Comorbilità psichiatria, disturbi di personalità e ruolo dell'educatore professionale

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INTRODUZIONE 
 
 
La scelta di trattare un tema difficile e complesso come quello della doppia diagnosi 
nasce da un’iniziale curiosità verso quest’ambito e le sue sfaccettature, interesse che mi 
ha portata a svolgere il tirocinio dell’ultimo anno presso la Comunità “Crescere 
Insieme” di Pavia, che ospita pazienti con comorbilità psichiatrica.  
Inoltre la compresenza di disturbi mentali e di varie forme di abuso e di dipendenza 
appare sempre più evidente e diffusa nell’osservazione clinica, aumentando così la 
considerazione e, di conseguenza, le ricerche verso questa patologia.   
Partendo dalla vasta area di problematiche che questa patologia racchiude, mi sono 
focalizzata sull’associazione tra tossicodipendenza e disturbi di personalità, percepiti 
correlati al punto di rendere difficile la diagnosi e la distinzione del disturbo primario da 
quello secondario. Tra tutte le patologie psichiatriche che si possono riscontrare in 
comorbilità con l’abuso di sostanze, ho scelto i disturbi di personalità poiché questi 
determinano un’esasperazione di un tratto della personalità, sono in grado di cambiare 
la persona e il suo rapporto con la realtà esterna. Inoltre, i disturbi di personalità si 
manifestano con sintomi che spesso sono simili, se non addirittura uguali, a quelli che si 
presentano in caso di sola tossicodipendenza, rendendo la diagnosi e la differenziazione 
dei due disturbi molto difficile. 
Oltre a quello di capire a fondo le sfumature della doppia diagnosi e come questa si 
manifesta in concomitanza con i disturbi di personalità, un altro scopo del mio lavoro è 
capire il ruolo che assume l’educatore professionale quando opera con questa 
particolare utenza e le competenze che deve avere per potersi relazionare con essa al 
fine di mettere in atto interventi educativi efficaci. 
 
La prima parte del lavoro è interamente dedicata a una generale spiegazione sulla 
doppia diagnosi e su ciò che comporta nell’utente. Partendo dalla definizione e 
dall’epidemiologia, ho analizzato le ipotesi di classificazione e di spiegazione del 
fenomeno, dando particolare importanza alle problematiche ancora esistenti e, in 
particolare, a quella riguardante la primarietà diagnostica. Mi sono poi soffermata 
sull’abuso di sostanze, sulle teorie proposte dai vari autori e sulla presenza, in alcuni
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individui, di determinate vulnerabilità, biologiche, sociali o affettive, che possono 
spingere il soggetto all’assunzione di sostanze. 
Nella seconda parte, dopo aver trattato genericamente i disturbi di personalità e le 
ipotesi fatte per spiegarli, mi sono occupata della comorbilità tra questi disturbi e 
l’assunzione di sostanze, di quale sia la prevalenza esistente, degli studi fatti a tal 
proposito e di quanto sia difficile, in questi casi, distinguere i due disturbi. Mi sono 
focalizzata su quattro disturbi di personalità, borderline, antisociale, narcisistico, 
istrionico, poiché sono quelli maggiormente riscontrati in concomitanza con 
l’assunzione di sostanze e che si presentano con sintomi molto analoghi a quelli 
dell’abuso. 
Nell’ultima parte, infine, partendo da una visione generica dei trattamenti e, in 
particolare, del trattamento integrato, ho riportato quello che è l’intervento attuato nella 
Comunità “Crescere Insieme”. Dopo aver rivisto la mia esperienza da tirocinante 
all’interno di questa struttura, le mie difficoltà, ma anche le conoscenze e i traguardi 
raggiunti, mi sono concentrata sull’educatore, sul ruolo che ricopre e sulle fondamentali 
competenze, in primis quella relazionale, che deve possedere per lavorare e operare con 
questa tipologia di utenza.
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1. LA DOPPIA DIAGNOSI 
 
