Disturbo Borderline di Personalità. Tra il disperato tentativo di evitare l'abbandono e lo sforzo disorganizzato di risolverlo. La resilienza come fattore di remissione del disagio

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Introduzione 
Ho avuto l’opportunità di fare il tirocinio curriculare all’interno della Comunità 
Psichiatrica ad Alta Protezione e ad alta intensità terapeutico-riabilitativa che accoglie 
utenti adulti affetti da disturbi psichiatrici e comportamentali, con associato disturbo 
mentale di lieve o media entità, con obiettivi volti a sviluppare le residue capacità di 
autonomia in condizioni di residenzialità protetta. L’intervento riabilitativo proposto è 
quello di aiutare il paziente a convivere con il proprio disagio e a ridurre il disturbo 
comportamentale, prendere coscienza dei propri bisogni e difficoltà, stabilire relazioni 
funzionali, acquisire un’immagine di sé più adulta e gratificante, conquistare la maggiore 
autonomia possibile, sia nell’ambito della gestione quotidiana dei propri spazi e bisogni, 
che nell’ambito delle competenze relazionali, sociali e occupazionali; ridurre, quindi, 
globalmente il disturbo psichico e migliorare l’andamento per rendere possibile il rientro 
in famiglia o in strutture a minor protezione, come ad esempio, le case-famiglia. Ho avuto 
l’opportunità di fare questa esperienza all’interno di un’equipe multiprofessionale, dove 
ho potuto partecipare alle discussioni dei casi, alle dinamiche emerse nel corso delle 
giornate precedenti e alla valutazione e revisione degli interventi progettati per i pazienti. 
Ho avuto modo di osservare le fasi rilevanti del lavoro terapeutico multidisciplinare con 
patologie specifiche, quali: disturbi di personalità (borderline, istrionico, antisociale, 
paranoide), schizofrenia, disturbi correlati a sostanze. Ho partecipato ad un progetto di 
musicoterapia rivolto ai pazienti della comunità, ma anche a pazienti con disabilità grave, 
acquisita e degenerativa, finalizzato al mantenimento (ma, in alcuni casi, anche al 
recupero) di capacità psicofisiche. Non posso escludere che tale esperienza sia stata molto 
intensa anche in termini emotivi, data la presenza di un elevato livello di sofferenza
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riscontrata nei pazienti psichiatrici, soprattutto dopo le crisi psicotiche improvvise gestite 
con la somministrazione di una terapia farmacologica al bisogno e, in alcuni casi, anche 
l’isolamento in “stanza di contenimento”. Spesso, l’insorgenza di tali crisi è stata 
determinata dalla frustrazione del loro desiderio di tornare a casa dalla famiglia, dalle 
dinamiche di gruppo in relazione alla condivisione degli spazi interni, della televisione, 
del computer, dal razionamento delle sigarette, del cibo, nonché dalla ricerca spasmodica 
di attenzioni esclusive con gli operatori. Il precedente periodo di lockdown ha avuto un 
impatto decisamente negativo sui pazienti, esasperando la condizione di disagio, 
soprattutto a causa dell’impossibilità di poter stare in contatto con i loro familiari in visita, 
come avveniva in precedenza. Toccare con mano realtà come questa è un’opportunità di 
riflessione, soprattutto quando, immersi nella nostra quotidianità, facilmente si cede a 
lamentele anche per situazioni risolvibili.
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Capitolo I 
 
Il Disturbo Borderline di Personalità  
 
 
1.1 Il Disturbo Borderline di Personalità   
Il disturbo borderline di personalità (BPD) è un costrutto clinico importante con una lunga 
storia all'interno della letteratura psichiatrica (Gunderson, 2009, 2010). È diventata una 
diagnosi di disturbo di personalità (PD), ufficialmente riconosciuta con la pubblicazione 
della terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali 
dell'American Psychiatric Association (DSM–III; APA, 1980), e da allora è stata oggetto 
di grande attenzione clinica e di ricerca. 
L'attuale edizione del manuale diagnostico (DSM 5) rende esplicitamente operativa la 
BPD attraverso una serie di nove criteri diagnostici, che includono 1) sforzi disperati per 
evitare un reale o immaginario abbandono, 2) un pattern di relazioni instabili e intense, 
caratterizzato dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione 3) 
disturbo dell'identità, 4) impulsività almeno in diverse aree (es: spese sconsiderate, sesso, 
abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate) 5) ricorrenti gesti suicidari o 
autolesionismo, 6) instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività all’umore, 7) 
sentimenti cronici di vuoto, 8) difficoltà a controllare la rabbia e 9) ideazione paranoide 
transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi. Gli individui che soddisfano 
almeno cinque di questi criteri sono considerati affetti da BPD. 
