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Introduzione
La documentazione infermieristica è lo strumento utile alla gestione del
paziente in tutti i contesti ospedalieri, a quest'oggi non esiste un'uniformità nel suo
utilizzo e diverse unità operative utilizzano molteplici forme di questa
documentazione; ma quale è la forma documentativa più utile a migliorare
l'assistenza infermieristica?
Durante il corso degli anni abbiamo assistito all'evoluzione della stessa,
dall'utilizzo di una semplice consegna alla forma più evoluta, quella
informatizzata.
In questa tesi si cercherà di esprimere e spiegare, nel contesto della chirurgia
toraco-vascolare del Brotzu, quali siano le documentazioni utilizzate e nella forma
di progetto, proporne uno: la cartella integrata.
Attraverso l'esplicazione dell'evoluzione della documentazione, il suo contesto,
l'utilizzo e la qualità della stessa, si comprenderà in conclusione il perché adottare
un tipo di documentazione integrato renda l'assistenza infermieristica un processo
lineare, professionale e giuridicamente corretto. Inoltre verranno presi in esame
diversi elementi, come la qualità ricevuta dal paziente nel continuum assistenziale.
Il paziente vascolare, preso in esame per questo tipo di documentazione, è la
tipologia di paziente all'interno di questa unità operativa, ed attraverso la
spiegazione della principale patologia vascolare (Aneurisma), della gestione
infermieristica chirurgica e di reparto, si evidenzieranno quali sono gli elementi
costitutivi dell'assistenza infermieristica per questo paziente con annessi i
protocolli di gestione, atti alla costruzione della cartella chirurgica.
Infine il questionario somministrato agli infermieri del reparto, porterà alla luce il
bisogno di cambiamento, con alcuni spunti per il miglioramento, non solo della
documentazione infermieristica, ma anche del reparto in cui lavorano.
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Capitolo 1
La Documentazione Infermieristica
Quando si parla di documentazione infermieristica l'attenzione si rivolge
principalmente verso la cartella infermieristica. In realtà il suo significato è più
ampio e abbraccia tutto ciò che documenta l'attività infermieristica, sia autonoma
che collegata ad altri professionisti della salute, anche se in questo contesto il
riferimento alla cartella infermieristica, come parte della documentazione clinica,
rimarrà dominante.
Posto che la cartella infermieristica è uno strumento per l’assistenza, prima di
adottarlo è necessario porci alcune domande:
ξ E' proprio necessario ricorrere a questo strumento?
ξ Perché dobbiamo documentate l'assistenza infermieristica?
ξ Quale è lo scopo di questa documentazione?
Fino ad oggi nelle pubblicazioni infermieristiche e nei lavori presentati in diversi
congressi1 svoltisi recentemente, si afferma che la cartella è necessaria per
trasmettere le informazioni fra gli infermieri e per migliorare la conoscenza del
paziente. Entrambe queste motivazioni sono valide, ma non rispondono
completamente alle domande precedenti, in quanto molti infermieri sostengono di
raggiungere tali obiettivi anche senza l'utilizzazione di una cartella infermieristica.
Per rispondere alla prima domanda; lo strumento cartella infermieristica è
utilizzabile se si possiede qualcosa di più o di più importante da documentare che
la tradizionale "consegna" non consente. Alla seconda domanda è possibile
rispondere che non ci sono validi elementi per poter dimostrare, nel contesto
attuale, cosa si fa e con che risultati, se non genericamente affermare che offriamo
un assistenza ai pazienti.
Eccoci quindi alla terza domanda a cui, oltre agli scopi individuabili nelle
1 R. Filippin La cartella infermieristica: problem solving, standard JCI e foglio unico terapia,
Saronno (VA) 2010 corso ECM
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affermazioni precedenti, è necessario fornire alcune risposte più precise: con la
cartella vogliamo documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli
interventi che abbiamo deciso, quali e quanti ne abbiamo realizzato e che risultati
abbiamo conseguito.
1.1: La necessità di un'adeguata documentazione2
Un ulteriore elemento di riflessione sull'uso della cartella infermieristica è
legata ad una riflessione sulla dotazione di personale infermieristico che fino ad
ora è stata definita sulla base di un unico parametro: i posti letto, o meglio la
media di occupazione dei posti letto. Oggi non è possibile permettere che sia
ancora così e, se si vuole ridefinire gli organici sulla base dell’aumento delle
attività che vengono svolte nelle degenze, delle attività diagnostiche terapeutiche,
del concentramento delle attività in un minor numero di giorni di ricovero alle
attuali esigenze delle persone, abbiamo più che mai la necessità di dimostrare
quali sono i livelli di bisogno dei malati (domanda di assistenza) e quali sono i
livelli di intervento necessari (risposta assistenziale).
Qualora non fosse possibile fornire tutte le prestazioni necessarie, non sta agli
infermieri vivere con frustrazione la loro impotenza, ma sta a chi deve definire i
livelli uniformi ed equi di assistenza, fornire quali sono le domande a cui
possiamo rispondere e quali non possiamo.
