Disturbi alimentari, dissociazione e autolesionismo. Una relazione complessa.

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Introduzione 
  
Questo lavoro si propone di approfondire la relazione tra i Disturbi del 
Comportamento Alimentare e l'autolesionismo, dal momento che questi sintomi 
sono frequentemente concomitanti (Paul et al., 2002).  
L'interesse per queste patologie è aumentato negli ultimi anni a causa della loro 
diffusione sempre maggiore, soprattutto tra le giovani donne (Giberti, Rossi, 
2009; Rossi Monti, D'Agostino, 2009). Se le patologie alimentari hanno acquisito 
una precisa autonomia diagnostica, l'autolesionismo viene considerato un sintomo 
caratteristico di altre sindromi o del Disturbo Borderline di Personalità. Alcuni 
Autori, tuttavia, propongono di leggerlo come una sindrome autonoma (Favazza, 
Rosenthal, 1993). Anche se si tratta di un aspetto controverso, gli stessi disturbi 
alimentari possono essere interpretati come una forma di autolesionismo indiretto 
(Pani, Ferrarese, 2007). 
Verrà inoltre trattata la presenza di queste patologie nell'ambito del Disturbo 
Borderline di Personalità. Solo una parte delle persone con disturbi alimentari 
presenta questo tipo di personalità. Questi pazienti presentano generalmente una 
sintomatologia più grave e una generale difficoltà nel controllo degli impulsi, che 
si manifesta anche attraverso i comportamenti autolesivi (Yu Chen et al., 2009).  
Sarà dunque presa in considerazione l'eziologia di tali disturbi e in particolar 
modo verrà trattata l'influenza delle relazioni di attaccamento nell'infanzia. 
Verranno pertanto analizzate l'influenza della disorganizzazione dell'attaccamento 
nella genesi della dissociazione (Liotti, 2000) e le dinamiche che sottendono lo 
sviluppo dei disturbi trattati (Fonagy, 2010; Codiposti, Simonelli, 2006). 
Si affronterà quindi l'ipotesi secondo cui ciò che accomuna i disturbi 
dell'alimentazione a livello borderline e l'autolesionismo sia la dissociazione 
(Vanderlinden, Vandereycken, 1998). Verrà analizzato il ruolo del trauma nello 
sviluppo di tale meccanismo di difesa e saranno presi in considerazione diversi 
aspetti della dissociazione che sembrano essere alla base delle emozioni e dei 
comportamenti caratteristici delle patologie trattate (Nijenhuis, 2007; Steinberg, 
Scnall, 2006). 
Si cercherà di interpretare il significato dei comportamenti autodistruttivi e si
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metterà in evidenza la loro utilità per il paziente nel vivere e affrontare gli stati 
dissociati creati del trauma (Zlotnick, 1996).  
Infine verranno proposte alcune indicazioni per il trattamento, all'interno del quale 
dovrebbe essere posta attenzione in modo specifico alla dissociazione e alle 
dinamiche che si attivano nella relazione terapeutica come tentativo di rielaborare 
l'esperienza traumatica (Farber, 1997; Bromberg, 2008).
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Capitolo 1 
Disturbi del Comportamento Alimentare e 
Autolesionismo 
 
La concomitanza tra Disturbi del Comportamento Alimentare e molte forme di 
autolesionismo è stata riscontrata da diversi autori. (Favaro, Santonastaso, 1998;  
Favaro, Santonastaso, 1999; Favaro, Santonastaso, 2000, Paul, et al-, 2002). La 
comorbidità tra i due disturbi varia, a seconda delle ricerche, dal 30%, escludendo 
i tentativi di suicidio e una diagnosi concomitante di Disturbo Borderline di 
Personalità (Paul et al., 2002), al 100% (Sachsse, 1989 in Paul et al., 2002). 
La coesistenza tra disturbi alimentari e autolesionismo non è spiegabile 
semplicemente come una sovrapposizione di sindromi, dal momento che alcuni 
sintomi specifici dei Disturbi del Comportamento Alimentare, come per esempio 
l'abuso di lassativi, possono essere considerati di per sé forme di autolesionismo. I 
pazienti stessi spesso descrivono il loro comportamento come un irresistibile 
bisogno di punirsi (Favaro, Santonastaso, 2008). Alcuni Autori (van der Kolk, et 
al., 1991) considerano quindi i disturbi alimentari come una forma di 
autolesionismo Come nell'autolesionismo (Favazza, Rosenthal, 1993), nei disturbi 
alimentari non c'è uno specifico intento di morire. Secondo l'autrice Selvini 
Palazzoli (1963), per esempio, nell'Anoressia Mentale la paziente rifiuta insieme 
al corpo la sua mortalità, così come la possibilità di ingrassamento e 
l'invecchiamento. Viene rifiutato tutto ciò che è inerente alla corporeità, tutto ciò 
che è sentito come inevitabile e quindi imposto. 
Inoltre alcune forme di disturbi alimentari e di autolesionismo sono accomunate 
da alti livelli di sintomi dissociativi (Everill, et al., 1995) e dalla presenza, nella 
storia dei pazienti, di traumi avvenuti durante l'infanzia come violenze sessuali o 
fisiche (Vanderlinden, Vandereycken, 1998).
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1.1 Disturbi del Comportamento Alimentare 
 
