’organizzazione di 
cura; la salute e non la malattia come indicatore principale dell’intervento; la 
misurazione dei risultati come verifica costante dell’efficacia del servizio. 
Di fronte a questi cambiamenti sostanziali si rileva che: 
a) la salute si sta trasformando da prevalentemente fisica in prevalentemente 
psichica: dalla mens sana in corpore sano si sta passando al corpus sanum in 
mente sana; l’idea di salute sarà sempre più soggettiva e costruita; 
b) il benessere, e quindi la salute psichica, si orienta sempre di più verso la 
potenzialità, l’empowerment e l’abilità di decision making, componenti dello 
sviluppo positivo; 
c) si sta verificando progressivamente il passaggio dalla salute 
dell’organizzazione all’organizzazione della salute. 
Tutti questi indicatori saranno usati, in questa ricerca, come misure del percorso 
verso lo sviluppo del benessere soggettivo. 
L’ambizione di questo studio è, quindi, duplice: offrire un contributo minimamente 
sistematico, ma certamente non esaustivo, sulla valutazione dell’efficacia di un 
servizio semiresidenziale e proporsi come strumento spendibile anche sul piano 
dell’operatività. 
 
5
CAPITOLO 1 
IL DAY HOSPITAL NEL  PANORAMA INTERNAZIONALE E NAZIONALE 
 
La tendenza odierna va verso una specializzazione del day hospital rispecchiando 
un generalizzato bisogno di distinzione, differenziazione, segmentazione e 
individualizzazione degli interventi rivolti alle nuove patologie. L’esplosione della 
domanda di assistenza medica in entrambi i sessi, il ringiovanimento dei disturbi 
mentali, l’evoluzione nei motivi di ammissione con un importante aumento di 
instabilità psicomotoria e problemi comportamentali, nonché il verificarsi di nuove 
esigenze di cura e la crescente espansione delle NTIC (nuove tecnologie 
dell’informazione e della comunicazione) hanno spinto a riconsiderare l’offerta di 
cure e a proporre alternative al ricovero ospedaliero. A Bohars, in Francia, sono 
state attivate strutture psichiatriche di assistenza domiciliare. Lo sviluppo di queste 
nuove strutture non ha causato l’arresto del massiccio afflusso di pazienti in 
ricovero completo, ma ha permesso di ottimizzare la cura di alcuni giovani in 
situazioni complesse attraverso un miglioramento dei rapporti con i vari operatori 
del mondo sanitario e socio-educativo (ascolto e sostegno da parte degli operatori, 
scambi di know-how nella piena consapevolezza di complementarità)
3
. Malgrado 
la crescita dell’assistenza psichiatrica di comunità, molte persone con disordini 
psichiatrici acuti continuano ad essere trattati come i ricoverati, nonostante questo 
sia un modo costoso e inutile di occuparsi di tali pazienti
4
. E’ stato proposto che 
molti di quelli attualmente in trattamento ospedaliero potrebbero invece essere 
curati in day hospital. Esso è stato definito come unità che fornisce servizi di 
trattamento e di sistema diagnostico per i pazienti acutamente malati. Una recente 
review (Marshall e coll., 2001) distingue tre differenti modelli di day hospital: 
                                                 