Il riferimento ai problemi della persona ci porta a fare altre importanti
considerazioni: ci vuole un riferimento sulla cui base poter identificare i problemi
in modo confrontabile con altri. Un qualunque modello teorico va bene, ma
2 tratto da “Linee guida - La documentazione infermieristica” a cura di: Opd Paolo Chiari
disponibile all'indirizzo
http://www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella/lg_cartella_infermieristica.pdf
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bisogna usarlo con alcune accortezze. Ora, l'approccio nuovo3 che risulta
facilmente comprensibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane, invece di
partire dalla teoria, e si rivolge all’analisi delle implicazioni teoriche solo la dove
serve. E' un modello che consente di recuperare l’esperienza ed adottare il metodo
del processo di assistenza sulla base di questa esperienza. Non è un’adozione
rigida, ma flessibile che tiene conto della possibilità di effettivo utilizzo sulla base
delle risorse a disposizione e delle competenze maturate.
Nel caso specifico del reparto di chirurgia vascolare nel Presidio Ospedaliero
Brotzu, l'adozione di una adeguata documentazione infermieristica potrebbe
alleggerire il carico di lavoro da parte del personale infermieristico, in modo da
abbandonare parzialmente la consegna infermieristica4 ed avere un documento
legalmente valido e consultabile da tutti i professionisti. Essa risulterebbe utile in
tutte le circostanze quali: migliore presa in carico del paziente, migliore
consultazione delle caratteristiche patologiche del paziente chirurgico e una
maggiore velocità di compilazione della cartella, dove per obblighi di legge non
sarebbe più possibile utilizzare sigle come n.d.r (niente di rilevante) ed offrire a
chi consulta la documentazione, un quadro generale del paziente in ogni momento
della giornata.
1.1.1: Che cosa è una cartella integrata?5
A questo punto possiamo affermare che la cartella non è semplicemente uno
strumento cartaceo in quanto ciò che la caratterizza non è tanto la sua grafica o la
sua composizione, ma l'applicazione dei contenuti mentali che hanno portato
l'infermiere a ragionare sui fatti, a porsi un programma, a realizzarlo e a valutarlo.
3 Cartella Integrata con schede specifiche per il paziente(scheda parametri vitali, scheda esami
diagnostici, scheda paziente diabetico, scheda pianificazione assistenziale ecc)
4 Attualmente in uso nel reparto di Chirurgia Vascolare del Brotzu
5 tratto da “Linee guida - La documentazione infermieristica” a cura di: Opd Paolo Chiari
disponibile all'indirizzo
http://www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella/lg_cartella_infermieristica.pdf
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Cioè la cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile,
misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione
del contenuto specifico del profilo professionale dell'infermiere.
La sua struttura consente di individuare le diverse fasi del processo decisionale ed
operativo.
I termini e le sequenze utilizzate consentono di uniformare il comportamento fra i
diversi professionisti. Il suo uso quotidiano e diffuso contribuisce a garantire la
continuità assistenziale ed a standardizzare alcuni passaggi fondamentali del
percorso assistenziale. La terminologia utilizzata porta ad uniformare certe
valutazioni e giudizi costruendo un linguaggio professionale condiviso da tutti gli
operatori sanitari.
1.1.2: Perché utilizzare la cartella integrata?6
Durante l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore
centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come
disciplina autonoma, fa sì che l'infermiere sia consapevole del ragionamento
diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le
diagnosi infermieristiche; di conseguenza ad ipotizzarne un percorso di
risoluzione e, quindi, ad avvertire la necessita di uno strumento nuovo e più
completo. La consegna o una semplice scheda non è più adeguata.
L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione, nell'ambito
assistenziale, delle diagnosi infermieristiche come elementi di giudizio critico
tarato sui problemi della persona assistita.
6 tratto da “Linee guida - La documentazione infermieristica” a cura di: Opd Paolo Chiari
disponibile all'indirizzo
http://www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella/lg_cartella_infermieristica.pdf
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1.1.3: Le diagnosi Infermieristiche
La prima a parlare di diagnosi infermieristica fu Virginia Fry in un articolo
apparso nel 1953 su una rivista specializzata. Il concetto tardò ad affermarsi
soprattutto perché si riteneva che la diagnosi fosse attività peculiare della
professione medica. Fu la North American Nursing Diagnosis Association a
imprimere un nuovo impulso alla ricerca, dando un contributo decisivo alla
classificazione delle diagnosi infermieristiche.
Per diagnosi infermieristica, la NANDA7 intende un giudizio clinico sulle risposte
date dall'individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi di salute e ai processi
vitali, reali o potenziali. La diagnosi infermieristica fornisce le basi per effettuare
una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al
conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l'infermiere.
Le diagnosi infermieristiche costituiscono, dunque, la base su cui selezionare gli
interventi per raggiungere gli obiettivi di assistenza stabiliti.
Rispondono ad un bisogno diffuso nella nostra professione di utilizzare un
linguaggio standardizzato, comune fra gli infermieri di nazioni e contesti operativi
diversi, soprattutto in un'epoca di crescente informatizzazione dei dati riguardanti
i pazienti. Tutto questo ha ripercussioni positive e documentate sulle pratica, sulla
formazione e sulla ricerca infermieristicha. Aiuta inoltre la comunicazione fra
professioni sanitarie diverse e con gli utenti stessi; migliorando le performance,
contribuisce a contenere i costi dell'assistenza sanitaria. Fornisce un importante
indice di qualità richiesto dalle più prestigiose agenzie di accreditamento delle
organizzazioni sanitarie.
7 (North American Nursing Diagnosis Association) , Nursing Diagnoses Definitions &
Class. 2009
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