Disciplina del rapporto tra Aziende Sanitarie Locali e i medici di medicina generale: le azioni di controllo; quattro regioni a confronto: Lombardia, Toscana, Lazio, Sicilia

  
5
pubblico-privato. Si sono evidenziate analogie e differenze tra i quattro 
sistemi sanitari regionali relative al rapporto prestabilito con i Medici di 
Medicina Generale, con  implementazione dell’attività di controllo 
con  specifico  indirizzo all’appropriatezza delle prescrizioni e delle 
prestazioni assegnate.  
La prima e la seconda riforma sanitaria (Dlgs 502/92 e Dlgs 517/93.  
Le riforme del 1992 e del 1993 si imperniano su: il principio 
dell’aziendalizzazione - la riduzione  del numero delle Usl che da 600 
passano a 200 - la separazione delle responsabilità tra erogatori e 
“assicuratori”, ossia  le UU.SS.LL. 
 Il Dlgs 229/99: la terza riforma sanitaria. 
E’ la linea di netta controtendenza rispetto alla normativa precedente, la 
diversificazione del pagamento delle prestazioni erogate sulla base di 
tariffe definite dalle singole regioni, la libera scelta del cittadino: il 
cittadino può  scegliere dove andare a curarsi tanto la prestazione viene 
pagata secondo un tariffario nazionale individuato dal ministero e 
integrato dalle regioni.   
 
 
 
  
6
 “l'efficienza non può identificarsi con il contenimento dei costi. 
Se così fosse la massima efficienza coinciderebbe col far niente che, 
appunto, ha un costo minimo". (citazione di Alan Maynard)
1
. 
                                                 
 
1
 Alan Maynard - specializzato in economia e politica sanitaria e sociale, è stato nominato 
Direttore della Fondazione Graduate Programma in Economia Sanitaria presso York (1977 - 
83).   Nel 1983 è stato nominato Direttore fondatore del Centro di economia Sanitaria (CHE) e, 
con i colleghi, ha sviluppato per  primo in  economia sanitaria e la politica della ricerca in 
Europa. Nel 1995 è diventato Amministratore Delegato della Nuffield Provincial Hospitals 
Trust, ma restituito al mondo accademico, nel 1996 per creare il gruppo "Politica Salute York 
presso il Dipartimento di Salute Studi di York. 
  
7
I N T R O D U Z I O N E 
 
In Italia, come in tutti i paesi occidentali, l’uso delle tecniche 
diagnostiche è dovuta all’aumento dell’alta incidenza di patologie  
specifiche dell’età media, la popolazione  in prevalenza ultra 
sessantacinquenne,  il comportamento dei singoli che, in un contesto 
socio – culturale più evoluto tendono ad assumere un diverso 
atteggiamento nei confronti della malattia, mostrano una sempre 
maggiore propensione al ricorso alle cure presso il sistema sanitario 
messo a disposizione della collettività,  sono la causa dell’aumento 
della spesa sanitaria nel territorio nazionale. La crescente  lievitazione 
della domanda di prestazioni porta ad una sempre maggiore crescita 
dell’offerta accompagnata da una ricerca di livelli tecnologici sempre 
più raffinati. Questi, a loro volta, inducono un’ulteriore crescita della 
domanda, in larga parte determinata dagli stessi operatori del sistema, 
e una corrispondente crescita dei costi, con la conseguenza di 
un’insoddisfazione generalizzata dei cittadini, a fronte 
dell’impossibilità di dare risposta all’accresciuto volume della 
domanda.  
La gestione dei servizi sanitari rappresenta un problema prioritario 
per tutti i paesi sviluppati in quanto l’analisi dei trend individuali per 
il futuro evidenzia una situazione esplosiva dal punto di vista dei costi 
che, in sintesi, sono riconducibili alle seguenti cause: 
a) Crescita dell’età media della popolazione; 
b) Crescita delle aspettative da parte degli utenti in termini di salute. 
Non sempre però l’abbondante ricorso alla diagnostica si traduce 
automaticamente in un guadagno di salute per il singolo paziente. 
Oltretutto, in un contesto di risorse limitate e comunque definite, uno 
sproporzionato ed indiscriminato aumento della spesa può 
compromettere la capacità di fornire a tutti il minimo di assistenza 
sanitaria. 
A tale proposito è stato coniato il termine “appropriatezza” per 
identificare quelle procedure sanitarie per le quali il beneficio 
derivante dall’esecuzione supera abbondantemente i rischi. Gli studi 
di appropriatezza sono stati però dedicati prevalentemente al 
problema dei ricoveri, alle tecniche diagnostiche invasive, ed agli 
interventi di day hospital – day surgery, alla Week Hospital – 
  
