7
disturbo sia particolarmente a rischio per la persistenza dei sintomi.
Da molto tempo si � a conoscenza che i bambini con l�ADHD ed il
disturbo della condotta, sembrano mostrare una prognosi peggiore di
quei bambini con il solo disturbo ADHD.
Il processo attenzionale ci consente di usare le nostre risorse
mentali, limitate, nel modo pi� proficuo possibile, ci permette di
focalizzarsi sugli stimoli, esterni (sensazioni) o interni (ricordi e
pensieri), che pi� ci interessano, ignorando o attenuando quelli
irrilevanti.
L�attenzione selettiva, consente di essere attenti verso alcuni
stimoli, e di ignorarne degli altri. L�attenzione sostenuta o vigilanza,
ci consente di mantenere uno stato attenzionale per periodi prolungati,
rilevando la comparsa di st imoli infrequenti, la ricerca visiva (o visual
search), ci consente di esplorare attivamente l�ambiente per trovare
particolari stimoli target (per esempio il volto di un amico in un aula
affollata).
Michael Posner, che � uno dei principali studiosi nel campo
della neuropsicologia dell�attenzione, ha tentato di realizzare un
modello attenzionale partendo da una sintesi di diverse ricerche,
incluse le sue, studiando i processi attentivi del cervello. Una delle
domande che Posner si � posto � se l�attenzione sia una funzione
dell�intero cervello o una funzione di moduli cerebrali separati
dedicati alle elaborazioni attentive. Questo autore ritiene che il sistema
attentivo nel cervello non sia una propriet� di una singola area
cerebrale n� dell�intero cervello.
Secondo Posner sarebbe utile suddividere il sistema attentivo in
pi� sottosistemi che svolgono funzioni differenti tra loro, ma pur
sempre intercorrelate: orientamento verso eventi sensitivi, detezione
del segnale per eventi focali (processi consapevoli), mantenimento di
uno stato di allerta o vigilanza. Ognuna di queste funzioni sarebbe
permessa da aree cerebrali differenti: un sistema posteriore che
permetterebbe l�orientamento, un sistema anteriore che permetterebbe
8
la risoluzione del conflitto, e aree parietali e frontali, principalmente
dell�emisfero destro, sarebbero responsabili del sistema di allerta.
Nell�ambito della psicologia sperimentale dell�attenzione e delle
neuroscienze da alcuni decenni si portano avanti studi e ricerche
condotte sui bambini e gli adulti con ADHD nel tentativo di
individuare quali sono effettivamente i deficit attentivi di questi
soggetti e quali sono le differenze dal punto di vista attentivo tra
questi soggetti e quelli definiti di controllo, cio� senza il disturbo.
Questo obiettivo � perseguito attraverso l�uso di particolari
paradigmi che consentono di valutare i vari sistemi attentivi cos� come
postulati da Posner e i suoi colleghi. Come conseguenza di questo
abbiamo a disposizione in letteratura studi che valutano il sistema
covert orienting attraverso il classico paradigma di Posner, oppure
studi che hanno cercato di valutare il controllo esecutivo e la
risoluzione del conflitto attraverso l�uso dello Stroop test o del flanker
task. Infine abbiamo una serie di studi che hanno cercato di
individuare un deficit nell�attenzione sostenuta dei bambini con
ADHD attraverso l�uso del Continuous Performance Test.
Questo lavoro, oltre a inquadrare il disturbo ADHD nell�ottica
clinica nel primo capitolo, e a illustrare le varie teorie conosciute sulla
probabile struttura e sulle funzioni dell�attenzione nel secondo
capitolo, intende fare, nel terzo capitolo, una rassegna degli studi
pubblicati fino a questo momento nell�ambito della ricerca
sperimentale sull�attenzione per quello che riguarda l�ADHD,
riportando i risultati, a volte contraddittori, soprattutto nell�ambito
dell�orientamento dell�attenzione, della vigilanza, dell�allerta e del
controllo esecutivo nei soggetti con ADHD.
