3
Capitolo 1.
FORME DI DONAZIONE
La donazione e il successivo trapianto terapeutico di organi e tessuti, tra individui della
stessa specie (allotrapianto), è attualmente la pratica più sviluppata considerati gli
scarsi risultati ottenuti tra soggetti di specie differenti (xenotrapianto). Ad oggi è
dunque la maggiore risorsa disponibile, e rappresenta l'unica possibilità di cura per un
vasto gruppo di malattie, in cui la terapia sostitutiva non è sempre possibile. Essa può
provenire da due tipi fondamentali di donatori: donatore vivente e donatore cadavere.
1.1. Cenni storici
Testimonianze di come l’uomo ha sempre sognato di poter utilizzare il trapianto, per
migliorare la propria qualità/quantità di vita, ci giungono dai tempi più remoti con la
mitologia. Nel III secolo d.C. tuttavia, viene convenzionalmente fissata l’epoca in cui
nacque il “trapianto”, con Cosma e Damiano, due fratelli romani che avrebbero
sostituito la gamba del loro sacrestano andata in cancrena, con quella di un moro etiope
morto poco prima.
I primi resoconti di carattere scientifico invece, risalgono al XV secolo e si riferiscono
al solo trapianto di tessuti, in particolare pelle e osso, ma fu grazie ad Alexis Carrel, che
nel 1902 mise a punto la tecnica della rivascolarizzazione con anastomosi vascolare, che
si raggiunse una tappa fondamentale nello sviluppo della tecnica del trapianto d’organo.
Il primo trapianto eseguito con successo nella storia della medicina fu effettuato nel
1905, da Eduard Zirm, un oftalmologo austriaco che con un trapianto di cornea ridiede
la vista a un manovale accecatosi con della calce. Ancora oggi ci si basa sulla tecnica da
lui sperimentata per trattare le lesioni della cornea. Dopo numerosi esperimenti coronati
da altrettanti insuccessi, s’iniziarono ad avanzare le prime teorie sull’incompatibilità,
ma si dovettero aspettare gli anni ’50 prima di acquisire adeguate conoscenze sul
sistema immunitario e sulla reazione di rigetto. Nel 1954 Joseph Murray alla luce del
4
progresso da poco conseguito in tema di compatibilità, eseguì il primo trapianto
d’organo ad avere successo: il paziente ricevette un rene dal gemello monocoriale
(geneticamente identico). Negli anni successivi furono compiuti esperimenti di trapianto
di reni da soggetti appena deceduti e raggiunta nel 1965 la certezza di riuscita di questo
tipo d’intervento, centri di trapianto renale si aprirono in tutto il mondo. Da allora si
raggiunsero una lunga serie di successi: nel 1963 Thomas Starzl eseguì il primo
trapianto di fegato e J.D. Hardy il primo di polmone, nel 1966 Kelly e Lillehei
eseguirono il primo trapianto di pancreas ed un anno più tardi Christian Barnard il
primo di cuore.
Il problema del rigetto rimaneva comunque la più grande limitazione ai risultati
raggiunti dalla chirurgia, sino al 1971, anno in cui fu scoperto un farmaco con
un’elevata attività immunosoppressiva e dunque efficace contro la reazione di rigetto, la
Ciclosporina A. Dalla sua scoperta e con il continuo contributo della ricerca, il numero
dei trapianti subì un incremento significativo.
1.2. Donazione da vivente
Come evidenziato dagli ultimi dati forniti dal Centro Nazionale per i Trapianti
1
, la
quantità di organi e tessuti disponibili è insufficiente per far fronte alle richieste, si
stima che il gap tra numero di donatori necessari e numero di donatori effettivi è
piuttosto ampio, soddisfacendo questi ultimi circa il 30% della domanda. Questo
significa inequivocabilmente che un certo numero di pazienti non riuscirà mai a
beneficiare di un trapianto con un organo/tessuto prelevato da donatore cadavere. Da
qui nasce l’esigenza della donazione da vivente, che può essere realizzata, previo
accertamento dell’idoneità, da un familiare o anche da uno sconosciuto.
Ad oggi, secondo il Centro Nazionale Trapianti, gli organi che possono essere donati
sono il rene e parte del fegato, mentre tra i tessuti possiamo annoverare: il midollo
osseo, la cute, la placenta, segmenti osteo-tendinei, cordone ombelicale ed il sangue.