8
dall’utilizzo del farmaco generico. 
2
  e dalla partecipazione attiva al 
processo in atto di rimodulazione dell’attività assistenziale in ambito 
territoriale , attraverso la rete integrata M.M.G. (Medici di Medicina 
Generale – P.L.S. (Pediatri di Libera Scelta), Medico Specialista, 
l’Ospedale come una rete integrata di cui oltre all’appropriatezza 
clinica nella prescrizione di visite ed esami specialisti  si aggiungono: 
1. la presa in carico del paziente,  “senza fermate intermedie”
3
 , per tutto 
l’iter diagnostico terapeutico; 
2. Migliore organizzazione dei servizi; 
3. in via sperimentale presidi mobili autogestiti per le fasce sociali più 
deboli.  
Introdotto dalla normativa regionale vigente questo percorso, dovrà 
essere definito da ogni azienda USL, con specifici modelli 
organizzativi, in cui all’interno sarà previsto un intervento 
sull’appropriatezza clinica, a tale riguardo, la Regione Lazio e le 
Regioni prese in esame (Lombardia - Toscana – Sicilia) hanno 
previsto con Delibere di Giunta Regionale (ognuno per la parte di loro 
competenza), con determinazioni del Dipartimento Sociale, 
l’istituzione di Osservatori Regionali per l’Appropriatezza.  
Le suddette deliberazioni prevedono l’istituzione di apposite 
Commissioni al livello distrettuale con la presenza di rappresentanti 
dei M.M.G. – P.L.S. - MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI la 
cosiddetta C.A.P. (Commissione Appropriatezza Prescrittiva) di cui 
saranno esplicate le funzioni al Capitolo 3 paragrafo 3.4. 
La  scelta di svolgere questa ricerca in un settore così vasto come la 
Sanità Pubblica, e nella specifica argomentare l’analisi del rapporto tra 
le Aziende Sanitarie Locali e i Medici di Medicina Generale è stata 
ispirata dalla complessità di relazioni che intercorrono all’interno di 
esso.  
                                                 
 
2
 
Il farmaco generico è un medicinale che ha la stessa quantità di principio attivo e la stessa 
forma farmaceutica di un medicinale di marca ed è tranquillamente e con sicurezza 
intercambiabile con quello di marca. Non ha un nome di fantasia ma viene commercializzato 
col nome del principio attivo seguito dal nome dell'azienda che lo produce. Importanti industrie 
farmaceutiche multinazionali producono tali medicinali ed il costo è ridotto, a tutto vantaggio 
dei cittadini, poichè sono commercializzati alla scadenza del brevetto che li tutela per un 
determinato periodo di anni. 
3
 Cfr. Bollettino Ufficiale Regione Lazio -deliberazione della giunta regionale 21 aprile 2006 n. 
229 – Atto di recepimento dell’accordo regionale per la disciplina dei rapporti con i medici di 
medicina generale in attuazione dell’A.C.N., reso esecutivo in data 23 marzo 2005, mediante 
intesa della conferenza Stato Regioni 
  
