Disturbo dell’alimentazione e processo psicoterapeutico: studio preliminare single-case sull’interruzione precoce del trattamento terapeutico da parte di una paziente affetta da Anoressia Nervosa

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Introduzione 
Scopo di questo lavoro preliminare è la presentazione di alcuni risultati ottenuti 
dall‟elaborazione dei dati ricavati dall‟analisi di un caso di interruzione di trattamento 
(drop-out) in una paziente grave con Disturbo dell‟Alimentazione (Anoressia Nervosa). 
Il lavoro è stato impostato come studio single-case di carattere qualitativo e descrittivo 
proponendosi come obiettivo l‟idea di individuare alcuni strumenti di facile utilizzo da 
poter utilizzare anche con pochi colloqui come nei casi di drop-out, per poter dare un senso 
al processo terapeutico e poter valutare un eventuale cambiamento clinico. Fino ad oggi il 
concetto di Alleanza Terapeutica si è posto come costrutto fondamentale, mentre nella 
valutazione del process sta acquistando importanza quello di Metacognizione sia per 
quanto riguarda gli studi sull‟outcome e la ricerca sul processo in generale, sia per quanto 
riguarda lo studio del DA. 
La ricerca è stata effettuata attraverso l‟analisi qualitativa dei colloqui di una paziente che 
si è rivolta al servizio SAP e che ha interrotto la terapia dopo 9 sedute (drop-out tardivo): 
inizialmente è stata fatta una valutazione diagnostica (la fase di assessment è stata 
arricchita dalla comparazione di più strumenti) e successivamente è stata fatta un‟analisi 
del process. Ai colloqui è stato applicato il Discourse Flow Analysis ed è stato valutato il 
cambiamento del Profilo Diagnostico con il confronto della SWAP-200 iniziale e finale, è 
stato analizzato l‟evolversi delle funzioni meta cognitive con la SVaM e si è cercato un 
indice ci cambiamento con la CHAP di Sandell, un‟intervista semi-strutturata che può 
essere utilizzata anche in base alla conoscenza del paziente. E‟ stata inoltre applicata la
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WAI-T per la valutazione dell‟alleanza di lavoro percepita dal terapeuta in fase iniziale e 
finale. 
La letteratura riguardo al drop-out in pazienti con Disturbo dell‟Alimentazione e in 
particolare Anoressia Nervosa è poca, come poca la letteratura che offra ricerche con 
strumenti (pochi e calibrati) che permettano di poter già con pochi colloqui analizzare 
l‟andamento del processo terapeutico per poter centrare il focus terapeutico e prevedere 
eventuali abbandoni prematuri, che nel caso di pazienti con DA sono molto elevati. 
Dall‟analisi del process e tenendo conto degli aspetti diagnostici si è cercato non solo di 
prendere atto dell‟abbandono della terapia (drop-out), ma di dare un significato a quanto 
successo. Per questo motivo abbiamo accantonato la prospettiva del fallimento terapeutico 
per valutare gli aspetti di cambiamento e gli sviluppi di questo pur breve scambio 
relazionale tra paziente e terapeuta. 
Per questo motivo tale lavoro si pone come spunto di riflessione in un ambito della ricerca 
sul processo terapeutico in continua crescita come punto di partenza per ulteriori sviluppi e 
per una futura sistematizzazione di strumenti che possano dare un aiuto nella pratica 
clinica.
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La ricerca in psicoterapia e il processo terapeutico 
In genere, quando si parla di ricerca in psicoterapia, si intendono due settori diversi, 
chiamati rispettivamente "ricerca sul risultato" (outcome reserach) e "ricerca sul processo" 
(process research): tradizionalmente, il primo settore di ricerca si occupa dei risultati 
provocati sul paziente dalla terapia dopo che essa è conclusa, mentre il secondo si occupa 
dello studio minuzioso di singole variabili o transazioni tra paziente e terapeuta mentre la 
terapia è ancora in corso. Alcuni autori ritengono che questi due campi non siano del tutto 
separati, ma siano due facce della stessa medaglia, nel senso che alla fin fine la minuziosa 
ricerca delle correlazioni di singole variabili del processo terapeutico tra di loro non serva 
altro che a comprendere meglio il "vero meccanismo d'azione della psicoterapia", cioè a 
scoprire quali sono i fattori maggiormente legati a un risultato positivo (un esempio al 
riguardo è la scoperta della correlazione positiva tra presenza di alleanza terapeutica e 
miglioramento del paziente dopo la terapia). 