1.1.1 Storia e considerazioni psicosociali 
 
I disturbi alimentari sono patologie che, dagli anni sessanta a oggi, hanno avuto 
un notevolissimo incremento dell'incidenza in tutto il mondo Occidentale, con una 
frequenza particolarmente elevata nell'età giovanile e nel sesso femminile. Si 
tratta di patologie spesso gravi, che in molti casi possono divenire croniche.  
Nelle classificazioni psichiatriche (DSM-IV-TR) la sezione dei Disturbi del 
Comportamento Alimentare (DCA) comprende l’anoressia nervosa, la bulimia 
nervosa e i disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati. 
Questi ultimi sono anoressie o bulimie parziali, quadri clinici che non presentano 
tutti i sintomi necessari per la diagnosi di una delle due sindromi. Il “Disturbo da 
alimentazione incontrollata” (Binge Eating Disorder), che rientra fra i disturbi del 
comportamento alimentare non altrimenti specificati, ha suscitato un crescente 
interesse per il suo legame con l’obesità (Fairburn, 1995). 
I DCA colpiscono prevalentemente giovani donne, con una frequenza compresa 
tra il 2 e il 4% della popolazione tra i 10 e i 30 anni. Due picchi di esordio si 
presentano nell'età adolescenziale, in particolare a 14 e 18 anni (Giberti, Rossi, 
2009). Negli ultimi decenni i DCA si sono diffusi in tutte le fasce sociali, 
nonostante si sottopongano a un trattamento prevalentemente le persone 
appartenenti a classi medie e alte. (Dalla Grave, 2001). 
Nonostante la diffusione dei DCA sia piuttosto recente, non si possono 
considerare patologie del tutto nuove . Le prime descrizioni di tali patologie, e in 
particolare di forme anoressiche, si possono fare risalire alla vita di alcune sante 
cristiane, mentre si trovano tracce di comportamenti orientati sul versante 
bulimico nella letteratura greca ed ebraica. L'ideale ascetico per cui l'anima è 
prigioniera del corpo risale a Platone, secondo il quale è necessario rendersi 
indipendenti dai bisogni fisici per essere più simili agli dei. Anche in epoca 
medievale le grandi mistiche rifiutavano di nutrirsi e praticavano il vomito 
autoindotto per manifestare il loro rifiuto al mondo sensoriale e corporeo e potersi
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così avvicinare a Dio (Bara, 2005; Vandereycken, van Deth, 1995).  
La prima descrizione medica di un caso di anoressia risale al 1689 da parte del 
medico inglese Richard Morton. Egli descrive due casi, uno di una ragazza e uno 
di un ragazzo, definendo la sindrome “consunzione nervosa” e descrivendola 
come caratterizzata da tristezza e preoccupazione ansiosa dovute a una patologia 
dell'intelletto. Successivamente altri casi vennero individuati da Robert William 
nel 1790 e da Robert Whytt nel 1764. In quest'ultimo caso il paziente presentava, 
oltre a sintomi restrittivi, anche abbuffate bulimiche. Il termine “anoressia” è stato 
usato per la prima volta nel 1868 da Sir William Gull, che la definiva “perversione 
intellettuale che assicurava una patologica tranquillità mediante il 
disconoscimento dello stato fisico”. Altrettanto importante per la descrizione della 
sindrome è il lavoro del medico francese Lasègue che nel 1873 pubblica negli 
Archives Générales de Médicine un articolo dal titolo “De l'anorexie hystérique” 
(Vandereycken, van Deth, 1995). 
Tra la fine dell'Ottocento e l'inizio del Novecento, Freud si occupa di alcuni casi 
di anoressia nervosa. In particolare nel 1892 in “Un caso di guarigione ipnotica”, 
che è un caso di anoressia mentale in una giovane partoriente, negli “Studi 
sull'Isteria” del 1895 e in “Tre saggi sulla sessualità” del 1905. Nei primi due 
scritti Freud ritiene che il comportamento anoressico possa essere fatto risalire a 
un sintomo di conversione, inquadrandolo pertanto tra i fenomeni isterici, mentre 
nell'ultimo analizza la relazione tra la sensibilità erogena bucco-labiale, i disturbi 
della suzione e la rimozione dell'appetito (Kestemberg, Kestemberg, Decobert, 