3
 Richard Y.,Saint-Andrè S., Porchel G., Lazartigues A., Evolution and description of a complete hospitalization unity 
in child and teenager psychiatry, Archives de Pédiatrie: organe official de la Sociéte francaise de pédiatrie,  2010 apr; 
17 (4): 446-51 
4
 Marshall M. e coll., Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: (1) 
acute day hospital versus admission; (2) vocational rehabilitation; (3) day hospital versus outpatient care, Health 
Technology Assessment, 2001; 5 (21): 1-75 
6
– acute day hospital: considerato come valida alternativa alla degenza ospedaliera 
nelle situazioni in cui la richiesta di posti letto è superiore alla disponibilità degli 
stessi. La revisione di nove studi randomizzati ha infatti dimostrato che l’Acute day 
hospital è adeguato per il 30% dei pazienti (indipendentemente dalla diagnosi) che 
necessiterebbero di un ricovero ospedaliero, offrendo vantaggi in termini di più 
rapido miglioramento clinico e riduzione dei costi; 
– transitional day hospital: inteso come un momento di passaggio tra la degenza 
ospedaliera ed il rientro al domicilio, anche nell’intento di ridurre i tempi di 
degenza ospedaliera; 
– day care centre & day treatment programme: per la riabilitazione e il mantenimento 
della relazione terapeutica con il paziente, soprattutto nel caso di pazienti in cui il 
programma ambulatoriale risulti fallimentare (anche in virtù delle caratteristiche 
psicopatologiche). 
I risultati emersi dalla ricerca evidenziano come i programmi di trattamento diurno 
sono superiori alle cure ambulatoriali in termini di miglioramento dei sintomi 
psichiatrici. I primi servizi di day hospital psichiatrici sono sorti in Unione Sovietica 
negli anni ’30 come conseguenza della scarsità di posti letto. In America il primo 
day hospital aperto è avvenuto a Montreal nel 1946 nel tentativo di ridurre la 
richiesta di posti letto. In quegli anni Cameron aveva scritto: “il paziente rimane 
ogni giorno in relazione realistica con i problemi familiari e sociali. Questo nuovo 
progetto permette di evitare la “fuga in ospedale”. I pazienti possono riferire 
giornalmente i loro problemi”
5
. Negli anni ’60, negli USA, questa struttura 
semiresidenziale si è ampiamente diffusa tra i sistemi di cura della gente a seguito 
della legge del 1963 sulla costruzione di centri sul ritardo mentale e sui servizi 
comunitari di salute mentale, in cui si stabiliva la necessità di un “programma di 
ospedalizzazione parziale”. Quindi il day hospital originalmente è stato attivato 
come una valida alternativa alla degenza ordinaria per pazienti acuti soprattutto in 
quelle realtà dove la richiesta di ricoveri ospedalieri è alta. Questi sviluppi hanno 
                                                 
5
 Cameron D., The day hospital: an experimental formo f hospitalisation for psychiatric patients. Modern hospital, 
1947; 69: 60-3 
7
incoraggiato la crescita dei day hospital in altri paesi occidentali includenti il Regno 
Unito, i Paesi Bassi e successivamente la Germania negli anni ’70. Recentemente, il 
day hospital psichiatrico è stato definito dall’American Psychiatric Association “un 
programma di trattamento che include modalità diagnostiche, mediche, 
psichiatriche, psicosociali e prelavorative destinato a pazienti con disturbi mentali 
anche gravi che richiedono un trattamento coordinato, intensivo, integrato e 
multidisciplinare non fornito in un contesto ambulatoriale”
6
. Negli anni ’80 una 
ricerca incaricata dall’Associazione Psichiatrica Americana ha rilevato una diffusa 
chiusura dei programmi di ospedalizzazione parziale e un ridotto numero di 
pazienti che usufruivano di tali programmi. Una serie di fattori hanno contribuito 
al loro declino: in primo luogo la crescente consapevolezza della limitata efficacia e 
convenienza dei day hospital. Secondariamente, i day hospital hanno affrontato la 
concorrenza di trattamento territoriali alternativi, non istituzionali, più radicali. In 
terzo luogo, la confusione riguardo il ruolo dei day hospital. Malgrado questi 
problemi, l’interesse verso i day hospital psichiatrici non è mai diminuito, piuttosto 
ha ispirato lo sviluppo di nuovi tipi di day hospital basati su un aumento dei 
servizi e di ore dedicate ai trattamenti
7
. Il day hospital dell’ospedale centrale di 
Manchester
8
, istituito nel 1985, è un esempio di servizio innovativo focalizzato sul 
trattamento acuto come alternativa alle cure in ospedale. Il servizio è operativo 24 
ore al giorno, 7 giorni alla settimana; dispone di 30 posti letto per pazienti di età 16-
65 anni che si presentano con un episodio acuto di malattia mentale. Il servizio 
combina aspetti di day hospital e trattamento a casa: la maggior parte dei pazienti 
vengono visitati da 1 a 3 volte al giorno a seconda della necessità di sorvegliare sul 
farmaco. Il focus iniziale del trattamento si basa sul coinvolgimento, riduzione dei 
sintomi e sicurezza del paziente. Da uno studio prospettico, comparativo della 
durata di 5 anni condotto in Francia emerge che il day hospital rappresenta una 
                                                 
6
 Shek E, Stein AT, Shansis FM, Marshall M, Crowther R, Tyrer P, Day hospital versus outpatient care for people with 
schizophrenia (Review), published in The Cochrane Library 2010, Issue 5 
7
 Sibbritt DW., Readmissions of day-only patients in NSW acute hospitals, Department of Statistics, University of Newcastle, 
Callaghan, Australia, Journal of quality in clinical practice, 1994 Mar;14(1):31-8 
8
Harrison J., Poynton A., Morshall J., Gofer R., Creed F., Open all hours: extending the role of the psychiatric day 
hospital, Psychiatric Bulletin (1999), 23, 400-404 
8