9
I  principi ispiratori fondamentali sono quelli dettati dalla Carta 
Costituzione, i  dettami delle leggi Sanitarie Nazionali , dal 1978 ad 
oggi, determinano il percorso che ancora oggi si persegue nel campo 
sanitario.  
L’analisi si basa principalmente sulle  caratteristiche qualitative e 
quantitative del sistema, analizzando il modello adottato e la sua 
evoluzione, i soggetti istituzionali coinvolti, la distribuzione delle 
funzioni e dei poteri a riguardo al tema della regionalizzazione e 
dell’autonomia decisionale, infine alle modalità per valutare e 
responsabilizzare le persone fisiche che svolgono diverse funzioni nel 
sistema.  
Il collegamento tra i  due concetti fondamentali, quello dei diritti 
finalmente garantiti dalle norme e dalle politiche e quello dei servizi in 
cui tali diritti astratti devono ( o purtroppo dovrebbero in molti casi) 
tradursi, il  rapporto tra affermazioni dei principi generali astratti.  
( i diritti) indicazioni specifiche e concretamente  verificabili i L.E.A. 
(livelli essenziali assistenziali) correlati alle diverse condizioni di 
salute.  
Dal sistema qualità allo studio dell’appropriatezza; 
Quale tempo di valutazione e di risultati nelle aziende sanitarie .Il ruolo 
della Medicina Generale nel sistema sanitario regolato dall’Accordo 
Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di 
Medicina Generale ai sensi dell’art. 48 legge n° 833 del 1978 e 
dell’art. 8 del Dgls n° 502 del 1992 e successive modifiche ed 
integrazioni, le cui funzioni sono regolate dall’art. 29 del suddetto 
Accordo in  cui si specifica il ruolo della Medicina Generale nel 
sistema sanitario nazionale  il cui orientamento è rivolto al superamento 
della logica dell’intervento rivolto all’erogazione della singola 
prestazione a favore di un approccio integrato finalizzato ad una 
gestione globale della salute del  cittadino attraverso modelli che 
possano dare una risposta ai bisogni di salute, al recupero, al 
mantenimento e al miglioramento del benessere fisico e psichico.  
 
Nel primo Capitolo si  evidenzia il percorso normativo che condurrà 
all’Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, con particolare 
attenzione alla definizione dell’assetto istituzionale della sanità che si 
evince solo dalla lettura combinata della prima e della seconda parte 
della Costituzione e, in particolare, dell’art. 117, che attribuisce alle 
regioni potestà legislativa in ambito di “assistenza sanitaria territoriale  
e assistenza sanitaria ospedaliera”. 
Successivamente si evidenziano i principi ispiratori su cui si fonda il 
Servizio Sanitario Nazionale e i  profili più significativi, 
  
10
dell’innovazione, sia  sotto l’aspetto strutturale,  analizzando  le  
Aziende Sanitarie Locali con le proprie funzioni,   sia con alcuni 
accenni alle Aziende Ospedaliere, la cui distinzione è determinata dalla 
diversità di gestione delle competenze e dei ruoli del servizio erogato. 
L’Atto Aziendale quale strumento di governo, programmazione , 
controllo e mission da perseguire delle Aziende Sanitarie, è lo 
strumento essenziale su cui si disciplina tutta l’attività .  
Nel Capitolo due si esplica  il concetto di Qualità nel Sistema 
Sanitario Nazionale, sia sotto l’aspetto gestionale , (la forma di 
governo della sanità che riconduce al centro del sistema la qualità dei 
servizi sanitari) sia il processo di sviluppo dell’organizzazione 
attraverso l’ inteso nella Clinical Governance . 
Nel Capitolo terzo l’analisi e la disciplina del  rapporto tra i Medici di 
Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta con le Aziende Sanitarie 
Locali regolato da specifici  Accordi Collettivi Nazionali di settore. In 
esse sono  espresse le funzioni e le garanzie che gli stessi devono 
ottemperare quali contraenti di detto rapporto, con particolare e 
specifica attenzione ai Medici di Medicina Generale. 
Nel quarto capitolo si evidenzia e si analizza   il passaggio che 
intercorre tra  lo studio del rapporto dei Medici a Convenzione 
(analizzato nel  terzo Capitolo) e l’appropriatezza prescrittiva , quale 
tempo di valutazione e di risultati nelle aziende sanitarie, a tal 
proposito,  si esaminano, singolarmente e comparativamente, quattro 
realtà regionali, diverse per posizione geografica, per capitale culturale, 
sociale  politico e per modello sanitario adottato: Lombardia, Toscana, 
Lazio e Sicilia.  
L’analisi si svolge su Distretti Sanitari con una densità di popolazione 
di circa 250.000 abitanti. Per ognuna delle quattro Regioni, i riferimenti 
sono estrapolati   dalle rispettive leggi regionali di riordino del servizio 
sanitario, successive al Dlgs 502/92, per poi proseguire attraverso lo 
studio delle azioni di controllo che vengono effettuate sui Medici di 
Medicina Generale con riferimento specifico ai provvedimenti  eseguiti 
per le accertate in appropriatezze da parte dei medici prescrittori. 
 