Il BPD è uno dei pochi costrutti di PD che sta stimolando la ricerca attiva (Blashfield & 
Intoccia, 2000), inclusi gli esami degli antecedenti dello sviluppo (Cohen et al., 2005), la
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(in)stabilità nel tempo (Zanarini et al., 2008) ed ereditabilità (Kendler et al., 2008). Il BPD 
è importante anche clinicamente, in quanto è tra i PD più diffusi nella popolazione 
generale (Torgersen, 2009) e nella pratica clinica (Zimmerman et al., 2005). È anche 
associato a una notevole compromissione (Parker et al., 2004) e all'utilizzo del 
trattamento (Bender et al., 2001). Inoltre, ci sono diversi trattamenti basati empiricamente 
per BPD. 
Pertanto, è importante esaminare il cambiamento nell'operazionalizzazione e nel metodo 
di diagnosi per BPD proposto dal DSM-5 Personality and Personality Disorders Work 
Group (2010). In contrasto con i criteri politetici utilizzati nel DSM-IV-TR, è stato 
proposto che questo costrutto dovesse essere riformulato come tipo borderline e 
diagnosticato utilizzando una valutazione dimensionale su una scala a cinque punti che 
quantifica il grado a cui un paziente somiglia una descrizione narrativa. Questo approccio 
si basa principalmente sul lavoro di Westen e Shedler (2000), che hanno suggerito che un 
approccio di abbinamento prototipico si avvicina al modo in cui i medici diagnosticano i 
PD nella pratica clinica (Shedler & Westen, 2007). Sebbene vi sia un supporto empirico 
per tale approccio diagnostico, ha anche il potenziale per alterare la definizione di BPD. 
In effetti, Gunderson (2010) ha sollevato preoccupazioni sul fatto che la descrizione del 
prototipo proposta non sia esplicitamente legata a nessuna ricerca riguardante il DSM-
IV-TR BPD o la procedura di valutazione Shedler-Westen (2007) e ha suggerito che la 
proposta potrebbe alterare radicalmente il significato del costrutto. Le sue preoccupazioni 
sulle possibili conseguenze di questo cambiamento non sono prive di fondamento. 
Ricerche precedenti hanno dimostrato che anche modifiche, apparentemente minori ai set 
di criteri diagnostici, spesso provocano cambiamenti inaspettati e sostanziali nei tassi di 
prevalenza, che complicano la teoria scientifica e le decisioni di salute pubblica
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(Blashfield et al., 1992; Narrow et al., 2002). Alla luce di queste osservazioni, è 
importante indagare se il cambiamento proposto avrebbe un impatto sul costrutto BPD 
come è stato inteso negli ultimi 30 anni. Nella misura in cui ci sono cambiamenti, è 
importante indicizzare quali conseguenze questi cambiamenti potrebbero avere per la rete 
nomologica associata alla BPD. Un modo per indagare le modifiche al costrutto BPD è 
attraverso un'analisi del contenuto che confronta la narrativa proposta (DSM-5 
Personality & Personality Disorder Work Group, 2010) con i criteri diagnostici delle 
precedenti edizioni del manuale diagnostico. Pilkonis e colleghi (2011) hanno fornito tale 
confronto e hanno concluso che "il contenuto nel tipo DSM-5 è significativamente diverso 
da quello nel set di criteri DSM-IV e che il cambiamento tra DSM-IV e DSM-5 è molto 
più ampio rispetto a quella tra DSM–III-R e DSM–IV” (pag. 73).  