1974). Secondo Abraham nello stadio orale-cannibalico, l'attività sessuale è fusa 
con l'ingestione alimentare. Una fissazione a questo stadio fa sì che istinto 
nutritivo e sessualità rimangano legati uno all'altro. Nel 1920, in “Le 
manifestazioni del complesso di castrazione nella donna”, l'autore fa derivare il 
rifiuto del cibo al fatto che mangiare ha il significato inconscio di restare incinta 
(ivi).  
Per quanto riguarda la bulimia, questa malattia non viene concettualizzata prima 
della fine degli anni Settanta. Nel 1979 Russel la descrive per la prima volta in un 
lavoro intitolato “Bulimia nervosa: un'inquietante variante dell'anoressia nervosa”. 
Attualmente i DCA vengono considerati quadri sindromici complessi e a
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patogenesi multifattoriale che comprendono fattori genetici, costituzionali, 
psichici, famigliari e sociali (Giberti, Rossi, 2009).  
La frequenza sempre più alta di tali disturbi dagli anni Sessanta in poi potrebbe 
essere dovuta a un mutamento del contesto socio-culturale del Mondo 
Occidentale, che ha riguardato un cambiamento del ruolo della donna all'interno 
della società e della famiglia, unitamente alla proposta di modelli estetici 
incentrati sulla magrezza, a uno stile di vita improntato sul controllo del corpo e 
allo stesso tempo a una sempre maggior disponibilità di cibo che ne facilita l'uso 
perverso, l'abuso e la dipendenza (ivi). Inoltre, l'età adolescenziale, durante la 
quale insorgono in modo prevalente i disturbi alimentari, è caratterizzata da 
considerevoli cambiamenti fisici, del controllo di sé e delle relazioni di base che, 
in alcuni casi, possono esser definiti “trauma della pubertà” (Ammaniti, 2002). In 
un contesto di questo tipo, soprattutto le donne, vivono un profondo senso di 
inadeguatezza che fa sentire passive, mentre la concretizzazione del malessere in 
qualcosa di definito che ha che fare con il fisico allevia l'angoscia rendendo 
potenzialmente attive. (Selvini Palazzoli et al., 1998).  
Nei Paesi non Occidentali si riscontra un numero decisamente minore di tali 
disturbi (Vandereycken, van Deth, 1995), mentre in Paesi in cui invece si è 
assistito a una crescente occidentalizzazione, come il Giappone e la Cina, il 
numero di casi di anoressia è aumentato considerevolmente (Selvini Palazzoli, et 
al., 1998). 
Sempre più importanza viene attribuita al ruolo del trauma. L'abuso, fisico o 
sessuale, sarebbe legato a un sentimento di vergogna o colpa associati al corpo. Il 
corpo e la femminilità verrebbero negati per difendersi dalla perversione dell'altro 
attraverso il dimagrimento estremo, mentre comportamenti di espulsione, come il 
vomito autoindotto, rappresenterebbero il tentativo di espellere l'abusante (Pani, 
Ferrarese, 2007).
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1.1.2 Forme di Disturbi del Comportamento Alimentare 
 
1.1.2.1 Anoressia Nervosa (AN) 
 
L'Anoressia Mentale o Nervosa (AN) è stata inquadrata come disturbo 
psicopatologico a sé stante solo negli ultimi decenni. Si tratta di una malattia 
caratterizzata dal rifiuto di mantenere un peso adeguato all'età e alla statura, 
dall'intensa paura di ingrassare e da una percezione distorta del proprio corpo e 
della forma fisica. La malattia colpisce circa lo 0,3% delle adolescenti e giovani 
donne occidentali. Si riscontra una netta prevalenza nel genere femminile, circa 
90-95% dei casi, con un'età di esordio più frequente tra i 12 e i 25 anni. Si rileva 
tuttavia una sempre maggiore insorgenza in età tardiva, dopo i 25-30 anni. Non si 
rilevano differenze rispetto alla classe sociale di appartenenza, ma si riscontra una 
maggiore incidenza in alcuni gruppi, per esempio persone che lavorano nel campo 
della moda e della danza (Giberti, Rossi, 2009).  
La mortalità conseguente all'Anoressia è stimata intorno al 5%, il 46% delle 
pazienti guarisce, il 29% migliora e il 20% va incontro a cronicità (Steinhausen, 
2002). 
 
