Delirium Post Operatorio nella Persona Anziana: Indagine conoscitiva presso il presidio ospedaliero Fatebenefratelli. Sperimentazione di una pianificazione assistenziale standard come strategia preventiva

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CAPITOLO 3 - LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA 
PRESSO L’A.O. FATEBENEFRATELLI DI MILANO 
 
 
L’ASST Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano, attraverso criteri 
individuati dalla regione Lombardia e dalle Joint Commission 
International, ha da tempo intrapreso un percorso finalizzato al 
miglioramento della documentazione clinica e infermieristica con 
conseguente ottimizzazione dell’assistenza. Da tale scopo nel 2004 è 
stato messo in atto un progetto di “Gestione della Qualità”, la quale 
produsse una cartella infermieristica, poi entrata in uso. Nel 2009, ha 
portato alla costituzione del “Gruppo di Miglioramento della 
documentazione infermieristica” con lo scopo di migliorare la presa in 
carico del paziente e la gestione di ogni singolo paziente rendendo 
conforme la documentazione ai criteri imposti dalla Regione Lombardia 
e JCI. Questo gruppo di miglioramento è attualmente formato dal 
coordinatore del corso di laurea in infermieristica, dal dirigente del 
SITRA, dai coordinatori infermieristici e responsabili di alcuni 
dipartimenti, infermieri delle varie Unità Operative, individuati in 
accordo col SITRA. Nell’aprile 2012 il gruppo di miglioramento ha 
predisposto una revisione del Documento Operativo Informativo (DOI) 
aggiornando sempre più la nuova documentazione nella pratica clinica 
giornaliera, allo scopo di guidare il personale nella compilazione della 
cartella infermieristica. La compilazione della cartella infermieristica 
inizia dalla raccolta dati effettuata attraverso il modulo MDCC07 rev.5 
(vedi Allegato 1), che utilizza i modelli funzionali della salute di Majory 
Gordon. Le informazioni relative alla raccolta dati devono essere 
ricavate attraverso l’intervista – colloquio, l’esame obiettivo, 
osservazione e documentazione clinica – medica e deve essere
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effettuata all’ingresso del paziente nell’unità operativa e completata 
entro le 24 ore successive. L’Azienda Ospedaliera per individuare i 
Bisogni di Assistenza infermieristica, utilizza il modulo aziendale 
MDCC70 rev.1 (vedi Allegato 2), composto da un unico foglio in cui 
sono raccolte e suddivise secondo i modelli funzionali della salute, le 
Diagnosi Infermieristiche e i P.C. più frequenti.  
Il modello va compilato barrando le caselle delle Diagnosi 
Infermieristiche (D.I.) e dei Problemi Collaborativi (P.C.) che sono stati 
individuati nella fase della raccolta dati. 
La fase successiva alla scelta della diagnosi, consiste nell’attivazione 
della pianificazione assistenziale. Questa di attua mediante: 
 Attivazione di MDAO o piani standard riconosciuti e codificati a 
livello aziendale; 
 Se NON esistono MDAO o Piani Standard, si deve barrare la 
casella Diario, sempre con data e firma, e poi scrivere sul diario 
infermieristico la corrispondente pianificazione assistenziale. 
È sempre necessario registrare le date di apertura e chiusura delle 
modalità di pianificazione assistenziale attivata e porre la firma del 
professionista sanitario.  
Dopo l’individuazione delle diagnosi (o problemi collaborativi) si deve 
passare alla pianificazione. Per i problemi più frequenti si usa la scheda 
“Pianificazione Assistenziale Standard” (MDAO 100 rev 0 allegato 
3) che raggruppa la pianificazione dei seguenti D.I. e P.C.: -Dolore; 
-Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico;  
-Rischio di caduta; 
-Rischio di trombosi venosa profonda; 
-Rischio di compromissione dell’integrità cutanea; 
-Compromissione dell’eliminazione urinaria.
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Per ogni problema individuato devono esse compilati i diversi campi 
indicando gli obiettivi e la pianificazione degli interventi assistenziali. 