L‟integrazione tra la ricerca sui risultati e quella sul processo, la cosiddetta process-
outcome research (Orlinsky et al., 2004), si propone invece di studiare la relazione tra ciò 
che accade in terapia e il risultato della terapia stessa. 
La ricerca in psicoterapia sembra costantemente in conflitto tra complessità clinica e rigore 
metodologico, conflitto ben rappresentato da due diverse metodologie di ricerca: i disegni 
single-case e i RCT (Randomized Clinical Trials).  
I primi sembrano più vicini alla realtà clinica anche perché possono essere condotti 
abbastanza facilmente in setting privati, ma allo stesso tempo vengono criticati per la loro 
scarsa generazzibilità. Tuttavia sono indispensabili per mettere a fuoco aspetti tecnici 
specifici della clinica.
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I disegni RCT sono esplicitamente pensati per rispondere alla domanda sull‟efficacia 
comparata di diversi trattamenti: i pazienti vengono assegnati in maniera random a diversi 
gruppi con differenti tipi di trattamento, e a condizioni di controllo, quali liste d‟attesa, 
forme di non trattamento, ecc (Fonagy, 2001). Una conseguenza di questi disegni è però 
che vengono validati i trattamenti, ma ignorati i protagonisti, pazienti e terapeuti, secondo 
il mito dell‟uniformità dei pazienti (e dei terapeuti) (Kiesler, 1976). 
RCT e disegni single case differiscono anche nella considerazione dei fattori specifici vs 
aspecifici del trattamento. I RCT si basano sull‟ipotesi implicita che il successo dei 
trattamenti sia dovuto a fattori specifici, caratteristici dei singoli approcci terapeutici; le 
ricerche single-case, invece, permettono di scomporre i fattori e di riconoscere, nel singolo 
caso studiato, i contributi specifici (per esempio, interpretazione di transfert, self-
disclosure ecc.) e quelli aspecifici (per esempio, empatia del terapeuta , alleanza 
terapeutica ecc.). 
In sintesi i disegni sperimentali possono essere distinti lungo due classiche dimensioni: 
“ricerca sul gruppo versus ricerca sul singolo” e “dati quantitativi versus dati qualitativi”. 
(Lis, Salcuni, Parolin; 2003).  
Si dà luogo a quattro categorie di disegni: 
 Metodologia quantitativa sul gruppo; 
 Metodologia quantitativa sul caso singolo; 
 Metodologia qualitativa sul gruppo; 
 Metodologia qualitativa sul caso singolo;
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La ricerca single-case 
Il disegno single-case è il metodo privilegiato della ricerca contemporanea in psicoterapia 
poiché permette un‟ analisi macro e microanalitica che esprime, in misure confrontabili, il 
funzionamento della personalità del paziente, il processo di trattamento e i risultati 
raggiunti (Wallerstein, 2002). 
La metodologia quantitativa sul caso singolo può realizzarsi come un disegno sperimentale 
oppure come analisi di un processo che si svolge in un arco temporale. 
 Il disegno sperimentale è stato esteso anche allo studio del caso singolo. Il fondamento 
logico che sottostà ai disegni sperimentali sul caso singolo o sul gruppo è il medesimo 
(Kazdin, 1992). La metodologia si basa sulla variabilità “intra-soggetto”(Hillard, 1993) o 
intrasoggettiva. 
Tale tecnica prevede che vi siano più misurazioni per ogni arco temporale. La variabile 
dipendente viene quindi rilevata in una serie di misurazioni, per un periodo di tempo 
prolungato e successivamente viene introdotto il trattamento. Infine vengono confrontate 
diverse osservazioni relative al soggetto. I disegni continui processuali analizzano il 
modificarsi nel continuo temporale delle variabili oggetto d‟esame. Questo particolare tipo 
di disegno si inserisce perfettamente nell‟ambito della ricerca sul process.  
Storicamente, il caso singolo rappresenta l‟ultimo stadio di un‟evoluzione delle tecniche di 
ricerca focalizzante sullo studio clinico: dai casi di Breuer e Freud (1892-1895; 1909), 
attraverso Richard (Klein, 1961), Sammy (McDougall, Lebovici, 1969), Piggle (Winnicott, 
1977), le due analisi (autobiografiche) del signor Z (Kohut, 1979) ecc., si approda al 
“cambiamento paradigmatico” rappresentato dall‟uso del registratore e dall‟istituzione di
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banche dati, e agli studi clinici contemporanei, come il trattamento psicoanalitico di una pz 
diabetica (Moran ,Fonagy, 1987), i casi Mrs C e Ms M (Jones, 2000), Amalia X (Kachele 
et al., 1946). 