 
1.1. Definizione e nascita 
 
Negli ultimi anni, molti operatori dei dipartimenti di salute mentale hanno osservato la 
diffusione di quadri clinici caratterizzati da disturbi psichiatrici, più o meno evidenti, 
associati all’utilizzo di sostanze psicotrope con modalità di utilizzo confuso, non 
associato ad un definito stile d’assunzione. Tali pazienti presentano sia caratteristiche 
proprie dei classici tossicodipendenti, come oppositività, aggressività e tendenza 
manipolatoria, sia sintomi psicopatologici propri del disturbo mentale, che si associano 
alla condotta di abuso. 
Il termine doppia diagnosi è stato proposto dai due psichiatri statunitensi De Leon e 
Solomon per indicare la coesistenza di un grave disturbo mentale e di un altro disturbo 
minore. Successivamente Solomon la definì come “la comorbilità di patologie 
psichiatriche in soggetti affetti da dipendenze patologiche di entità medio-grave e 
viceversa”
1
.  
E’ possibile definirla ulteriormente con la definizione degli autori Vella e Aragona, 
secondo cui “si definisce doppia diagnosi quando nel paziente coesistono entità cliniche 
distinte”
2
. 
Con “doppia diagnosi”, infatti, si intende una situazione morbosa in cui c’è 
concomitanza tra una condizione tossicomanica e un altro disturbo psichiatrico che 
coesistono nello stesso momento o comunque insorgono dopo poco tempo l’uno 
dall’altro e si influenzano, creando quadri clinici anche molto complessi. 
Il termine presenta un’ambiguità di fondo dovuta alla complessità diagnostica dei 
soggetti che presentano comorbilità, in quanto nella maggior parte dei casi non vi sono 
due diagnosi separate, ma condizioni che si influenzano reciprocamente in cui la 
dipendenza da sostanze sembra essere il sintomo di una psicopatologia definita. 
 
                                                 
1
 SOLOMON, “Doppia diagnosi vol.2”, 1996. 
2
 VELLA, ARAGONA, “La comorbilità psichiatrica”, 2000.
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Negli anni ’70-’80 la sostanza era riempita di significati, di ideali, di aspettative, di 
movimenti di contestazione e di rinnovamento socioculturale, di lotta e di 
rivendicazione nei confronti del sistema. Gli hippy esaltavano le proprietà del Lsd nel 
“favorire la socializzazione, l’aggregazione, la sperimentazione di nuovi stati di 
coscienza che favorissero le espressioni liberatorie della psiche e del corpo, utilizzando 
la dimensione gruppale”
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. Ciò mette la comunità di fronte a un nuovo fenomeno: la 
tossicodipendenza.  
Di conseguenza, mentre si arriva all’edificazione di comunità da parte di religiosi o 
privati per il recupero di questi soggetti, lo stato emette leggi restrittive e punitive e, 
solo in seguito, si interessa ad una possibile cura.. Inoltre, in seguito ai cambiamenti 
socioculturali relativi alle concezioni del comportamento deviante, nel 1975 la legge 
685
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 sancì il distacco del campo della tossicodipendenza da quello della psichiatria. 
Pertanto parlare di comorbilità psichiatrica non avrebbe avuto senso poiché la 
tossicomania era considerata una sindrome psichiatrica di sua competenza.  
I Centri di Salute Mentale diventano i servizi principali a cui si rivolgono i 
tossicodipendenti e, negli anni ’90, nascono i Servizi per le Tossicodipendenze (SerT), 
per la riabilitazione e la cura di questi utenti. In questi anni, a causa dell’introduzione 
delle “nuove droghe”, cioè delle droghe sintetiche, le strutture cercano di far fronte alle 
nuove difficoltà e al senso di impotenza confrontandosi tra loro. Emerge così la 
presenza di una matrice psichiatrica tra i tossicodipendenti: tra i soggetti in cura presso i 
servizi per le dipendenze sono spesso diagnosticati nevrosi, psicosi e disturbi di 
personalità. 
La separazione tra tossicodipendenza e psichiatria viene percepita sempre più inefficace 
e iniziano ad apparire le prime attendibili ricerche sulla concomitanza di disturbo 
psichiatrico e abuso di sostanze.  
Si delinea così il paradigma della doppia diagnosi, i cui fattori vengono classificati in tre 
aree: la clinica, il sistema dei servizi e la società.  
Clinica, in quanto si riscontrato un aumento dei casi di ricovero di pazienti con un 
esordio psicotico in concomitanza con l’assunzione di droghe, che agivano da fattore 
precipitante nei giovani a rischio. Ciò ha portato le équipe professionali a ritenere che 
                                                 
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 RAVENNA, “Psicologia delle tossicodipendenze”, 1997. 
4
 Legge 685, “Disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope”, 1975.
7 
 
