Comorbilità tra patologia borderline e tossicodipendenza

INTRODUZIONE “ Per droga psichica è da intendersi tutto ciò che, derivato 
da un’esperienza di completa soddisfazione, permette 
all’individuo da bambino l’illusoria convinzione di poter 
fare a meno delle cure materne e, da adulto, lo spinge 
vanamente alla conquista dell’immortalità ” (Scarnecchia, 
M., 1999, p. 17).
Una stimolante esperienza di tirocinio svolta presso una comunità per il recupero dei 
tossicodipendenti ha sviluppato in me l’interesse per le dinamiche che caratterizzano i 
comportamenti di abuso.
L’analisi della sintomatologia più tipica di tali condotte mi ha condotto a ipotizzare 
l’esistenza di un’eventuale comorbilità tra a patologia borderline e i comportamenti di 
addiction, e che quindi fosse possibile far rientrare questi ultimi a pieno titolo all’interno 
dell’ambito delle “ psicopatologie affrontabili o addirittura descrivibili con un’ottica 
psicoanalitica” (Scarnecchia, M., 1999, p. 18), dal momento che esse presentano tratti 
sintomatici riscontrabili anche nelle manifestazioni più tipiche dei casi limite.
Il primo capitolo del mio lavoro offre una panoramica generale sul concetto di caso limite 
a partire da Freud (1915, 1937) con particolare riferimento alla teoria di Bergeret (1974): 
l’autore considera i casi limite delle astrutturazioni, intendendo con questo termine 
definire un’organizzazione fluttuante e imprecisa che, pur raggiungendo un assestamento, 
non ottiene mai quelle caratteristiche di solidità e di specificità definitiva che 
caratterizzano al contrario organizzazioni strutturate, quali nevrosi e psicosi. Si tratta di 
pazienti vittime di inadeguatezze da parte dell’oggetto dell’appoggio, le quali non hanno 
permesso la corretta significazione del bisogno del bambino e sono responsabili di 
un’” emorragia energetica ” (Conrotto, F., 2000, p. 178) e di una frammentazione dell’Io 
che impediscono sani investimenti sull’oggetto e determineranno l’instaurarsi di un 
regime economico egemonizzato dalle pulsioni di morte (Green, A., 1990, p. 68 sg.).
Il secondo capitolo affronta il concetto di comorbilità tra patologia borderline e condotte 
tossicomaniche, partendo dalla constatazione che il consumo di sostanze rappresenta uno
dei sintomi più frequenti dei casi limite e che il borderline condivide con il 
tossicodipendente problematiche legate alla dipendenza, al vissuto di vuoto e 
deprivazione e agli agiti aggressivi auto ed etero diretti. Mi soffermerò in prima analisi 
sul concetto generale di dipendenza dall’oggetto e quindi sulle problematiche di 
separazione che caratterizzano entrambe le condizioni considerate, per poi passare a 
descriverne gli aspetti aggressivi in riferimento al concetto di pulsione di morte: questi 
soggetti sono spinti dai bisogni “in direzione di manifestazioni autoaggressive frequenti 
e spesso compulsive” (Bergeret, J., 1982, p. 17), che gli impediscono “di raggiungere 
una sufficiente soddisfazione narcisistica ” (Ibidem ). Mi soffermerò poi sulla difficoltà di 
questi pazienti hanno a mentalizzare e significare i propri vissuti emotivi, e ciò determina 
l’insorgere del vuoto di rappresentazione, un vuoto lasciato dall’oggetto che non è stato 
interiorizzato e che non permette significazione e possibilità di rappresentare, e il 
consumo di sostanze può essere in questo senso interpretato nei termini di un tentativo di 
riempimento di un vuoto invasivo che costoro, incapaci di provvedere a se stessi, 
esperiscono sotto forma di un senso di sprofondamento causato dalla mancata 
interiorizzazione di un oggetto in grado di assicurare uno stato di “ benessere 
somatopsichico ” (Racalbuto, A., 1994, p. 38); si tratta quindi di un tentativo di 
rivitalizzazione tramite un’intensa esperienza affettiva e sensoriale “un senso di sé 
percepito come facilmente o inevitabilmente soggetto a svuotamento e privazioni di 
vitalità ” (Correale, A., 2001, p. 84), a tratti curativo, messo in atto per fronteggiare il 
doloroso lavoro atteso per elaborare il lutto. È possibile quindi ipotizzare, a questo 
proposito, che le autoaggressioni ripetute e frequenti che il tossicomane mette in atto, 
siano in realtà aggressioni rivolte ad un oggetto d’amore perduto, con cui il tossicomane 
si identifica per fronteggiare un lutto non elaborabile, che lo lascia nel vuoto più totale 
(Bergeret, J., 1982).  