Il Capitolo quinto , conclude lo studio effettuato. Esso contiene alcune 
specifici dettagli sul rapporto tra il Servizio Sanitario Nazionale e 
l’utente/cliente, osservando, la domanda sanitaria la quale è 
maggiormente rivolta al fenomeno degli anziani. Il modello in esame è 
strutturato sull’assistenza generale, a titolo gratuito. 
In linea di principio costituisce una conquista notevole delle politiche 
moderne. L’impatto che tale sistema ha sui costi e sui livelli di 
prestazioni,  è causa di una serie di riforme che hanno affermato alcuni 
  
11
principi dell’economia di mercato al fine di  provare ad arginare le 
inefficienze e gli sprechi spesso connaturati nel modello di sviluppo 
improntato sull’interventismo pubblico e sull’economia.  
Il forte incremento della spesa sanitaria,  mette in luce non solo la 
centralità della politica sanitaria nel dibattito politico, ma anche come 
spesso vengono messi in  discussione problemi e contraddizioni che 
sono più generali e comuni all’intera struttura  del Welfare State.  
 
Cenni sui  diritti del malato  dall’applicazione del principio di 
sussidiarietà il cui  ambito è soltanto vicino a quello della salute, in 
quanto la sua caratteristica è ricollegabile ad esso solo in modo 
parziale. A concludere, attraverso questo elaborato  si è inteso 
evidenziare che è di vitale importanza  per il bene della collettività 
rispondere positivamente alla domanda sanitaria con un’offerta efficace 
ed efficiente. A tal fine , integrare e interagire nel rapporto esaminato, 
con  una maggior informazione  attraverso l’utilizzo delle nuove 
tecnologie informatiche quale base essenziale di questo  rapporto così 
complesso tra il Servizio Sanitario Nazionale e gli operatori coinvolti. 
Il tutto al fine di migliorare di molto  la vita,  del cittadino- utente e 
l’attività  della Pubblica Amministrazione.  
 
  
12
 
REGIONI  A  CONFRONTO 
 
 
Di ogni realtà regionale sono stati analizzati Distretti Sanitari con densità 
di popolazione di circa 250.000 abitanti al fine di equiparare uno 
scenario della sanità equivalente per ogni Regione.  
 
 
Lombardia →  Italia Nord Occidentale  →   ASL di Pavia 
 Distretto Sanitario Pavia 
            
                               Toscana→ Italia Centro Nord  →   ASL 2 Lucca                              
            Distretto Sanitario 2 Lucca 
                             
 
                                
 Lazio →  Italia Centrale  →  ASL Roma D   
Distretto Sanitario XIII  Municipio   
                
                               
 Sicilia → Italia Meridionale →  ASL 7 Ragusa 
  Azienda Unità Sanitaria Locale  n ° 7 di Ragusa                                                      
  