I reni ricoprono funzioni importantissime: oltre alla nota attività filtrante, che consente
l'eliminazione di sostanze estranee, inutili o dannose, questi organi regolano gli equilibri
1
“Attività donazione e trapianto - Dati preliminari al 31 maggio 2011”
5
idro-salini e acido-base nel sangue. A livello renale avviene anche la sintesi di
eritropoietina (un ormone che favorisce la produzione di globuli rossi) e di renina (un
enzima con azione ipertensiva che regola la sintesi di ormoni implicati nel bilancio del
sodio e nel controllo pressorio). Grazie a tutte queste funzioni, i reni sono organi
essenziali per la sopravvivenza dell'individuo; per questo motivo i pazienti con
patologie renali gravi sono costretti a sottoporsi periodicamente ad una procedura di
purificazione del sangue, detta dialisi. Poiché quest’organo possiede una grande riserva
funzionale, vi è la possibilità di donare un rene da vivente e continuare con il rene
restante, a condurre una vita “normale”.
Il fegato invece, sappiamo che ha un’alta capacità di rigenerazione, anche se si dovesse
eliminarne oltre il 50% infatti, l’organo è in grado di rigenerarsi completamente e di
tornare alle sue dimensioni originali. Dal punto di vista chirurgico, il trapianto di fegato
da donatore vivente tra individui adulti, consiste nel prelevare la parte destra del fegato
del donatore e trapiantarla nel ricevente. Nell’arco di 3-4 settimane dall'intervento
chirurgico, il fegato ritorna alle dimensioni originarie pre-trapianto sia nel donatore che
nel ricevente.
Per comprendere l’importanza di quest’organo, basti pensare che esso è responsabile di
funzioni fondamentali per il nostro organismo, tra cui:
- La produzione della bile che serve per emulsionare i grassi e rendere quindi
possibile il loro assorbimento da parte dell'intestino;
- La gluconeogenesi, ovvero la formazione del glucosio indispensabile per nutrire
le cellule del corpo umano;
- La sintesi dei trigliceridi, fondamentale fonte di energia per la vita cellulare;
- Produce fattori di coagulazione come il fibrinogeno e la trombina;
- Funziona quale deposito di emergenza per la vitamina B12, il ferro e il rame;
- La detossificazione. Il fegato provvede ad estrarre dal sangue una grandissima
varietà di sostanze dannose sia di origine endogena che esogena, riversandole
nell’apparato digerente (dal quale verranno poi espulse tramite le feci), dopo
averle elaborate chimicamente;
- L’interconversione di sostanze nutritizie (es. conversione di carboidrati in
lipidi);
- La sintesi delle proteine plasmatiche.
6
Queste sono solo alcune delle circa 200 funzioni attribuite al fegato, ma sono sufficienti
per farsi un’idea dell’indispensabilità di quest’organo, soprattutto alla luce del fatto che
non esiste uno strumento capace di sostituirlo nelle sue mansioni.
Parlando di midollo osseo invece, è fondamentale accennare alla sua struttura e
funzione, in modo da comprenderne l’importanza. Esso è il tessuto molle e spugnoso
che si trova all’interno della maggior parte delle ossa, è costituito principalmente da due
tipi di cellule: cellule stromali o di sostegno e cellule staminali. Le cellule staminali
sono cellule indifferenziate, cioè che non hanno ancora raggiunto la forma definitiva e
non possono ancora svolgere una funzione precisa. Tutte le cellule del sangue evolvono
da cellule staminali a:
- Globuli rossi;
- Globuli bianchi;
- Piastrine.
Il midollo osseo utilizzato per il trapianto viene prelevato dalle ossa del bacino (creste
iliache); esso contiene le cellule staminali emopoietiche dalle quali si originano i globuli
bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Le cellule staminali emopoietiche si trovano, anche
se in numero molto inferiore, nel circolo sanguigno ed anche queste possono essere
prelevate: è per questo che ci sono due modalità diverse di donare. La modalità di
donazione più recentemente introdotta è quella di cellule staminali da sangue periferico.
Essa prevede la somministrazione al donatore, nei cinque giorni antecedenti la
donazione di un farmaco che promuove la crescita di cellule staminali nel midollo osseo
e il loro passaggio al sangue circolante. Il sangue viene prelevato da un vaso venoso,
passa all’interno di una macchina che separa le cellule staminali dal resto del sangue
che viene immediatamente re-infuso al donatore.
