Determinazione del costo standard giornaliero per tipologia di ricovero. La riabilitazione ospedaliera dei pazienti con cerebrolesioni acquisite

DETERMINAZIONE DEL COSTO STANDARD 
GIORNALIERO PER TIPOLOGIA DI RICOVERO 
 
La riabilitazione ospedaliera dei pazienti con 
cerebrolesioni acquisite 
 
 
 
Premessa. 
La criticità dell'attuale periodo, dominata da una pressante esigenza di 
razionalizzazione dei costi nella Sanità, congiuntamente 
all'essenzialità che riveste il diritto alla salute, quale diritto 
costituzionalmente riconosciuto e garantito, ha rappresentato una delle 
ragioni determinanti del presente lavoro. Che un contenimento dei 
costi si imponga come necessario, in dipendenza delle attuali 
contingenze storico-sociali ed in ossequio alle recenti disposizioni di 
legge in tema di spending review, si ritiene non possa costituire 
oggetto di discussione. Allo stesso modo, è necessario convenire sul 
fatto che razionalizzare non debba intendersi quale sinonimo di 
minore qualità della prestazione sanitaria offerta, bensì che una tale 
opera di contenimento debba mirare al mantenimento di elevati 
standard di assistenza, partendo da un'attenta analisi delle inefficienze 
con l’intento di giungere ad una ottimale correzione delle stesse. 
Riconoscerle, intercettarne le cause e porre in essere interventi
correttivi, riallocando ed indirizzando così le risorse verso il 
miglioramento del servizio offerto, questo il senso più pieno di 
qualunque opera di razionalizzazione. All' interno dello scenario così 
descritto e nel rispetto dei suesposti presupposti, il presente lavoro 
mira, attraverso una puntuale analisi del costo medio per tipologia di 
paziente , a verificare l'esistenza o meno di una corrispondenza tra le 
tariffe che la Regione siciliana riconosce a copertura dei costi per 
tipologia di ricovero e le spese effettivamente sostenute, con l'intento 
di valutare come sia possibile inserirsi all'interno di un piano di 
razionalizzazione ed ottimizzazione dei costi, pur mantenendo ferma 
la qualifica di Centro di eccellenza. Ad ulteriore conforto di quanto 
sopra espresso sono recentemente intervenuti due provvedimenti 
normativi la legge 135/12 di conversione del D.L. 95/12 (cosiddetta 
“spending review”) e D.L. 158/12 (cosiddetto “Balduzzi”) che 
impongono di riorganizzare tutte le strutture sanitarie adeguandole ai 
nuovi standard di posti letto in rapporto alla popolazione. 
A livello regionale, tali indicazioni normative hanno trovato 
recepimento nel recente Decreto Assessoriale del 26/10/2012, 
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 21/12/2012, con il quale si è 
inteso dettare linee guida regionali in tema di riabilitazione, 
approvando il “Piano della Riabilitazione” ed i relativi “Percorsi di 
riabilitazione”. 
In linea con tali presupposti, il presente lavoro ha avuto per obiettivo 
quello di arrivare a definire il costo medio giornaliero per tipologia di 
ricovero ospedaliero riabilitativo con riferimento specifico al caso
della riabilitazione dei lungodegenti con cerebrolesioni acquisite, e di 
individuare percorsi di riorganizzazione e riqualificazione di una 
struttura ospedaliera al fine di adeguare la stessa a standard di 
efficienza ed economicità richiesti dalla normativa in materia sopra 
citata. 
. 
Il caso. 
 