  
13
CAPITOLO 1 
1.1 Storia ed attuale assetto normativo del Servizio Sanitario   
Nazionale. 
Come i sistemi sanitari di tutto il mondo anche quello italiano ha 
attraversato e sta attraversando un periodo di tensioni e di cambiamenti. 
L’azienda sanitaria in quanto forma giuridica che assume l’unità 
sanitaria locale dopo la legge di riforma della sanità del 1992 (D.lgs. 30 
dicembre 1992, n. 502), costituisce lo strumento attraverso il quale 
viene attuata la parte più consistente delle politiche sanitarie e viene 
garantita la tutela del diritto alla salute, cui l’ordinamento italiano 
riconosce esplicitamente dignità Costituzionale. 
Questa posizione di centralità all’interno del “sistema salute”, 
assegnatale con la legge. 23 dicembre 1978, n. 833 “Istituzione del 
servizio sanitario nazionale”, è oggi temperata dal modello 
organizzativo voluto dal legislatore del 1992 e ancor più da quello del 
1999 (D.lgs. 19 giugno 1999, n. 229), che presuppone da parte delle 
aziende sanitarie pubbliche la capacità di confrontarsi sia con altri 
organismi pubblici competenti in materia sanitaria (Istituti di Ricovero 
e Cura a carattere scientifico, Policlinici Universitari, Istituto 
Superiore della Sanità, Commissione Nazionale del Farmaco, ecc.), sia 
con le strutture private e con quelle del cd. privato sociale, in 
un’interrelazione tipica delle strutture reticolari network
4
. 
D’altro canto, anche volendosi limitare alla realtà nazionale e 
trascurando quindi le influenze del diritto e delle organizzazioni 
internazionali, è innegabile che una simile trattazione non abbia 
esaurito la descrizione dell’assetto della “funzione sanità” italiana 
perché da un lato ha trascurato l’esistenza di molti organismi, sia 
regionali che dell’amministrazione centrale, diversi dalle aziende 
sanitarie e che hanno competenza in materia di tutela della salute, 
dall’altro, e soprattutto, non è entrata nel dettaglio di come i principi 
dettati dalla normativa nazionale abbiano trovato specificazione e 
attuazione in ambito regionale. È noto invece come la sanità italiana sia 
                                                 
 
4
 il termine "rete" come "modello". In questo caso l'attenzione si sofferma non tanto sull'oggetto 
fisico rappresentato dal termine, ma sulla sua particolare struttura, che in questo caso è formata 
da "fili intrecciati", che, se considerati astrattamente, possono essere rappresentati da nodi 
interconnessi tra loro. Considerata in questa prospettiva la "rete" assume un particolare 
significato come "modello di organizzazione". 
  
14
stato un settore che può essere considerato precursore, al pari forse solo 
dell’ordinamento degli enti locali, di tendenze regionalistiche che 
hanno in tempi recenti trovato compimento nella riforma della 
Costituzione, approvata con la Legge Costituzionale del  18 ottobre 
2001, n. 3 “Modifiche al titolo V della parte seconda della 
Costituzione”
5
. Queste “spinte centrifughe”, già esplicitamente presenti 
fra le linee ispiratrici della Legge  n. 833 del 1978 cit., istitutiva del 
servizio sanitario nazionale, sono state accentuate dal riordino degli 
anni ’90, nell’ambito del quale è stato riconosciuto alla regione ruoli 
fondamentali relativi ai servizi sanitari come: 
 ξ  Programmazione; 
 ξ  Organizzazione; 
 ξ  Gestione; 
Allo stato attuale si è in presenza di più sistemi sanitari regionali, alcuni 
dei quali dotati di tale originalità da costituire dei modelli di riferimento 
e che, nell’insieme, scompongono il sistema sanitario unitario in venti 
realtà. 
     Le modifiche apportate con il referendum costituzionale del 2001: il    
nuovo assetto nelle competenze legislative tra lo Stato e le Regioni che 
in virtù del federalismo vengono a  cadere tutti gli aspetti rimasti non 
attuati  dall’ultima riforma sanitaria del 1999 perché ritenuti dalla Corte 
Costituzionale in conflitto con i principi del federalismo. 
L’obiettivo è di dirigersi verso la  costituzione di ventuno sistemi 
regionali, quante sono le regioni, ognuno riordinato in base a differenti  
e spesso contrastanti linee politiche. 
Vi sono alcuni punti fermi e altri in discussione, in attesa di avere un 
assetto istituzionale più forte e consolidato, si evidenziano alcuni dati 
di estrema importanza al fine di chiarire quali sono le criticità del 
sistema . 
                                                 
 
5
  L ’articolo V della Costituzione Italiana 
    La modifica dell’articolo V della Costituzione Italiana. Con l’esito positivo del referendum costituzionale 
del 7/10/2001 è entrata definitivamente in vigore la LEGGE COSTITUZIONALE 18/10/2001 n. 3 che 
modificando e abrogando parzialmente o totalmente alcuni articoli  della Carta Costituzionale del 1948 
contiene una serie di principi di straordinario valore istituzionale soprattutto per ciò che concerne la 
diversa ripartizione delle Competenze legislative tra lo Stato e le Regioni.  
 