Alcune malattie del sangue, malattie tumorali, ma anche alcune malattie genetiche,
possono essere curate con il trapianto di midollo osseo o di cellule staminali
emopoietiche. Si può stimare che solo in Italia circa un migliaio di persone ogni anno,
di cui quasi la metà bambini, potrebbero trarre beneficio da questa terapia che in molti
casi rappresenta l’unica possibilità per continuare a vivere. Talvolta è possibile trovare
un donatore "compatibile" nell’ambito familiare ma non è facile considerando che la
probabilità di esserlo tra fratelli e sorelle è solo del 25%. Da qui nasce la necessità di
trovare persone disponibili a offrirsi come donatori volontari di midollo osseo.
7
Analogamente al midollo osseo, studi recenti hanno dimostrato che nel cordone
ombelicale e nella placenta il sangue contenuto è ricchissimo di cellule staminali
emopoietiche (Knudtzon 1974), preposte a formare gli elementi corpuscolari del
sangue: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. Ecco perché le cellule staminali
di cordone ombelicale e placenta sono preziosissime: trapiantandole, si può ripristinare
la funzione del midollo, che riprende a produrre i globuli bianchi, rossi e piastrine
normali. Di qui l'idea di utilizzarli per donarli a chi ne ha bisogno. Il prelievo del sangue
placentare avviene quando il cordone ombelicale è già stato reciso, non comportando
alcun rischio per madre e figlio. La mamma viene sottoposta a due prelievi di sangue,
uno prima del parto e l'altro sei mesi dopo la nascita del piccolo. In questo modo ci si
assicura che non sia portatrice di malattie infettive e che non soffra di anemia o di
malattie ereditarie.
Altro tessuto preziosissimo per cui è esclusiva la donazione da vivente è il sangue.
L'uomo ne è l'unica possibile sorgente, e nonostante gli incredibili progressi compiuti in
questi anni, non sono ancora state trovate valide alternative.
Esso è composto da una parte liquida ovvero il plasma, formato soprattutto da acqua ed
in misura minore da proteine, elettroliti, nutrienti organici e sostanze di rifiuto, ed una
parte corpuscolata formata da:
- Globuli Rossi: servono a trasportare l’ossigeno e l’anidride carbonica grazie a
una particolare proteina denominata emoglobina.
- Globuli Bianchi: provvedono alla difesa del nostro organismo contrastando
l’azione di agenti patogeni come batteri o virus.
- Piastrine: necessarie per la coagulazione del sangue.
Il sangue e i suoi componenti sono continuamente rinnovati e reintegrati
dall’organismo. Dopo una donazione, la quota liquida del sangue viene ricostituita
nell’arco di poche ore, grazie a meccanismi fisiologici di recupero che tendono a
richiamare liquidi nel letto vascolare; la quota corpuscolata (globuli rossi, globuli
bianchi e piastrine) viene invece ricostituita in tempi variabili secondo l’elemento
cellulare considerato, ma, in ogni modo, sempre in pochi giorni.
Il sangue è una risorsa fondamentale per i servizi di primo soccorso e di emergenza, per
le attività di alta specializzazione come la chirurgia e i trapianti di organo, la cura di
malattie ematologiche ed oncologiche, sostanzialmente possiamo dire che è
8
indispensabile alla vita: molti dei progressi ad oggi ottenuti e le cure da essi derivanti,
non sarebbero possibili senza la disponibilità di unità di sangue ed emocomponenti.
Per quanto riguarda gli altri tessuti per cui è possibile una donazione da vivente, quindi
segmenti osteo-tendinei e cute, questi sono raccolti nel corso di un’operazione
chirurgica, alla quale il paziente che ha dato il consenso alla donazione è sottoposto. I
tessuti (porzioni di cute, testa di femore, ecc) che sino a poco tempo fa venivano
considerati scarti sanitari della procedura chirurgica, in questo modo sono recuperati, e
possono diventare un’importante risorsa per altri pazienti, per la cura di particolari
patologie. Essi sono utilizzati in diversi settori della chirurgia e generalmente in
sostituzione di analoghi presidi di natura artificiale o biologica, giacché presentano
rilevanti vantaggi rispetto a questi tipi di prodotti.