Sempre in questa scheda, per ciascuna D.I. e/o P.C., deve essere 
indicata la valutazione degli interventi assistenziali alla dimissione. Se 
la diagnosi infermieristica o il problema collaborativo individuati non 
hanno una pianificazione già predisposta (Pianificazione Assistenziale 
Standard), questa deve essere registrata sul foglio del diario indicando: 
dati (caratteristiche definenti e fattori correlati) – obiettivi- interventi 
(prima programmati e poi attuati) e valutazione; attualmente, il foglio 
Piano Assistenziale Standard, ha subìto delle modifiche, sintetizzando 
la parte iniziale della D.I. o P.C. eliminando la parte delle caratteristiche 
definenti e fattori correlati. Il modulo, denominato diario infermieristico 
(MDCC08 Rev. 4 Allegato 4) riporta all’inizio di ogni foglio le diagnosi 
presenti nel modulo di “Pianificazione assistenziale standard”, 
numerate da 1 a 6. Quando si inizia la compilazione di un foglio del 
diario, si devono selezionare, barrando la corrispondente casella, i 
problemi che sono attivi e per i quali si sono fatto o si faranno degli 
interventi. Il foglio riporta altre due caselle e poi uno spazio libero da 
utilizzarsi per eventuali altre diagnosi individuate. Nelle tre colonne del 
diario si riporta data e ora dell’attuazione, gli interventi fatti, la 
valutazione dei risultati di ogni intervento eseguito e ogni altra nota 
che riguarda le attività assistenziali erogate o programmate sul 
paziente.
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SCOPO 
 
 
Negli ultimi anni la terapia chirurgica sempre più svariata ha permesso 
di includere nei programmi operatori utenti di età sempre più avanzata 
con comorbilità.  
Il tasso di complicanze perioperatorie ha una correlazione con le 
condizioni del paziente prima dell’atto operatorio e con la durata della 
procedura chirurgica. Non bisogna sottovalutare che le complicanze 
possono riguardare anche la sfera psicologica e mentale: la fragilità 
fisica, infatti, è associata all’aumento di insorgenze di delirio nel post 
operatorio. Il Delirium è una sindrome caratterizzata da un 
cambiamento acuto dello stato mentale con presenza di sintomi che 
durano da pochi minuti a ore, come attenzione alterata a cui si associa 
un alterato livello di coscienza oppure una disorganizzazione del 
pensiero. Il delirio post operatorio è prevenibile fino al 40% dei casi. 
Identificare precocemente una situazione di fragilità potrebbe 
permettere l’immediata attivazione di un programma multidisciplinare 
per la prevenzione della sindrome.  
Pertanto, lo scopo dell’elaborato è verificare le conoscenze degli 
infermieri sulla sindrome da Delirium post operatorio e sui suoi fattori 
di rischio nelle UO di Chirurgia generale, Ortopedia, Neurochirurgia e 
Chirurgia Vascolare dell’ASST Fatebenefratelli Sacco di Milano; e 
sperimentare una pianificazione assistenziale standard post operatoria 
con inserimento della diagnosi infermieristica “Delirium” come 
strategia preventiva nei reparti di Ortopedia e Chirurgia generale.