Nel 2012 Samuel ha esteso questa analisi per fornire uno sguardo più specifico alle 17 
frasi nella proposta di descrizione del tipo borderline DSM-5. In molti casi questi 
rappresentano riformulazioni dei criteri DSM-IV-TR esistenti. Ad esempio, la frase "gli 
individui con questo tipo sono tipicamente impulsivi, agiscono di impulso e si impegnano 
frequentemente in attività con conseguenze potenzialmente negative" appare abbastanza 
simile al quarto criterio nel DSM-IV-TR (cioè "impulsività in almeno due aree 
potenzialmente autolesive”, p. 654). Tutti e nove i criteri DSM–IV–TR sono rappresentati 
all'interno del DSM–5 proposto. I criteri 1, 3, 4, 8 e 9 sono rappresentati da due frasi, 
mentre i criteri 2, 5, 6 e 7 sono referenziati in singole frasi. Tuttavia, ci sono quattro frasi 
rimanenti nella descrizione del DSM–5 BPD che sembrano andare oltre o addirittura non 
rientrare nell'attuale criterio impostato dal DSM–IV–TR. È interessante notare che tre di 
queste frasi riguardano il comportamento interpersonale in modo tale che la dipendenza 
interpersonale sia sostanzialmente enfatizzata. Ad esempio, la frase “le relazioni si
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basano sulla fantasia del bisogno degli altri per la sopravvivenza, l'eccessiva dipendenza 
e la paura del rifiuto e/o dell'abbandono” contiene il nocciolo del criterio 1 (“sforzi per 
evitare l'abbandono”) ma aggiunge l’ulteriore livello di dipendenza. La frase successiva 
va ancora oltre sottolineando che "la dipendenza implica sia un attaccamento insicuro, 
espresso come difficoltà a tollerare la solitudine... sia un bisogno urgente di contatto con 
gli altri significativi quando sono stressati o angosciati, accompagnato a volte da un 
comportamento altamente sottomesso". In totale, la parola "dipendenza" compare tre 
volte all'interno della descrizione del tipo proposto.  
Un confronto più sistematico ed empirico tra DSM-IV-TR e le proposte 
operazionalizzazioni del DSM-5 di BPD fornirebbe prove più significative. Un modo per 
ottenere tale confronto è chiedere agli esperti di descrivere la BPD da DSM–IV–
TR e DSM–5 utilizzando una serie di criteri esterni che permettono di quantificare i due 
costrutti. L'aggregazione di queste valutazioni tra gli esperti fornisce una descrizione di 
consenso per ciascun costrutto che può essere confrontata statisticamente. L'obiettivo di 
tale confronto non sarebbe quello di determinare se le modifiche al BPD sono 
consequenziali, ma semplicemente di fornire un resoconto oggettivo del fatto che si sia 
verificato un cambiamento. 
Questo approccio ha precedenti nella letteratura del PD come mezzo attraverso il quale 
confrontare i costrutti. Ad esempio, Miller e colleghi (2001) hanno intervistato un gruppo 
di esperti di psicopatia e hanno chiesto loro di descrivere un prototipo di psicopatico 
maschio e femmina in termini di modello di personalità a cinque fattori (FFM; McCrae 
& Costa, 2008). Inoltre, Lynam e Widiger (2001) hanno chiesto agli esperti di descrivere 
i 10 PD DSM-IV-TR in termini di Five Factor Model (FFM) e Samuel e Widiger 
(2004) hanno replicato questi risultati utilizzando un campione di medici
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praticanti. Questi risultati hanno illustrato che i tratti FFM potrebbero essere utilizzati 
come una lente attraverso la quale comprendere le somiglianze e le differenze tra i 
costrutti PD. 
Lo studio di Samuel et al. (2012) ha utilizzato una strategia simile per confrontare e 
contrastare le operazionalizzazioni DSM-IV-TR e DSM-5 di BPD. Piuttosto che 
utilizzare la FFM, i ricercatori hanno raccolto descrizioni in termini di modello di tratto 
disadattivo proposto per il DSM-5, che conteneva 37 tratti organizzati in base a sei fattori 
principali: emotività negativa, introversione, antagonismo, disinibizione, compulsività e 
schizotipia. Tutti i tratti valutano il funzionamento disadattivo e il modello fornisce un 
elenco relativamente inclusivo che è probabile che catturi aspetti rilevanti per la 
descrizione del BPD. Nel DSM-5 la proposta indica esplicitamente che 10 di questi 37 
tratti sono rilevanti per BPD (cioè, labilità emotiva, ansia, insicurezza da separazione, 
bassa autostima, autolesionismo, depressione, ostilità, aggressività, impulsività e 
propensione alla dissociazione). 
Il costrutto borderline è stato tradizionalmente definito, dal punto di vista dei tratti, da 
una posizione elevata sull'emotività negativa e ci si aspettava che entrambi i 
costrutti DSM-IV-TR e DSM-5 sarebbero stati valutati molto bene in questa 
dimensione. Tuttavia, altri hanno anche notato che il DSM-IV-TR BPD attinge una serie 
di altri domini della personalità, tra cui antagonismo, disinibizione e peculiarità 
(Gunderson, 2010; Krueger & Eaton, 2010).  