Quale struttura per lo studio ed il trattamento dei neurolesi 
lungodegenti, il Centro è stato costituito nel 1992 grazie ad una 
Convenzione siglata dall’Università di Messina e dalla Fondazione 
Bonino-Pulejo, a cui si è aggiunta successivamente l’Asl 5. Nel 1997 
ha ottenuto il riconoscimento della personalità giuridica diventando 
così Centro di riferimento per l’intera Regione. Con decreto del 
Ministero della Salute, il 4 marzo del 2006 è stato trasformato in 
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) con la 
denominazione di Centro Neurolesi “Bonino-Pulejo”, per la 
disciplina delle “Neuroscienze nell’ambito del recupero e trattamento 
delle gravi cerebrolesioni acquisite.  
Gli IRCCS sono enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e 
personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono 
finalità di ricerca, prevalentemente clinica, nel campo biomedico ed in 
quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a 
prestazioni di ricovero e di cura di alta specialità.
Il Centro Neurolesi dotato di 64 posti letto e di una Unità di risveglio, 
offre anche servizi di tipo ambulatoriale e di day-hospital. Presso 
l’Istituto sono state avviate particolari linee di ricerca in 
neurofarmacologia, neuro-immunologia, neuro-epidemiologia, 
neuroanatomia, neuro-imaging funzionale, neurofisiologia, neuro-
riabilitazione e telemedicina. L’assistenza ospedaliera è assicurata 
tramite il ricovero nella struttura, ambulatori specialistici e diagnostica 
strumentale esterna. Per garantire ai pazienti un’efficace riabilitazione, 
il Centro dispone di attrezzature all’avanguardia, quali elettromiografi, 
piattaforme di neurofisiologia remota e di teleradiologia, sistemi 
optoelettronici, pedane stabilometriche e dinamometriche.  
L’Istituto è anche dotato di un eliporto e di una palestra per il recupero 
delle funzioni motorie. L’assistenza ospedaliera è assicurata tramite il 
ricovero, gli ambulatori specialistici e la diagnostica strumentale 
esterna. Il ricovero programmato è predisposto dal medico di famiglia, 
da quello della guardia medica territoriale o da un medico specialista. 
Presso la struttura ospedaliera è custodito un registro delle 
prenotazioni dei ricoveri contenente le liste d’attesa diversificate per i 
reparti di degenza. I ricoveri sono programmati secondo criteri che 
garantiscono la trasparenza dei comportamenti e le prestazioni 
effettuate sono di tipo multi-professionale. L’iter diagnostico può 
essere espletato in regime ambulatoriale e/o di Day Hospital e quindi 
assoggettato al pagamento della quota di partecipazione alla spesa 
sanitaria, secondo le norme vigenti.
L'IRCCS Centro Neurolesi è attivo già da molti anni, nella 
riabilitazione altamente qualificata a livello nazionale, sviluppando 
nuovi percorsi assistenziali nel trattamento delle gravi cerebrolesioni 
acquisite. La caratteristica del nostro Istituto è la presenza e 
l'integrazione di molteplici attività, abbinate ad un intervento 
riabilitativo articolato (Logopedico, Occupazionale, Fisioterapico) e 
ad una assistenza infermieristica che può contare su specifiche 
competenze per la stesura del progetto riabilitativo individuale. Tra gli 
obiettivi principali figurano l'ottimizzazione della continuità 
assistenziale, i modelli di informazione e comunicazione e, alla luce 
delle nuove tecnologie, studiare nuove modalità di gestione 
riabilitativa a distanza con il paziente ri-domiciliato. Il Servizio della 
Formazione e dell'aggiornamento professionale ha come obiettivo di 
migliorare la qualità professionale dei propri medici e mantenere 
costante l' adeguamento delle conoscenze in un settore di grande 
rilevanza sociale, quale quello della Sanità. La formazione ha assunto 
un valore determinante per promuovere il cambiamento culturale e 
organizzativo nell'Azienda. Il fine ultimo del nostro IRCCS è operare 
nel rispetto dei tre principi fondamentali del Servizio Sanitario 
Nazionale: universalismo dell'assistenza, uguaglianza di accesso, 
solidarietà. Nell’ambito del Servizio sanitario regionale, l’Istituto 
assicura l’erogazione delle prestazioni essenziali ed appropriate, lo 
sviluppo dei sistemi di qualità, la massima accessibilità ai servizi delle 
persone, l’equità delle prestazioni, il raccordo istituzionale con gli 
Enti Locali, il collegamento con le altre organizzazioni sanitarie e di
volontariato, nonché l’ottimizzazione e l’integrazione delle risorse e 
delle risposte assistenziali. 
L’attività assistenziale è orientata sia alla gestione delle patologie ad 
alta complessità attraverso l'utilizzo di un approccio multidisciplinare 
ed il coinvolgimento di tutti gli operatori, sia alla definizione ed 
applicazione di modelli ed apposite procedure volte al miglioramento 
dei percorsi diagnostico terapeutici, integrando tutte le attività con la 
ricerca effettuata all’interno dell’Istituto. L’Istituto promuove la 
definizione e l'utilizzo di percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali 
come strumento di governo clinico e di continuità della presa in carico 
del paziente. I percorsi già ad oggi utilizzati sono stati prioritariamente 
individuati tenendo conto delle aree di assistenza distinte tra presa in 
carico delle gravi cerebro lesioni e riabilitazione. Appare 
imprescindibile un loro ulteriore sviluppo, accompagnato per la 
necessaria verifica, alla definizione d' indicatori di processo, risultato 
ed esito, capaci d'incentivare comportamenti professionali adeguati e 
di rendere conto delle attività svolte agli utenti e altri attori coinvolti. 
Le tipologie di malati che l’IRCCS ricovera si suddividono in: 
 
 Pazienti sub-intensivi, pazienti che provengono da 
strutture ospedaliere, dipartimenti o reparti di 
Rianimazione e Terapia Intensiva, in cui sia documentata 
radiologicamente la presenza di una lesione cerebrale tale 
da spiegare il deficit di coscienza e motorio, i quali però 
si presentano clinicamente stabili sotto i punti di vista
emodinamico, cardiologico ed internistico, con respiro 
spontaneo e senza l’ausilio del ventilatore;  
 SUAP, ovvero pazienti con un grave deficit di coscienza 
superiore a 6 mesi dopo l’evento acuto che a scatenato il 
deficit; in tali pazienti l’obiettivo primario è di affiancare 
al recupero della coscienza e del deficit motorio un 
trattamento rivolto a ridurre i deficit legati principalmente 
allo stato di cronicità ed allettamento che li 
contraddistingue.  
 Pazienti subacuti, ossia provenienti da strutture 
ospedaliere, dipartimenti o reparti di Neurologia o 
Neurochirurgia in cui sia radiologicamente documentata 
la presenza di una lesione a carico del Sistema Nervoso 
Centrale di recente insorgenza (inferiore a 6 mesi); in tali 
soggetti il trattamento è finalizzato al più alto recupero 
motorio e funzionale della parte lesa, attraverso un 
programma più intensivo di fisio-chinesi-terapia. 
 Pazienti GCA ( Gravi Cerebrolesioni Acquisite), 
provenienti dal domicilio, RSA, strutture ospedaliere, 
dipartimenti o reparti non neurologici (internistici e/o 
riabilitative in primis), in cui sia accertata la presenza di 
una lesione a carico del Sistema Nervoso Centrale e/o 
Periferico tali da richiedere interventi di fisioterapia 
intensivi; le condizioni cliniche internistiche, metaboliche 
e generali del paziente devono permettere l’attuazione di