Mentre, nel quarto capitolo verr� analizzato criticamente
l�utilizzo, da parte di alcuni autori, dell�ANT nei bambini con ADHD,
un paradigma ideato allo scopo di valutare contemporaneamente i tre
sistemi attenzionali proposti da Posner. Inoltre, verr� proposto un
progetto di ricerca che prende in considerazione l�utilizzo dello stesso
9
ANT, con l�introduzione per�, di alcune modifiche importanti: come
l�uso di cue validi e invalidi nel compito di orientamento, e
l�introduzione di un warning acustico. Tutto questo ha l�obiettivo di
rendere pi� complesso il compito stesso allo scopo di valutare
l�attendibilit� stessa di questo strumento come mezzo valido per
osservare le funzioni attenzionali sui bambini con ADHD, in quanto i
risultati di un recente studio condotto con l�ANT su questi bambini, ha
fornito risultati inaspettati e contradditori.
10
CAPITOLO I
INTRODUZIONE ALL�
ADHD
11
1.1 L� ADHD
Il disturbo ADHD (Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) �
uno tra i pi� comuni disturbi dello sviluppo neurologico dei bambini;
� caratterizzato da un inizio precoce (generalmente prima dei 7 anni),
e da tre sintomi (che non sempre si presentano insieme): disattenzione
significativa, impulsivit� e iperattivit�. Il termine ADHD � usato nella
odierna versione del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, APA-American Psychiatric Association, 2000, TR),
mentre HD (Hyperkinetic Disorder) � il termine di classificazione
usato nell�ICD-10 (Diagnostic Criteria for Research, decima ed.
1994-World Health Organization).
La classificazione ADHD del DSM-IV resta tuttora una
categoria ben ampia e definita, pertanto in questo lavoro utilizzeremo
il termine ADHD.
Contrariamente alle credenze pi� popolari, l�ADHD non � un
disturbo identificato di recente, ma � una condizione conosciuta da
almeno un centinaio di anni. Durante tutto questo periodo si sono
susseguite, nella letteratura corrente, intense speculazioni circa
l�eziologia e la validit� clinica stessa del disturbo.
Gi� all�inizio del 1902, un gruppo di bambini irrequieti sono
stati descritti come aventi delle anormali capacit� nell�attenzione
sostenuta, e un deficit nell�inibire volontariamente la loro risposta
1
.
Nel 1937 � stato scoperto che l�anfetamina era in grado di ridurre i
problemi di iperattivit� e problemi comportamentali in questi
bambini
2
. Dal 1960 in poi sono cominciate ad essere sempre pi�
1
Still GF. (1902) Abnormal psychiatric condition in children. Lanciet; I: 1008-1012,
1077-1082, 1163-168. Ciatato in: Williams, Wright, Partridge, (1999)
2
Bradley C. (1937) the behaviour of children receiving Benzedrine. Am J
Psychiatry; 152; 1652-1658. Citato in: Williams, Wright, Partridge, (1999)
12
chiare le basi biologiche del disturbo che � stato denominato ADD
(Attention Deficit Disorder) prima, e ADHD dopo (Reid, 1995).
L�ADHD � un disturbo che frequentemente persiste nella
pubert� e nell�adolescenza, e in alcuni casi si protrae anche all�et�
adulta (Weiss, Hechtman & Weiss, 1999). Proprio per questo, studi di
follow up, hanno dimostrato che l�ADHD � associato a sostanziali
difficolt� sul lavoro, a comportamento antisociale, aumento del tasso
di attivit� criminale e abuso di sostanze (Barkley, 1998).
1.2 PREVALENZA
L�ADHD � la pi� frequente condizione psichiatrica dell�infanzia
(Swanson, et al., 1990) anche se la reale prevalenza del disturbo nella
popolazione infantile nel mondo intero � difficile da stimare. I valori
riportati in letteratura hanno stimato una prevalenza che varia dall�
1,7% a pi� del 17,8% (Adesman, 2001); queste differenze nei valori
possono essere spiegate dalle ampie variazioni nell�uso di misure
diagnostiche e di valutazione, dal grado del danneggiamento ritenuto
necessario per la diagnosi e da differenze culturali (American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997).