1.2.1. Evoluzione legislativa della donazione da vivente
Il primo riferimento legislativo relativo alla donazione da vivente che deve essere preso
in considerazione, è l’articolo 5 del codice civile:
“Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente
della integrità fisica, o quando siano altrimenti contrari alla legge, all'ordine pubblico o al buon costume”.
Secondo tale principio dunque è ammissibile la donazione del sangue, placenta, cordone
ombelicale e di tutto ciò che non pregiudichi irrimediabilmente l’integrità fisica del
donatore vivente, mentre ovviamente la donazione del rene e di parte di fegato non
trova spazio. In deroga a quest’articolo sono nate delle norme che ad oggi regolano il
trapianto da vivente anche di questi organi.
La Legge 26 giugno 1967 n. 458 è la prima norma che disciplina il trapianto di rene tra
persone viventi, mentre il trapianto parziale di fegato è disciplinato dalla Legge 16
dicembre 1999 n. 483. Esse stabiliscono che ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non
germani del paziente che siano maggiorenni, è ammesso disporre a titolo gratuito del
rene secondo la prima e di parte di fegato per la seconda al fine del trapianto tra persone
viventi e che solo nel caso in cui il paziente non abbia i consanguinei o nessuno di essi
9
sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per
donatori estranei.
L’autorizzazione alla donazione presuppone che il donatore sia maggiorenne e capace di
intendere e di volere, nonché sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto tra
viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta,
sottolineando inoltre, che l’atto non tollera l’apposizione di condizioni di alcun tipo e
non fa sorgere diritti di sorta del donatore nei confronti del ricevente (richieste di
compensi o altro). Entrambe le leggi si fondano quindi sui principi del consenso
informato e della natura puramente altruista del gesto.
Alle sole disposizioni di queste leggi ci si è attenuti sino al 16 aprile 2010, giorno in cui
è stato emanato il Decreto Ministeriale n. 116 recante il “regolamento per lo
svolgimento delle attività di trapianto di organi da donatore vivente”. Esso nasce dalla
rilevata necessità di provvedere alla stesura di un complesso di norme che regolino le
attività di trapianto da donatore vivente, alla luce dei risultati conseguiti e
dell’esperienza maturata nel corso degli anni in questo campo. Innovazione importante
prevista da questo decreto è l’istituzione della “Commissione terza”, formata da esperti
sulle problematiche correlate al trapianto da donatore vivente. Questa viene nominata
dall’Azienda sanitaria sede del Centro trapianti o dal Centro regionale di riferimento per
i trapianti. Tale decreto asserisce che le funzioni ad essa attribuite sono finalizzate a
verificare che i riceventi e i potenziali donatori abbiano agito secondo i principi del
consenso informato, libero e consapevole, ed abbiano inoltre ricevuto tutte le
informazioni relative al proprio caso clinico, ai fattori di rischio e alle reali possibilità di
successo offerte dal trapianto da donatore cadavere e dal trapianto da donatore vivente,
anche in termini di sopravvivenza dell’organo e del paziente. Inoltre vigila al fine di
prevenire i rischi di commercializzazione d'organi o di coercizione nella donazione, nel
rispetto delle linee guida disposte dal centro nazionale trapianti.
Per ciò che concerne le strutture autorizzate all’esecuzione dei trapianti, il decreto
apporta importanti modifiche alle leggi precedenti, modifiche che mirano al
raggiungimento di uno standard qualitativo elevato. Fondamentale è infatti, per la
richiesta dell’autorizzazione all’esecuzione del trapianto di rene, o di parte di fegato,
che i centri siano già autorizzati al trapianto da donatore cadavere, e che nell’anno
solare precedente abbiano raggiunto degli standard qualitativi elevati. L’autorizzazione,
10
una volta ottenuta ha validità di tre anni, ed è compito del Centro Nazionale Trapianti
valutare l’attività dei centri autorizzati, proponendo al Ministero della salute anche la
sospensione o revoca dell’autorizzazione, nel caso in cui non vengano raggiunti gli
standard previsti o in caso di inosservanza delle disposizioni vigenti. È stato inoltre
previsto che non sarà possibile, in casi di urgenza, effettuare trapianti da donatori
viventi, ma sarà necessario ricorrere alla assegnazione da cadavere su scala nazionale.