L'Anoressia Mentale si caratterizza per il rifiuto di mantenere o raggiungere il 
peso corporeo adeguato all'età e a un'intensa paura di ingrassare. Inoltre la 
percezione e la stima di sé sono fortemente legate al peso.  
Le diagnosi che più frequentemente si accompagnano all'Anoressia Nervosa 
riguardano, tra le sindromi cliniche, i Disturbi dell'Umore, tra i Disturbi di 
Personalità il Disturbo Borderline e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Spesso si 
rilevano anche fobie, attacchi di panico, disforia, comportamenti compulsivi e 
impulsivi autolesivi, abuso di sostanze (Giberti, Rossi, 2009). 
Una distinzione andrebbe fatta, secondo alcuni autori (Garfinkel et al., 1980), tra 
anoressia restrittiva e anoressia con sintomi bulimici, caratterizzati, oltre che da 
una dieta rigida, da comportamenti quali abbuffate e condotte di eliminazione. 
Sebbene entrambi i gruppi siano caratterizzati  dalla ricerca estrema della
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magrezza e dalla preoccupazione per il peso, si può supporre che il nucleo di 
difficoltà psicologiche sia differente. Nelle pazienti anoressiche con sintomi 
bulimici si trovano spesso obesità premorbosa della paziente e obesità della madre 
e un maggiore inserimento sociale. Inoltre esse mostrano difficoltà di controllo 
degli impulsi in varie aree tra cui il comportamento sessuale, l'uso di sostanze e di 
alcol, il tentativo di suicidio e l'autolesionismo, con la sensazione di perdere il 
controllo e un tono dell'umore più mutevole. 
Le cause dell'anoressia sono da ricondurre all'interazione tra diversi fattori 
individuali, famigliari e culturali. 
Alcune caratteristiche individuali sembrano essere frequenti nei soggetti 
anoressici. Per esempio il perfezionismo, la bassa autostima (Fairburn et al, 
1999), il controllo delle emozioni, la paura legata alla maturità psicobiologica 
(Giberti, Rossi, 2009). 
Non è chiaro se intervengano fattori genetici, dal momento che, sebbene le sorelle 
di pazienti anoressiche abbiamo una maggiore probabilità di sviluppare il 
disturbo, ciò potrebbe essere dovuto a cause ambientali (Giberti, Rossi, 2009). 
Per quanto riguarda la famiglia dell'anoressica, nonostante non sia possibile 
identificare un modello costante, si osserva la tendenza da parte dei genitori a 
fornire risposte ambigue e inappropriate alle richieste del bambino. Ciò 
determinerebbe l'impossibilità per il bambino stesso di riconoscere  gli stimoli 
istintuali a livello emotivo e percettivo. L'estrema mancanza di autostima e la 
sensazione di inefficienza sarebbero legate all'incapacità di identificare come 
propri gli stimoli provenienti dal corpo, determinando la necessità di controllare 
tutte le esigenze istintive, in primo luogo la fame (Bruch, 1997). 
Secondo Selvini Palazzoli (1963) la famiglia della paziente anoressica è 
caratterizzata da un eccessivo invischiamento, senza confini generazionali e 
personali. I membri della famiglia sarebbero ipercoinvolti nella vita degli altri, 
determinando l'impossibilità di percepirsi come individui separati. Le ragazze 
anoressiche non sarebbero in grado di separarsi psicologicamente dalla madre, con 
il risultato di non acquisire una percezione del corpo distinta, ma vivendolo anzi 
come pieno di introietti materni cattivi. Il rifiuto del cibo rappresenterebbe quindi 
una lotta per il potere, un tentativo di sottrarsi alla dipendenza e arrivare
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all'identificazione come soggetto separato (Selvini Palazzoli, 1963). 
 