I maschi sono da 5 a 9 volte pi� colpiti dal disturbo, anche se
bisogna dire che probabilmente le bambine con ADHD potrebbero
essere sottostimate perch� nelle femmine i problemi comportamentali
risultano meno evidenti (Gaub, Carlsonn, 1997).
Tra il 1982 e il 1996 sono stati condotti degli studi che,
basandosi su criteri diagnostici del DSM-III, hanno valutato la
prevalenza di ADHD. I risultati mostrano valori di prevalenza che
oscillano tra il 4 e il 12%. Una revisione sistematica di questi studi ad
opera di Green e coll. (1999), stima una prevalenza del 6,8% con
criteri diagnostici del DSM-III e del 10,3% utilizzando i criteri
diagnostici del DSM-IIIR.
Ad oggi vi � un solo studio (American Psychiatric Association,
1994) di prevalenza che usa i criteri diagnostici del DSM-IV che stima
13
valori al 6,8%. Secondo questo studio la prevalenza tra i maschi � tre
volte superiore che nelle femmine: 9,2% vs 3%.
In Italia uno studio condotto in due regioni del centro (Gallucci,
et al., 1993) su un campione di 232 bambini, ha evidenziato una
prevalenza del 3,6% in base alla presenza di almeno 8 criteri maggiori
del DSM-III. Questo studio ha individuato 9 casi sull�intero campione
esaminato.
A Roma � stato condotto uno studio nel 2003 (Sarno, 2003), in
cui la prevalenza � risultata essere dello 0,91% (23 casi su 2511
bambini). Un�altro studio del 2003 (Ciotti, 2003) condotto a Cesena
dai servizi territoriali su una popolazione di 11.980 soggetti di et�
compresa tra i 7 e i 14 anni, ha dato una prevalenza di ADHD
dell�1,1% (131 casi).
1.3 DIAGNOSI
L�aumento del numero di diagnosi di ADHD (Sayal, Teylor,
Beecham, Byrne, 2002), rende fondamentale il ruolo del medico di
base. Infatti � molto importante che il medico di base sia capace di
distinguere l�ADHD dai �problemi comportamentali� dell�infanzia
(che sono molto comuni), e dai �problemi comportamentali specifici�
quali: il �disturbo oppositivo provocatorio� e il �disturbo della
condotta�, entrambi molto frequenti nell�infanzia. Ad ogni modo �
risaputo che l�ADHD molto spesso si presenta assieme a questi
disturbi, e in questo caso vi � un aumento della gravit� dei sintomi e
un peggioramento della prognosi (Barkley, 1998).
Ai genitori di questi bambini dovrebbero essere fatte, domande
specifiche, non solo riguardo alla tipologia dei sintomi dell�ADHD,
ma anche per valutare se questi sintomi si verificano in diversi
contesti e situazioni (ad es: a casa e a scuola). E� inoltre molto
importante sottolineare che i sintomi presenti in questi bambini non
sempre vengono manifestati durante le osservazioni cliniche (Thapar,
& Thapar, 2003).
14
La valutazione clinica dovrebbe includere un intervista
diagnostica con il bambino e la famiglia; i questionari di screening pi�
usati per l�ADHD sono: il �Parent and teacher-rated Conners�
scales� (Conners, et al., 1998), il �Parent-complited Child Behaviour
Checklist�, il �Teacher Report Form (TRF)�, l� �ADD-H
Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS)� e il �Barkley Home
Situations Questionnaire and School Situations Questionnaire�
(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997).
Questi strumenti sono ampiamente usati nella valutazione e
molto utili in fase iniziale di screening e potrebbero essere utilizzati
per il riconoscimento del disturbo da parte del medico di base: se il
punteggio � superiore a quello che � definito come criterio, allora
probabilmente il disturbo dell�attenzione sar� presente e pu� essere
utile sottoporre il bambino e la sua famiglia a ulteriori indagini
diagnostiche.
Infatti, l�uso dei questionari non �, e non dovrebbe essere, il solo
metodo usato per una valutazione clinica, infatti un colloquio
diagnostico completo dovrebbe includere:
• un colloquio con i genitori del bambino (comprensivo delle
varie tappe dello sviluppo del bambino, della storia familiare e di
eventuali altre informazioni rilevanti).