 
 
  
15
In coerenza con  un processo già da tempo avviato per effetto delle 
riforme cosiddette Bassanini
6
 che avevano introdotto nel nostro 
ordinamento il principio di sussidiarietà e meccanismi di “federalismo 
fiscale” (D.lgs. 56/2000 per cui alle regioni spetta la responsabilità 
politica e finanziaria)
7
 La riforma del titolo V della Costituzione ribalta 
il vecchio criterio per cui allo Stato spetta una competenza legislativa 
generale ed alle Regioni unicamente di legiferare in un ristretto elenco 
di materie e pur sempre nel rispetto di limiti contenuti nella 
Costituzione. 
Con la riforma del 2001 infatti  lo Stato diventa titolare della potestà 
legislativa in alcune materie, tra cui non figura la sanità, vengono così 
individuate competenze esclusive alle Regioni. Alla problematica 
attuazione di tale riforma si è provveduto con un disegno di legge 
Governativo che Approvata la (legge 5 giugno 2003 n. 131) c.d. "legge 
La Loggia" 
8
 con la quale si adegua l'ordinamento della Repubblica 
alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3. 
La riforma del titolo V inciderà dunque certamente in maniera 
rilevante sulla disciplina della sanità pubblica e privata. Il percorso di 
                                                 
 
6
 Fonte: Valutare per  Governare ”Il nuovo sistema dei controlli nella Pubblica 
Amministrazione” Prefazione di Franco Bassanini – Con l’approvazione dei decreti delegati 
di attuazione della legge 59/97 si conclusa una fase iniziata nel 1992 con il governo Amato e 
sviluppatasi  a partire dalla nomina di Sabino Cassese a Ministro per Funzione Pubblica nel 
governo Ciampi – di profonda trasformazione della legislazione in materia di organizzazione 
e funzionante della Pubblica amministrazione. Il processo nonostante si dimostrò lungo e non 
privo di battute d’arresto, al temine si può affermare che il corpus delle norme che definiscono 
le condizioni di operatività degli apparati pubblici è stato profondamente rinnovato. 
7
 Fonte: Regione Lombardia – Assessorato alle Politiche del Bilancio e dello Sviluppo. 
Il D.lgs 18 febbraio 2000, n. 56 ha definito prima ancora della riforma costituzionale del 
2001, un nuovo sistema di finanziamento delle Regioni a statuto ordinario, con l’obiettivo di 
accrescere l’autonomia di entrata, di realizzare una perequazione interregionale delle risorse 
fondata su criteri più razionali e diversi da quelli della spesa storicamente realizzata nel 
passato, e di introdurre incentivi per le Regioni alla tenuta di comportamenti virtuosi sul 
fronte del prelievo e su quello della spesa. Il D.lgs  n. 56/2000 ha rappresentato anche il 
tentativo di: superare, la Costituzione invariata, il finanziamento dei trasferimenti vincolati; 
agganciare la dinamica di crescita delle entrate regionali a quella dei tributi nazionali, più 
sensibili al trend di crescita dell’economia; responsabilizzare maggiormente le Regioni sul 
tema della gestione sanitaria.  Fonte Regione Lombardia 
8
 Fonte: Enrico La Loggia (politico 1947) E’ stato ministro per gli Affari Regionali nei Governi 
Berlusconi II e III, in seguito alle elezioni politiche el 2006 è stato eletto deputato per la lista 
di Forza Italia in Molise.  E’ componente della  Prima Commissione, Affari Istituzionali, della 
Camera dei Deputati. Nelle elezioni del 2008 è stato rieletto nelle liste del Popolo ella Libertà. 
Attualmente è vice presidente del gruppo del PDL alla Camera dei Deputati 
 