Ad oggi lo studio dettagliato del processo e sulla sua influenza sull‟outcome, affidandosi a 
strumenti più sofisticati e in gran parte applicati a trascrizioni di audioregistrazioni di 
sedute campionate o di interi trattamenti (Wallerstein, 2002). 
Se “le misure del processo terapeutico sono il cuore della ricerca single-case” (Fonagy, 
Moran, 1993, p. 85), è evidente che tra i suoi meriti c‟è quello di aver promosso la 
costruzione di strumenti che si cimentano nella valutazione della personalità e del 
cambiamento strutturale (Sandell, 1987, Sandell et al., 2000; Lambert, 2004; Bucci, 2005). 
“Lo studio del caso” (Hilliard, 1993) riguarda lo studio di casi individuali che vengono 
indagati secondo una molteplicità di variabili e prospettive dandone un ricco e dettagliato 
ritratto. Il metodo utilizzato è prevalentemente logico  con orientamenti di tipo ideografico, 
ma non sempre si riduce a questo. Quando lo studio comprende più casi assume un 
carattere comparativo, utile a comprendere meglio le caratteristiche di un caso specifico 
tramite il suo raffronto con altri, in una sorta di definizione al contrario. Lo studio 
qualitativo del caso singolo è parte integrante della teoria e della pratica psicoanalitica; è 
stato utilizzato sia per verificare ipotesi, sia in un contesto di scoperta, e tuttora mantiene la 
sua utilità in entrambi i contesti. La ricerca “quantitativa” sul caso singolo di tipo continuo-
processuale ha una notevole importanza per lo studio dei processi nella valutazione 
empirica in psicoterapia. Si inserisce soprattutto in quella che abbiamo definito ricerca sul 
process (Lis, Salcuni, Parolin, 2003).
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Alleanza terapeutica come misura del processo 
La ricerca empirica sull'alleanza terapeutica, iniziata negli anni Settanta con  
l'identificazione di indici quantificabili di alleanza, ha fornirò importan-ti risultati. Il più 
significativo indica l'esistenza di un legame tra indici di alleanza e outcome (Orlinsky e 
Howard, 1978; Luborsky, 1996). Ulteriori studi suggeriscono che la qualità dell'alleanza 
terapeutica nelle fasi iniziali del trattamento ha potere esplicativo su una parte significativa 
della varianza dell'outcome finale della terapia (Horvath e Symonds, 1991; Yeomans et 
al.,1994). Fino a oggi, sono state condotte relativamente poche ricerche sul ruolo che 
potrebbero giocare le caratteristiche di personalità, i sintomi psicopatologici e le funzioni 
dell'Io (per esempio, i meccanismi di difesa) sul processo di formazione dell'alleanza 
terapeutica, specialmente con pazienti border-line e, più in generale, con disturbi di 
personalità (Horvath, 1996). Il trattamento dei pazienti con disturbi di personalità, infatti, è 
particolarmente difficoltoso per via di problematiche relazionali che interferiscono con la 
costruzione e il mantenimento dell'alleanza. Gli studi retrospettivi sulla psicoterapia di tali 
pazienti, soprattutto dei borderline, mostrano infatti un'alta percentuale (43-67%) di 
dropout in fase iniziale (Skodol et al., 1983; Waldinger e Gunderson, 1984; Gunderson et 
al., 1989). La maggior parte degli studi pubblicati si basa su campioni di anziani e depressi 
(Gaston, 1991), o nevrotici di media gravita (Hatcher e Barends, 1996). 
La validità concettuale e clinica del costrutto di alleanza terapeutica resta molto 
controversa (Gaston & Marmar, 1994; Lingiardi, 2003): essa si intreccia, e a volte si 
contrappone, con i concetti di transfert e controtransfert, di relazione reale, e del più 
generale concetto di relazione terapeutica (Lingiardi, 2002).
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La metacognizione come fattore terapeutico 
Cornoldi (1995) afferma che il suo modo di vedere la metacognizione è rappresentato 
dall‟intreccio tra idee sul funzionamento mentale e comportamenti. 
Secondo Flavell, Miller, Miller (1996) la conoscenza metacognitiva si riferisce a quella 
parte della conoscenza acquisita sul mondo che ha a che fare con problemi cognitivi. Sono 
le conoscenze e le credenze accumulate attraverso l‟esperienza e conservate nella memoria 
a lungo termine che riguardano la mente umana ed i suoi atti. Le conoscenze metacognitive 
possono essere sommariamente suddivise in conoscenze sulle persone, sui compiti e sulle 
strategie.  