• un rapporto dettagliato da parte degli insegnanti circa il
comportamento del bambino a scuola.
• scale di valutazione e checklist, come quelle precedentemente
descritte, somministrate da parte del personale clinico.
• un�osservazione diretta del bambino.
• una valutazione medica per escludere cause fisiche per i
disturbi attentivi e per l�iperattivit�.
• uso di test cognitivi, purtroppo non comunemente
somministrati, ma che potrebbero essere utili per valutare specifiche
difficolt� attentive (Williams, Wright, Partridge, 1999).
15
1.4 CRITERI DIAGNOSTICI
I criteri diagnostici dell�ADHD, per quanto riguarda il DSM-IV,
e dell� HD (Hyperkinetic Disorder) per quanto riguarda l� ICD-10,
sono oggi molto pi� simili rispetto al passato, infatti entrambe le
classificazioni includono gli stessi sintomi �centrali�:
• Iperattivit�
• Disattenzione
• Impulsivit�
Inoltre entrambi richiedono un inizio precoce del disturbo
(prima dei sette anni), e un danneggiamento del funzionamento. A
differenza delle precedenti versioni dei sistemi di classificazione,
adesso entrambi richiedono che i sintomi siano evidenti e presenti in
pi� di un contesto (ad es.: a casa e a scuola), questo � il motivo per cui
i rapporti degli insegnanti sono divenuti di rilevante importanza
(Thapar, & Thapar, 2003).
Nonostante queste similarit� alcune differenze sostanziali tra i
criteri diagnostici dell� ICD-10 e del DSM-IV, ancora permangono: la
diagnosi di HD tramite ICD-10 richiede la presenza di sintomi da
ognuno dei tre gruppi sintomatologici (iperattivit�, disattenzione e
impulsivit�).
In contrasto, i criteri diagnostici del DSM-IV includono la
suddivisione dei sintomi in due gruppi (iperattivo-impulsivo ADHD-
H; e inattentivo ADHD-I ) e prendendo in considerazione l�esistenza
di un terzo sottogruppo di ADHD: l�ADHD-C (combinato), il quale
richiede la presenza di sintomi da entrambi i due sottogruppi, e che � il
sottogruppo di gran lunga pi� usato nella ricerca sull�ADHD.
Quindi il DSM-IV include, per la diagnosi di ADHD due
sottotipi:
• ADHD-I con prevalente disattenzione (richiede solo un certo
numero di sintomi disattentivi).
• ADHD-H con prevalente iperattivit�-impulsivit� (richiede solo
un certo numero di sintomi di iperattivit�-impulsivit�).
16
Pi� una terza categoria o sottotipo:
• ADHD-C combinato (richiede la presenza di sintomi da
entrambi i gruppi: iperattivit�-impulsivit� e disattenzione).
I bambini del sottotipo prevalentemente disattento (ADHD-I)
sono spesso descritti come �sognatori� o �con la testa tra le nuvole� e
sembrano non essere ricettivi. Questo gruppo di soggetti spesso
falliscono nel portare a termine dei compiti, richiedono continue
stimolazioni, e presentano difficolt� scolastiche (Thapar, & Thapar,
2003).
I bambini con ADHD in et� prescolare spesso dimostrano una
eccessiva attivit� grosso-motoria, ma questa eccessiva attivit�
evolver�, andando avanti negli anni, in una certa irrequietezza e in un
eccessivo nervosismo. Infatti l�eccessiva attivit� fisica, spesso
osservata nei bambini con ADHD, regredir� con il tempo, e
l�impulsivit� verbale diventer� la manifestazione predominante del
disturbo nell�adolescenza e nell�et� adulta. Al contrario dei sintomi di
iperattivit�-impulsivit�, quelli disattentivi, frequentemente non
diminuiscono con l�et� (Adesman, 2001).
Abbiamo gi� detto che i criteri diagnostici del DSM-IV
richiedono che i sintomi siano pervasivi (presenti in pi� di un
contesto), e che debbono presentarsi precocemente (prima dei sette
anni di et�), ma essi devono presentarsi anche per almeno 6 mesi ed
essere gravi al punto da compromettere le abilit� scolastiche e di
apprendimento e provocare un maladattamento sociale del bambino.