  
16
attuazione della legge costituzionale n. 3 del 2001 e la transizione 
dell’assetto normativo di un SSN normativo già fortemente 
regionalizzato al nuovo sistema si è comunque già riempito di 
contraddizioni. La riforma Bassanini aveva in tal senso attribuito alle 
municipalità la “generalità delle funzioni amministrative” 
esaltandone  il ruolo “storico” in un contesto di forte respiro 
autonomistico. Le eccezioni al generale principio di attribuzione della 
competenza amministrativa a favore dei Comuni, riguardavano quelle 
funzioni che, per il loro esercizio unitario, fossero da conferire a 
Province, Città metropolitane, Regioni e Stato sulla base dei principi 
di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza. Ciò rilevato, urgeva 
un intervento ai sensi dell' art. 138 cost. per completare l'assetto del 
sistema.   
La riforma costituzionale, invece, ha sostanzialmente ripreso le linee 
essenziali delle leggi  “Bassanini”, e, pur rafforzando l'Ente Regione 
attraverso l'inversione del criterio di ripartizione delle materie rispetto 
allo Stato, ha ulteriormente consolidato la centralità delle funzioni 
pubbliche rispetto alle materie, attraverso gli artt. 117 comma 2 lett. 
P), 118 e, soprattutto, l'art. 119 della Costituzione .  
il progetto di Devolution
9
 voluto dall’ Onorevole  Bossi  approvato dal 
Consiglio dei Ministri e dal Senato prevede un quarto comma al nuovo 
articolo 117 della Costituzione in cui si annuncia che le Regioni 
possano attivare la competenza legislativa esclusiva in materia di 
assistenza sanitaria  e organizzazione sanitaria. 
La differenza fondamentale è che non sembra più sussistere l’obbligo 
per il legislatore regionale di rispettare i principi fondamentali delle 
leggi dello Stato il che potrebbe portare a veri e propri sistemi sanitari 
regionali con i quali le Regioni provvederebbero ad assicurare i L.E.A. 
(livelli essenziali di assistenza) anche con modelli estranei al sistema 
pubblico, portando alla rottura del Servizio Sanitario Nazionale.  
Il nuovo testo dell’articolo 117 individua due ordini di limiti alla 
potestà legislativa dello Stato e delle Regioni (Costituzione, vincoli 
derivati dall’ordinamento comunitario , obblighi internazionali), e 
limiti specifici di volta in volta derivanti dalle tipologie  di potestà 
legislativa prefigurate nei commi successivi (esclusiva dello Stato , 
concorrente fra Stato e Regioni, e residuale  delle Regioni). La 
                                                 
 
9
 Fonte: Devolution :  I vari processi di riforma che hanno accompagnato il Sistema sanitario 
italiano, a partire dalla prima riforma del ‘78, hanno progressivamente ampliato i poteri e le 
competenze in ambito sanitario a livello regionale, fino ad arrivare alla quasi completa 
attribuzione . 
  
17
distinzione è apprezzabile non solo in termini concettuali ma anche sul 
piano logico, poiché astrattamente, posti limiti generali del primo 
comma
10
 , nulla avrebbe impedito di confermare il riparto di potestà 
legislativa del testo previgente. Rimane da comprendere l’intento delle 
nuove enunciazioni.  
Il primo comma mira a indicare i limiti generali che esclusivamente e 
paritariamente, cioè allo stesso titolo, vincolano la potestà legislativa di 
Stato e Regioni. Ne deriva la scomparsa di limiti previgenti (interesse 
nazionale, norme fondamentali delle riforme economico-sociali, 
principi generali dell’ordinamento, giuridico). Inoltre il divieto di 
introdurre con legge statale ordinaria limiti ulteriori di ordine generale 
alla legislazione regionale, già desumibile dalla Costituzione del 1948 
ma contraddetto dall’esperienza , deriva ora appunto dall’equiparazione 
della legge statale ordinaria alla legge regionale propria sotto il profilo 
dei vincoli generali al relativo esercizio, che solo la Costituzione può 
imporre.
11
 
 
1.2 legislazione statale in materia sanitaria 
      Il periodo prima della riforma dal XIV secolo al XX dal 1350 al 1978 
La nascita delle prime forme di assistenza sanitaria e di cura o di 
controllo delle fonti di infezione si colloca, nell’anno 1350, durante 
l’imperversare dell’epidemia di peste che colpì, in quegli anni, non solo 
l’Italia e l’Europa, nel 1423 ci furono le prime istituzione a carattere 
assistenziale come l’Ospedale il Lazzaretto che trova la sua origine 
nell’etica caritativa del Medioevo cristiano e le Opere Piedi assistenza 
e beneficenza, è senza dubbio la loro natura confessionale
12
 . Per secoli 
infatti , che erogava assistenza sanitaria era considerato  come 
prodigarsi  per “opera” di beneficienza in quanto la malattia essendo 
considerata  una particolare forma di povertà  e, di conseguenza, 
compito primario delle istituzioni religiose occuparsi dei poveri , quale 
fascia sociale  più soggetta alla malattia
13
. Prima dell’unificazione 
                                                 