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MATERIALI E METODI 
 
 
Per raggiungere lo scopo della tesi è stata effettuata una ricerca 
bibliografica sulle banche dati ILISI, PUBMED, CINHAL, JOANNA 
BRIGGS INSTITUTE, COLLEGIO IPASVI DI VERONA utilizzando le 
seguenti parole chiave: delirio OR delirium / delir* AND postoperat*/ 
delir* AND post-operat*/frailty/ delirium AND frailty/ elderly AND 
delirium/ elderly AND frailty. Sono state inoltre consultate presso la 
biblioteca Malliani situata nel presidio ospedaliero Sacco, tre precedenti 
tesi di laurea che discutevano la stessa tematica. Si è inoltre utilizzato 
un elaborato di tesi di uno studente della sezione Fatebenefratelli che 
affrontava la tematica “L’evoluzione della documentazione 
infermieristica presso il dipartimento chirurgico dell’Azienda 
Ospedaliera Fatebenefratelli di Milano”. Dalla revisione bibliografica è 
emerso uno studio australiano dal titolo “A Questionnaire to 
determinate nurses’ knowledge of delirium and its risk factors” 
condotto nel 2008 da  M.Hare, D.Wynaden, S. McGowan, 
I.Landsborough, G.Speed, in cui si evidenziavano le conoscenze degli 
infermieri attraverso un questionario di valutazione composto da 27 
domande, 14 verificavano le conoscenze generali rispetto al Delirium, 
13 indagavano le conoscenze dei fattori di rischio. Le risposte 
prevedevano una scala likert a tre voci: vero, falso e non so. Ritenendo 
il questionario presente nello studio utile al fine di valutare le 
conoscenze in possesso del personale infermieristico del presidio 
Fatebenefratelli, si è deciso di effettuare una traduzione dall’inglese 
all’italiano in quanto il questionario non era stato validato in italiano 
(vedi Allegato 5). Per verificare la comprensibilità e la chiarezza delle
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domande, è stato somministrato a 24 studenti, 8 per anno di corso 
della sezione Fatebenefratelli. Verificata la chiarezza e la 
comprensibilità delle domande si è deciso di somministrarlo in un 
secondo tempo al personale delle Unità Operative di Chirurgia 
generale, Ortopedia, Chirurgia vascolare e Neurochirurgia. 
Contemporaneamente alla stesura del questionario si è proceduto 
all’elaborazione di una pianificazione standard da inserire nella 
documentazione infermieristica presente nei reparti chirurgici 
denominata MDAO 100 rev.0 la Diagnosi Infermieristica “Confusione 
mentale acuta correlata a Delirium “ (vedi Allegato 6). La pianificazione 
prevedeva il titolo della diagnosi, gli obiettivi da raggiungere, la 
pianificazione suddivisa in due parti, una comprendente gli interventi 
infermieristici da effettuare nel preoperatorio finalizzati a individuare e 
a ridurre i fattori di rischio, un’altra interventi infermieristici da attuare 
nel postoperatorio volti a prevenire l’insorgenza della sindrome 
attraverso azioni mirate. La pianificazione proseguiva con una fase di 
attuazione e di valutazione. Inoltre, è stata prevista un ulteriore 
valutazione alla chiusura della diagnosi alla dimissione comprendente 
la compilazione della scala Confusion Assessment Method (CAM). La 
scala, reperita dalla letteratura come la più utilizzata per identificare la 
presenza di Delirium, deve essere compilata anche nel preoperatorio e 
nel post operatorio immediato. Terminata la stesura della 
documentazione si è inoltrata alla Direzione di Presidio e al SITRA la 
richiesta di autorizzazione sia del questionario da somministrare al 
personale infermieristico sia per sperimentare l’introduzione della 
scheda nei reparti di Chirurgia generale, Ortopedia, Chirurgia vascolare 
e Neurochirurgia. La somministrazione del questionario è avvenuta dal 
22 giugno al 15 luglio 2016. Prima di introdurre la pianificazione
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standard nelle unità operative chirurgiche sono stati programmati ed 
eseguiti degli incontri con i coordinatori delle Unità Operative 
chirurgiche al fine di presentare la documentazione illustrandone 
finalità e importanza. Per incentivare il personale infermieristico a 
partecipare al progetto in modo attivo, i coordinatori hanno richiesto 
un incontro in cui veniva presentata la sindrome da Delirium 
descrivendo l’epidemiologia, l’eziologia, i fattori di rischio, i sintomi, gli 
interventi e le complicanze. La compilazione del piano standard 
coinvolgeva anche gli studenti dei tre anni di corso presenti, nel periodo 
della sperimentazione, nelle Unità Operative chirurgiche. Pertanto agli 
studenti è stata effettuata una formazione sul campo rispetto alla 
compilazione della scheda stessa. La sperimentazione della scheda è 
stata effettuata dal mese di luglio al mese di settembre 2016.