Il terzo e ultimo capitolo è dedicato alla presa in carico e offre una panoramica generale 
sulle difficoltà che l’analista incontra lungo il percorso analitico con questi pazienti. Mi 
soffermerò principalmente sul ruolo contenitivo e significante  dell’analista, il quale si 
trova a dover fronteggiare in seduta il vuoto di rappresentazione del paziente, che invece 
è “ un troppo pieno di eccitazione, di violenza, di rabbia e di disperazione” (Racalbuto,
A., 1994, p. 87), l’assenza dell’oggetto e le difficoltà di separazione. Il funzionamento, 
caratterizzato da numerosi agiti in seduta, da un alto tasso di aggressività e di rabbia e 
dall’utilizzo di identificazioni proiettive ostacola il mantenimento del setting e la 
creazione di una solida alleanza terapeutica; dal momento che l’analisi è pervasa da 
intense emozioni, una combinazione di stati fisici e psichici dalle sorprendenti 
potenzialità, anche ai fini della stessa analisi, che riguardano entrambi i membri della 
diade, ho ritenuto interessante dedicare ampio spazio alle dinamiche transferali e 
controtransferali; esse sono a mio avviso uno degli elementi più rappresentativi della 
complessità di questi pazienti, e “ rendono conto che il territorio border è un territorio di 
confine proprio dell’esperienza che se ne fa” (Racalbuto, A., 2001, p. 41).
Capitolo primo IL CONCETTO DI CASO LIMITE 1.1. I casi limite a partire da Freud “Che cosa vede il lattante quando guarda il viso 
della madre? Secondo me di solito ciò che il lattante 
vede è sé stesso. In altre parole la madre guarda il 
bambino e ciò che essa appare è in rapporto con ciò 
che essa scorge” (Winnicott, 1971, p. 191)
   “non essere finito. Ma essere li, fuori dal tempo 
misurabile, come dall’eternità” (Pontalis, J-B., 2000, p. 67)
Il concetto  di caso limite sembra aver avuto in ambito clinico il compito di colmare quel 
vuoto che implicitamente esisteva tra le definizioni di nevrosi e psicosi, ma anche quello 
di ripristinare “ il senso di un continuum, spesso ambiguo nella sua determinazione e 
sfumato nelle sue caratteristiche” (Racalbuto, A., 1989, p. 516). 
Gli stati detti “misti” sono caratterizzati da condizioni di angoscia diffusa, non nevrotici, 
apparentemente perversi, con condotte tossicomaniche e delinquenziali che non 
appartengono né alla struttura nevrotica né a quella psicotica, ma che si collocano in 
quella che Green chiama terra di nessuno (Green, 1991, p. 108),  lungo una linea di 
frontiera, al limite tra le due organizzazioni. Avere chiaro cosa si intende per “limite” è 
fondamentale per poter parlare di patologia borderline. 
Il primo lavoro di Freud in cui è possibile individuare un riferimento al concetto di limite, 
sebbene esso venga affrontato nell’accezione di limite tra la psiche e il soma, potrebbe 
essere Pulsioni e i loro destini (Freud, S., 1915, p. 15), in cui scrive:
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“[…] la “pulsione” ci appare come un concetto limite tra lo psichico e il somatico, come il 
rappresentante psichico degli stimoli che traggono origine dall’interno del corpo e pervengono 
alla psiche, come una misura delle  operazioni che vengono richieste alla sfera psichica in forza 
della sua connessione con quella corporea” Ne emerge che il concetto di “pulsione” si situa al limite tra due territori, tra loro in 
relazione, ed è il rappresentante psichico delle eccitazioni che provengono dal corpo. La 
pulsione è definita come una progressione delle eccitazioni interne del corpo che arrivano 
all’apparato psichico e che necessitano di un’elaborazione. L’entità di tale necessità è di 
intensità variabile e i limiti tra corpo e psiche non sono definiti in maniera chiara. Da 
questo concetto-limite, sostiene Green in Psicoanalisi degli stati limite (1991), possiamo 
ricavare un concetto di limite che serve forse a fornirci una prima definizione degli stati-
limite, inducendoci a “ considerare il limite come una frontiera mobile e fluttuante, che è 
tale sia nella normalità, che nella patologia ” (Green, 1991, p. 108).  Frontiera che 
differenzia il dentro dal fuori, il me dal non me, frontiera anche come zona che “ sta tra i 
confinanti, in quanto soggetti-oggetti della relazione” ; si tratta di linee di demarcazione 
tra fisico e psichico, “ fra investimento narcisistico e investimento oggettuale, fra 
esperienza traumatica (perdita del Sé) e esperienza luttuosa (perdita oggettuale) ” che 
altro non sono che “ zone di elaborazione psichica ” (Racalbuto, 2001, p. 33). 
In Analisi terminabile e interminabile (1937) Freud sostiene che la collaborazione 
analitica possa avvenire per mezzo di “ un’alleanza che noi stabiliamo con l’Io della 
persona che si sottopone al trattamento, al fine di assoggettare porzioni incontrollate del 
suo Es ” (Freud, S., 1937, p. 517-518). Tale patto, prosegue, possiamo concluderlo 
soltanto con un “ Io normale, ma tale Io normale è, come la normalità in genere, una 
finzione ideale e ogni persona normale lo è solo mediamente, il suo Io si avvicina a 
quello dello psicotico per un tratto o per l’altro, in proporzione maggiore o minore ”. 