1.1.2.2 Bulimia Nervosa (BN) 
 
La Bulimia Nervosa (BN) ha acquisito un'autonomia nosografica solo nel 1980, 
mentre prima era considerata un sottotipo dell'Anoressia Nervosa o una forma 
particolare di obesità. La sindrome è caratterizzata dalla presenza di frequenti 
episodi di abbuffate di cibo, seguiti da comportamenti volti ad evitare l'aumento di 
peso. Le caratteristiche di questi comportamenti permettono di distinguere tra 
bulimia con condotte di eliminazione, quali il vomito auto-indotto, l'abuso di 
lassativi e diuretici e la bulimia senza condotte di eliminazione in cui il controllo 
del peso è mantenuto attraverso il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo. 
L'esordio della malattia è solitamente tra i 12 e i 35 anni, con una frequenza più 
elevata intorno ai 18 e ai 25 anni. La Bulimia Nervosa coinvolge dall'1 al 3% delle 
giovani donne. Circa il 10-15% dei soggetti interessati appartiene al genere 
maschile. 
La durata media della malattia al momento della richiesta di trattamento è di 5 
anni.  
Circa il 45% delle pazienti guarisce e il 27% migliora. Tuttavia il 23% tende a 
cronicizzarsi  e circa lo 0,32% muore. Con una frequenza che varia a seconda 
degli studi tra il 10-30% dei casi si assiste al passaggio dalla Bulimia Nervosa ad 
altri Disturbi del Comportamento Alimentare, sia verso l'Anoressia Nervosa sia 
verso disturbi non altrimenti specificati e in particolare verso il Binge Eating 
Disorder. (Steinhausen, Weber, 2009). 
 
La Bulimia Nervosa presenta spesso comorbidità con i disturbi depressivi, disturbi 
del controllo degli impulsi, disturbi della personalità, abuso di sostanze, disturbi 
dissociativi, disturbi d'ansia (Giberti Rossi, 2009). 
Inoltre spesso la Bulimia Nervosa è caratterizzata da una generale incapacità di 
controllare gli impulsi che si manifesta per esempio in attività sessuali impulsive e 
autodistruttive (ivi), comportamenti autolesionistici (Pani, Ferrarese, 2007;
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Vanderlinden, Vandereycken, 1998), furti (Vanderlinden, Vandereycken, 1998). 
L'umore delle pazienti bulimiche è spesso disforico e fluttuante, caratterizzato 
dall'oscillazione tra vissuti depressivi e ansiosi. Ciò può comportare una 
predisposizione verso le dipendenze (Johnson, Larson, 1982). Durante l'abbuffata 
si evidenzia un basso livello di consapevolezza che diminuisce le inibizioni nel 
mangiare. L'attenzione è rivolta alle sensazioni fisiche, al movimento dei muscoli. 
Spesso questi episodi avvengono in situazioni in cui la persona si concentra su 
qualcosa di esterno, come guardare la televisione (Heatherton, Baumeister, 1991). 
L'abbuffata provoca senso di colpa, disgusto, panico che vengono 
successivamente affrontate con i comportamenti di eliminazione che permettono 
di riacquisire momentaneamente il controllo, regolare la tensione e scaricare la 
rabbia (Johnson, Larson, 1982). 
Nello svilupparsi della malattia hanno un ruolo fondamentale i fattori ambientali 
(Gabbard, 2002). Tra i fattori di rischio nello sviluppo della patologia si trovano 
disturbi psichiatrici, abuso di sostanze e di alcol e depressione dei genitori durante 
l'infanzia del paziente (Fairburn et al., 1999). Secondo Reich e Cierpka (in 
Gabbard, 2002) nella bulimia si trova un costante conflitto tra parti contraddittorie 
del Sé che riflettono anche identificazioni problematiche con i genitori. Nelle 
famiglie delle pazienti bulimiche ci sarebbe anche una mancanza di privacy che si 
manifesta con abusi fisici o psicologici.  
Nella bulimia è possibile spesso rilevare una notevole difficoltà di separazione tra 
la paziente e i genitori. Spesso è mancato un oggetto transizionale che abbia 
consentito alla bambina di separarsi psicologicamente dalla madre e il cibo viene 
dunque a rappresentare il tentativo di unione simbiotica con la madre, mentre 
l'espulsione simboleggia il tentativo di separasene. Inoltre i membri delle famiglie 
delle bulimiche hanno bisogno degli altri per mantenere un senso di coesione. La 
paziente spesso è stata usata come oggetto-Sè per convalidare il Sè del genitore 
(Gabbard, 2002), non venendo quindi riconosciuta nelle sue caratteristiche e nei 
suoi specifici bisogni (McWilliams, 1999).