Lo stato di necessità non è quindi fattore discriminante per ricorrere a questo tipo di
donazione.
Gli obiettivi perseguiti con queste nuove disposizioni normative dunque, mirano al
raggiungimento di alti livelli qualitativi, nel pieno rispetto della legalità e del libero
arbitrio, cercando di riservare un gesto di così grande solidarietà da qualsiasi pressione
esterna, perché come citato all’articolo 2:
“L'attività' di trapianto di organi o di parte di organo da donatore vivente ha carattere aggiuntivo e non
sostitutivo dell'attività di trapianto da donatore cadavere”.
1.3. Donazione da cadavere
Quando si parla di donazione da cadavere, bisogna distinguere tra donatori in morte
encefalica, con arresto cardiorespiratorio e donatori a cuore non battente.
Nel primo caso si tratta di pazienti in una condizione definita come cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, in tale situazione vi è la possibilità di
donare tutti gli organi e tessuti previsti dalla legge. Nel secondo caso, si tratta di
pazienti con arresto cardiorespiratorio irreversibile dovuto a problemi cardiovascolari,
respiratori o sistemici, candidati per la sola donazione di tessuti. Parlando di donatori a
cuore non battente invece, ci si riferisce a pazienti colpiti da arresto cardiorespiratorio
irreversibile, ma con un ridotto tempo di ischemizzazione a caldo, ciò significa che il
tempo trascorso tra la cessazione della circolazione e l’inizio delle specifiche tecniche di
raffreddamento e preservazione, è tale da permettere il prelievo di tessuti ed organi
ancora idonei al trapianto. Questi pazienti possono essere utilizzati per la donazione di
reni, fegato e tutti i tessuti.
11
Ad oggi, secondo il Centro Nazionale Trapianti, gli organi che possono essere donati
sono: il cuore, i reni, il fegato, i polmoni, il pancreas e l’intestino, mentre i tessuti
donabili sono: la pelle, le ossa, i tendini, la cartilagine, le cornee, le valvole cardiache
ed i vasi sanguigni. Un singolo donatore può dunque, aiutare più pazienti. Gli organi
che non possono essere trapiantati sono l’encefalo, in quanto danneggiato, e le gonadi
perché eticamente scorretto, trapiantarle su di un altro soggetto significherebbe infatti
trasferirgli il patrimonio genetico del donatore.
L’importanza dei reni e del fegato è stata già discussa, ma il donatore cadavere, come
abbiamo visto, può mettere a disposizione la quasi totalità degli organi e tessuti in esso
presenti, tutti essenziali e con un ruolo ben preciso.
Il cuore ha la funzione di spingere il sangue e di farlo circolare nell'apparato
circolatorio. S’intende per apparato circolatorio un sistema composto dal cuore e dai
vasi sanguigni (arterie, vene, capillari), distribuiti in ogni parte del corpo umano che
consente di portare a ciascuna cellula del nostro organismo l’ossigeno e le sostanze
nutritive di cui necessita. Il cuore è un muscolo cavo che si contrae spontaneamente e
ritmicamente e, con tali contrazioni, attraverso un sistema di valvole, assicura la
progressione del sangue in due circuiti, detti circolo polmonare o piccola circolazione e
circolo sistemico o grande circolazione. La piccola circolazione trasporta sangue
venoso, ricco di anidride carbonica, dal cuore ai polmoni, dove il sangue viene
purificato e riportato al cuore ossigenato. Dal cuore a sua volta, parte la grande
circolazione che porta il sangue arterioso all’organismo per cedere l’ossigeno e
riempirsi di anidride carbonica, quindi ritornare al cuore come sangue venoso per
entrare nel piccolo circolo e purificarsi. Le indicazioni patologiche al trapianto di cuore,
considerano malattie che compromettono irreversibilmente la funzionalità muscolare
ventricolare e quindi la contrattilità.
Anche le indicazioni al trapianto di polmone considerano malattie che ne
compromettono irreversibilmente la funzionalità, quindi malattie dell'apparato
respiratorio in fase terminale, non più suscettibili di trattamento efficace con terapia
medica.
Il polmone garantisce i processi della respirazione. La sua principale funzione è di
trasportare ossigeno (gas che ci fornisce energia) dall'atmosfera al sangue e di espellere
anidride carbonica (prodotto “di scarto” dell’organismo) dal sangue all'atmosfera.