In aggiunta ai 3 sottotipi di ADHD, il DSM-IV include anche
una diagnosi di �ADHD non altrimenti specificato� per i casi in cui
sintomi prominenti siano presenti, ma i criteri diagnostici non siano
pienamente raggiunti.
I criteri diagnostici del DSM-IV sono riportati nella Tabella 1
17
Tabella 1 Criteri diagnostici dell'ADHD per il DSM-IV
A.1) sei (o pi�) dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti
per almeno 6 mesi con una intensit� che provoca disadattamento e
che contrasta con il livello di sviluppo:
DISATTENZIONE
(a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o
commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul
lavoro, o in altre attivit�.
(b) spesso ha difficolt� a mantenere l�attenzione sui compiti o
sulle attivit� di gioco.
(c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente.
(d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti
scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a
causa di comportamento oppositivo o di incapacit� di capire
le istruzioni).
(e) spesso ha difficolt� a organizzarsi nei compiti e nelle attivit�.
(f) spesso evita, prova avversione, o � riluttante ad impegnarsi in
compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come
compiti a scuola o a casa).
(g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attivit�
(per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o
strumenti).
(h) spesso � facilmente distratto da stimoli estranei.
(i) spesso � sbadato nelle attivit� quotidiane.
A.2) sei (o pi�) dei seguenti sintomi di iperattivit�-impulsivit� sono
persistiti per almeno 6 mesi con una intensit� che causa
disadattamento e contrasta con il livello si sviluppo:
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IPERATTIVITA�
(a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena
sulla sedia
(b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre
situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto
(c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in
situazioni in cui ci� � fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti,
ci� pu� limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)
(d) spesso ha difficolt� a giocare o a dedicarsi a divertimenti in
modo tranquillo
(e) � spesso �sotto pressione� o agisce come se fosse
�motorizzato�
(f) spesso parla troppo
IMPULSIVITA�
(g) spesso �spara� le risposte prima che le domande siano state
completate
(h) spesso ha difficolt� ad attendere il proprio turno
(I)spesso interrompe gli altri oppure � invadente (per es: si
intromette nelle conversazioni o nei giochi)
B. Alcuni dei sintomi di iperattivit�-impulsivit� o di disattenzione che
causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di et�.
C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi � presente in due o
pi� contesti (per es., a scuola (o al lavoro) e a casa).
D. Deve esservi una evidente compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.
E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di
un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un
altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un
altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell�Umore, Disturbo
d�Ansia, Disturbo Dissociativo, o Disturbo di Personalit�).
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Codifica in base al tipo
TIPO COMBINATO:
se entrambi i Criteri A1 e A2 sono risultati soddisfatti negli ultimi 6
mesi
TIPO CON DISATTENZIONE PREDOMINANTE:
se il Criterio A1 � risultato soddisfatto negli ultimi 6 mesi, ma non il
Criterio A2
TIPO IPERATTIVITA�-IMPULSIVITA�PREDOMINANTI:
se il Criterio A2 � risultato soddisfatto negli ultimi 6 mesi, ma non il
Criterio A1 .
Le caratteristiche cliniche del disturbo variano ampiamente per i
diversi sottogruppi e con l�et�. Per esempio, i pazienti del sottogruppo
con disattenzione predominante sono pi� soggetti ad essere
diagnosticati pi� tardi nel tempo, rispetto a quelli dei sottogruppi con
iperattivit�-impulsivit� predominante e quelli del tipo combinato. La
ragione del ritardo nella diagnosi in questo particolare sottogruppo di
bambini sta semplicemente nel fatto che essi non vengono �notati�
precocemente come lo sono quelli con iperattivit�-impulsivit�
(Adesman, 2001).
1.5 EZIOLOGIA
Sebbene la causa esatta dell�ADHD non sia stata ancora
completamente riconosciuta, si suppone che il disturbo sia
riconducibile a una interrelazione complessa tra fattori biologici,
neurologici e ambientali (Adesman, 2001).
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