Sebbene egli avesse sempre nettamente distinto le “nevrosi da transfert” dalle “nevrosi 
narcisistiche”, distinzione riscontrabile anche sul piano lessicale con l’impiego dei 
termini di “nevrosi” e “psicosi”, da lui ritenute rispettivamente analizzabili e 
inanalizzabili, dobbiamo ritenere che fosse ben presente nella sua mente il concetto di 
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continuum, meglio definito dal termine di caso-limite, nato con l’obbiettivo di “ colmare 
il vuoto implicito nella drastica differenza suggerita dalle definizioni di nevrosi e di 
psicosi ” (Racalbuto, 2001).
“Nella realtà gli stadi intermedi e di passaggio sono di gran lunga più frequenti che non le 
situazioni fortemente differenziate e tra loro contrapposte” (Freud S., 1937, p. 518).
I casi-limite, secondo Green occupano “ una posizione di intersezione, costituiscono una 
specie di porta girevole che permette, da questo punto di vista, di capire meglio sia la 
nevrosi che la psicosi, come anche la perversione e la depressione ” (Green, 1991, p. 
109).
La parola “limite” (borderline, nell’accezione inglese)
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 non è un vocabolo che appartiene 
normalmente al vocabolario classico della psichiatria, anche se quest’ultima ci definisce 
il caso-limite come quello che rasenta la follia. È importante sottolineare come sia 
difficile immaginare che il confine tra normalità e follia sia rappresentato da una 
demarcazione così precisa, dal momento che la nostra esperienza dovrebbe insegnarci 
quanto spesso sia arduo scegliere da che parte stare, quando si parla di normalità e di a-
normalità.  
Il  dizionario “de Mauro” della lingua italiana definisce il “limite”: “ linea terminale o di 
divisione, confine ”, mentre il “confine” risulta essere “ zona di transizione a ridosso di un 
limite geografico, culturale, amministrativo” , evidenziando così la sinonimia che esiste 
tra i termini di “limite” e di “confine”.
Secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disordini mentali, 4° ed. (1994), la 
patologia borderline può essere definita come “ una modalità pervasiva di instabilità delle 
relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività come impulsività notevole, 
comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti ”.
Nel 1968 Grinker e colleghi (Grinker, Werble e Drye, 1968) condussero uno studio a 
sostegno dell’esistenza di una “sindrome borderline” di personalità, con tratti 
caratteristici che vanno dal confine con le nevrosi a quello con le psicosi. Costoro 
1 Il termine inglese borderline significa frontiera che separa due paesi e in generale, il limite, il bordo, mentre in 
francese è impossibile trovare un unico termine che esprima contemporaneamente i due concetti, quello di limite e 
quello di frontiera. 
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individuarono quattro caratteristiche chiave della suddetta patologia:
a) Rabbia come affetto principale b) Relazioni interpersonali difettose c) Depressione pervasiva d) Identità del Sé inconsistente L’Enciclopedia di psicoanalisi ci fornisce del caso-limite la seguente definizione: 
“ termine nato per designare affezioni psicopatologiche situate al limite tra nevrosi e 
psicosi, di solito delle schizofrenie latenti che presentano una sintomatologia ad 
andamento nevrotico ” (Laplanche, Pontalis, 1968, p. 184). Viene così ancora sottolineata 
così la vaghezza del concetto, che tende ad inglobare personalità dai tratti assai differenti. 
La patologia borderline è stata alternativamente descritta come uno stato, una condizione, 
una sindrome, o come una forma di organizzazione del carattere o della personalità. 
Napolitano (1996) parte dall’assunto che la nozione di stato-limite non denuncia una 
patologia “di confine” o “al confine” di differenti organizzazioni psicopatologiche, ma 
piuttosto una patologia del confine; abbastanza concorde con l’autore, Conrotto (2000) fa 
leva sulla debolezza, precarietà e aleatorietà  dei confini, affermando che gli stati-limite 
possono essere interpretati come “ espressione psicopatologica della vaghezza dei confini 
tra i differenti meccanismi di difesa tipici della nevrosi, della perversione e della psicos i” 
(Conrotto, F., 2000, p. 176)
Sebbene siano stati diversi gli autori che si sono interessati agli stati-limite, il primo che 
cercò di caratterizzare i pazienti borderline utilizzando un punto di vista strettamente 
psicoanalitico fu Otto Kernberg (1967, 1975), il quale, attingendo dalla teoria delle 
relazioni oggettuali e dalla psicologia dell’Io, coniò l’espressione organizzazione 
borderline di personalità, al fine di descrivere “ un gruppo di pazienti che mostravano 
caratteristici segni di debolezza dell’Io, operazioni difensive primitive e relazioni 
oggettuali problematiche ” (Gabbard G., 1994, p. 423).  Egli utilizza il termine 
“borderline” in senso ampio per descrivere una struttura della personalità con caratteri di 
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