 
10
 Costituzione della Repubblica - parte ii- ordinamento della repubblica. - titolo v- le 
regioni, le province, i comuni- art. 117 comma 1) la potestà legislativa è esercitata dallo 
stato e dalle regioni nel rispetto della costituzione, nonché dei vincoli derivanti 
dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali.   
  
11
 Fonte: Verso il Federalismo Amministrativo – Normazione e amministrazione nella riforma 
del Titolo V della Costituzione – Vincenzo Cerulli Irelli e Cesare  Pinelli – dispensa n. 3 - 
Prof. Gianfranco D’Alessio 
12
 cfr. G. Cosmacini, Storia della medicina e della sanità in Italia, Roma-Bari, 1992, pp. 37 
13
 Fonte: L. Garavattini, Il S.S.N.: organizzazione, servizi, finanziamento, Milano, 1992.  
  
18
dell’Italia, grazie anche all’influenza diretta o indiretta 
dell’amministrazione napoleonica, vengono emanate le prime 
normative sanitarie, ma la data di nascita della moderna storia del 
sistema sanitario italiano può essere fatta risalire a due leggi: 
la legge 20 marzo 1865 n. 2248 per l’unificazione amministrativa dello 
Stato italiano, che affida la tutela della salute al Ministero 
dell’Interno
14
; 
1. la legge 15 aprile 1886 n. 3818 sul riconoscimento giuridico delle 
Società di Mutuo soccorso in seguito trasformate in Casse mutue 
aziendali, che hanno la finalità di garantire un sussidio ai lavoratori 
associati in caso di assenza dal lavoro per malattia.
15
 
2. la legge 22 dicembre 1888 n. 5649 sulla tutela dell’igiene e della Sanità 
pubblica che con le sue disposizioni in materia amministrativa e di 
assistenza sanitaria, supera definitivamente il concetto di beneficienza, 
compito di privati, in favore del principio sociale e legale 
dell’assistenza sanitaria; 
3. la legge 17  luglio 1890 n. 6972 sulle istituzioni pubbliche di assistenza 
e beneficenza (I.P.A.B.) le ex Opere Pie, che acquistano notevole 
importanza in relazione allo sviluppo del sistema ospedaliero in Italia.     
Dal periodo fascista ad oggi 
Nel periodo fascista si assiste ad una crescita enorme del numero delle 
Casse mutue aziendali e con il 1927, l’assistenza malattia da volontaria 
diventa obbligatoria, anche se la protezione lascia prive di tutela le 
categorie di lavoratori più arretrate e con minore forza sindacale.  
La fusione di tutti gli Istituti Assistenziali anno 1943 
Per ovviare all’estremo frazionamento del sistema mutualistico ed alla 
disgregazione tra istituti ed enti assistenziali di varia natura viene 
decretata con la legge 11 gennaio 1943 n. 138 la fusione in un unico 
ente, l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie 
(I.N.A.M.), di tutti gli istituti e le Casse mutue già operanti nel settore 
dei lavoratori dipendenti
16
. Il diritto alla tutela della salute nasceva 
quindi dall’essere lavoratore e non dall’essere cittadino, tra l’altro con 
enormi differenze e disuguaglianze in quanto, come si può immaginare, 
esistevano casse  ricche e casse più povere.  
 
                                                 
 
14
 Fonte: G. Cosmacini, Storia della medicina e della sanità in Italia, Roma-Bari, 1992 
15
 Fonte: G. Morcaldo G. Salvemini -  Struttura ed evoluzione della spesa sanitaria, in                                   
Rivista di Politica Economica, dicembre 1978, pp. 1579-1641. 
16
 Fonte:. G. Citoni R. Di Biase, , Il sistema sanitario in Italia: linee di riforma, Parigi 1992