I risultati hanno mostrato che le valutazioni di consenso degli esperti hanno evidenziato 
differenze significative tra il BDP del DSM-IV-TR e il tipo borderline DSM-5. In 
particolare, la descrizione narrativa del DSM–5 evita gli aspetti di antagonismo e
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disinibizione, che sono aspetti importanti del DSM–IV–TR BPD (Krueger & Watson, 
2010; Saulsman & Page, 2004). Invece, la narrativa del DSM-5 mostra una maggiore 
enfasi sulla dipendenza interpersonale, che è stata concettualizzata da alcuni come una 
gradevolezza disadattivamente elevata (Lowe et al., 2009). In questo modo, sembra che 
il costrutto PD borderline sia stato spostato nella sua collocazione lungo una dimensione 
che va dall'antagonismo alla gradevolezza. Mentre la versione DSM-IV-TR tendeva 
maggiormente all'antagonismo, la narrativa DSM-5 ora enfatizza la gradevolezza. Oltre 
ai cambiamenti specifici su un certo numero di tratti, anche la concettualizzazione 
del DSM-5 appare meno patologica, poiché la valutazione media complessiva dei 37 tratti 
era significativamente inferiore al DSM-IV-TR BPD. 
Questi potenziali cambiamenti sono forse sorprendenti poiché la 
concettualizzazione DSM-IV-TR del BPD è relativamente forte e alcuni hanno affermato 
che sono giustificate solo modifiche minime (Gunderson, 2010). È possibile che queste 
modifiche riflettano decisioni esplicite di modificare il BPD per migliorarne la validità o 
l'utilità. Ad esempio, alcuni potrebbero suggerire che la descrizione del DSM-5 potrebbe 
essere meno satura di disadattamento generale e quindi migliorare effettivamente la 
validità discriminante della diagnosi. Sebbene un obiettivo più probabile sarebbe stato 
una riduzione del ruolo del nevroticismo/emotività negativa, piuttosto che 
dell'antagonismo, dato il ruolo quasi onnipresente del nevroticismo nei PD del DSM-IV 
(Saulsman & Page, 2004; Samuele e Widiger, 2008). Tuttavia, è difficile discernere se 
questi cambiamenti fossero intenzionali poiché non è stato fornito alcun riconoscimento 
(o supporto) per cambiamenti concettuali all'interno della proposta o descrizioni più 
recenti (Skodol et al., 2011; Skodol et al., 2011).
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Il metodo attuale sia utile per esaminare questa questione in quanto l'approccio del 
consenso degli esperti ha avuto il vantaggio apprezzabile di misurare le opinioni di 
ricercatori provenienti da una varietà di background e orientamenti teorici. Ciò ha ridotto 
al minimo l'impatto delle interpretazioni idiosincratiche e ha consentito un confronto più 
diretto e cauto tra le due operazionalizzazioni di BPD. Tuttavia, questi risultati sono 
potenzialmente limitati in quanto descrittivi e non indicano come tali cambiamenti 
potrebbero influenzare la prevalenza o le correlazioni del BPD. Un metodo per affrontare 
questo problema sarebbe indagare come le due concettualizzazioni di BPD si relazionano 
con varie altre misure.  
 
1.2 Eziologia e comprensione psicodinamica 
Il disturbo borderline di personalità (BPD) è un grave disturbo mentale caratterizzato da 
disfunzioni a livello emotivo, interpersonale e comportamentale. La BPD è presente 
nell'1% – 3% della popolazione generale e, clinicamente, è il disturbo di personalità più 
comunemente diagnosticato (Lenzenweger et al., 2007; Trull et al., 2010; Widiger & 
Trull, 1993). Il BPD presenta comorbilità con altri disturbi della personalità, disturbi da 
uso di sostanze e disturbi dell'umore (Skodol et al., 2002). Le comorbilità del BPD si 
estendono anche ad altri disturbi come i disturbi alimentari (con particolare riferimento 
alla bulimia nervosa), al PTSD e al disturbo Bipolare. Sebbene negli ultimi anni sia stata 
prestata una crescente attenzione al disturbo, la sua eziologia e il suo sviluppo rimangono 
in gran parte avvolti nell'incertezza. Una predisposizione genetica sembra giocare un 
ruolo, ma il contributo dei fattori genetici è modesto (Distel et al., 2008; 2010), almeno 
rispetto all'ereditarietà di altri disturbi psichiatrici come la schizofrenia o il disturbo 
bipolare (Burmeister et al., 2008).