Alcuni autori (Karasu, 1995) hanno affermato che una maggiore consapevolezza di sè 
unitamente alla padronanza cognitiva delle proprie problematiche psicologiche rappresenta 
l‟obiettivo principale a cui tendono la maggior parte delle psicoterapie a prescindere dalla 
teoria di riferimento. 
Si possono individuare nell‟ambito della metacognizione due ampi settori: 
1. la conoscenza metacognitiva 
2. i processi metacognitivi di controllo 
 
La conoscenza metacognitiva si riferisce alle idee che un individuo ha sviluppato sul 
funzionamento mentale. Queste idee includono impressioni, intuizioni, nozioni, sentimenti, 
autopercezioni... ovvero anche elementi di contenuto per i quali abbiamo difficoltà 
generalmente ad usare il termine “conoscenze”, a meno di intenderlo in accezione
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allargata, e cioè riferito a qualsiasi unità del sistema di conoscenze che è “immagazzinato” 
nella nostra memoria a lungo termine. 
Esempi di conoscenza metacognitiva, detta anche metaconoscenza sono: sapere che le 
immagini non sono una copia fedele dell‟esperienza sensoriale, possedere una strategia che 
porta a raggruppare le figure simili in una serie di stimoli da memorizzare, l‟impressione di 
non essere capaci di mantenere a lungo l‟attenzione in un compito, il vissuto d‟inferiorità 
in compiti intellettivi.  
Per quanto riguarda il ruolo di attività di controllo relativa ai processi cognitivi è stato 
sottolineato in modo preciso dalla Brown et al. in numerosi lavori. In queste ricerche, 
vengono evidenziati i seguenti aspetti: 
1. rendersi conto dell‟esistenza di un problema 
2. essere in grado di predire la propria prestazione 
3. pianificare l‟attività cognitiva conoscendo l‟efficacia delle azioni programmate 
4. registrare e guidare l‟attività cognitiva in relazione all‟obiettivo posto 
 
L‟oggetto della conoscenza metacognitiva è il funzionamento mentale. Questo non implica 
che l‟oggetto si identifica con quello della psicologia dei processi cognitivi, in quanto la 
conoscenza metacognitiva si acquisisce, si sviluppa e si esplicita in interrelazione con il 
comportamento cognitivo. La psicologia dei processi cognitivi viene invece acquisita come  
un dominio culturale specifico già organizzato e definito (Cornoldi, 1995).
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La metaconoscenza non riguarda tutta la conoscenza che guida il comportamento, il 
requisito necessario è che l‟oggetto della conoscenza sia la nostra attività mentale, 
piuttosto che il comportamento o il mondo esterno. 
Una riflessione metacognitiva non deve essere per forza consapevole. Consapevolezza e 
metacognizione non si identificano, da un lato perchè si può essere consapevoli anche di 
altre cose (dei contenuti del proprio pensiero, delle proprie prestazioni) e inoltre perchè 
esistono diversi livelli di riflessione metacognitiva che sono associati solo a scarsissima, 
parziale o potenziale consapevolezza e che certo non verrebbero descritti nei termini 
classici della consapevolezza. 
La conoscenza metacognitiva presenterà tipicamente caratteristiche differenti se è stata, per 
esempio, acquisita spontaneamente oppure è stata oggetto di trasmissione culturale 
(Cornoldi, 1995). Nel primo caso essa è certamente meno sistematica, però è 
maggiormente associata alla sfera comportamentale interessata e ha un superiore 
coinvolgimento emotivo. Nel secondo caso il suo statuto verbale e logico è più alto, ma 
non per questo la conoscenza ha maggiore probabilità di essere utilizzata nel 
comportamento effettivo quando la situazione lo richiederebbe. 
Le prime ricerche sulla conoscenza metacognitiva sono state non solo focalizzate sulla 
memoria, ma anche svolte con un intento ricognitivo, piuttosto che orientato verso specifici 
obiettivi o verso un esame delle sue proprietà. Successivamente l‟interesse dei ricercatori è 
stato guidato da obiettivi più precisi e dall‟interno di mostrare il significato funzionale 
fondamentale delle idee sulla mente. Dopo che si è riconosciuto che la conoscenza 
metacognitiva non può essere considerata semplicemente come un deposito di intuizioni