“dietro a ogni tossicomane o alcolista ci sono complesse storie di malessere, personale e 
contestuale, strutturate o meno in forme psicopatologiche, codificabili o meno dalla 
nosologia ufficiale”
5
.  
Per quel che riguarda il sistema dei servizi, sono state rilevate al loro interno alte 
percentuali di fallimenti e ricadute, riconducibili a problematiche esclusivamente 
psichiatriche, che hanno portato alla formazione di una popolazione “storica” per 
gravità, cronicità, multi problematicità in ambito esistenziale e sociale, che hanno 
richiesto un rimodernamento dei trattamenti tradizionali. La messa in discussione di 
questi ultimi ha determinato l’apertura ai trattamenti psichiatrici, l’accettazione di 
ricorrere a interventi psicofarmacologici e a ricoveri psichiatrici, arrivando, quindi, a 
diagnosi psichiatriche.  
“La doppia diagnosi nasce così come crisi del buon intervento standard: sono i 
fallimenti ripetuti e le crisi impreviste in utenti inguaribili e gravosi ad aver indicato 
l’insufficienza dei trattamenti di routine. L’emergenza prima epidemiologica, poi 
clinica, ha aperto la possibilità di superare steccati burocratici, organizzativi e 
professionali”
6
. 
Infine a livello sociale, in quanto la chiusura dei manicomi
7
 ha causato l’entrata nelle 
comunità territoriali di pazienti gravi e cronici, che qui sono entrati in contatto con la 
sostanza come terapia per i loro sintomi psichiatrici, contribuendo allo sviluppo delle 
dipendenze. A ciò si aggiunge l’idea, ormai diffusa, secondo cui la sostanza possa 
mutare gli stati psichici.  
 
Si deduce che il fenomeno “doppia diagnosi” sia scaturito negli ultimi anni in seguito al 
superamento dello scisma socioculturale tra soma e psiche, che ha condizionato gli 
interventi terapeutici fino agli anni ’80, ma soprattutto in reazione alla crescente 
consapevolezza dell’innaturale divisione esistente tra le problematiche psichiatriche e 
quelle delle tossicodipendenze. Attualmente, infatti, si propone di superare tale 
divisione, favorendo, in quest’ambito, un approccio integrato tra i servizi per la 
                                                 
5
 RIGLIANO, “Doppia diagnosi. Tra tossicodipendenza e psicopatologia”, 2004. 
6
 Ibidem.  
7
 LEGGE 180, “Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori”, 1978.
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tossicodipendenza e quelli per la salute mentale, una forte collaborazione tra questi 
servizi, i servizi territoriali e i reparti ospedalieri. 
 
 
1.2. Primarietà diagnostica e altre problematiche 
 
Nonostante i propositi e i tentativi messi in atto nell’ambito della comorbilità, questa è 
tutt’oggi al centro di numerose questioni e problematiche. Negli ultimi anni, la 
complessità e la varietà d’intrecci tra condotte d’abuso e patologia psichiatrica hanno 
suscitato forte interesse sia per la diffusione del fenomeno sia per le esigenze che si 
riscontrano di fronte al problema.  
Infatti, il termine doppia diagnosi rimanda all’ampio capitolo delle correlazioni tra gli 
effetti sostanze d’abuso e i sintomi psichiatrici, ma soprattutto al dibattito sull’eziologia 
dei disturbi da uso di sostanze. Secondo alcuni clinici “la dipendenza da sostanze è 
dovuta a una sofferenza dell’individuo o del nucleo, e l’assunzione rappresenta un 
tentativo regolatorio o di autocura”
8
. Altri ricercatori, sostenendo l’ipotesi 
“neurochimica”, affermano che alla base dell’assunzione di sostanze nella genesi della 
doppia diagnosi ci siano alterazioni neurologiche. Infine, altri clinici, affermano 
“l’indipendenza eziologica e fisiopatologica delle due condizioni morbose”
9
. Oggi vi è 
un atteggiamento condiviso nel prescindere dalle speculazioni eziopatogeniche, 
nell’obiettivo di assumere una visione d’insieme della complessità di tali pazienti. 
 
 A causa della tradizionale separazione fra il trattamento dei disturbi mentali e quello 
della dipendenza da sostanze, per i pazienti in doppia diagnosi non vi sono strutture 
idonee al trattamento. Il concetto doppia diagnosi segnala l’esistenza di un problema a 
livello istituzionale nel campo sanitario e sociale, relativo alla corretta interazione tra i 
servizi che, in maniera separata, affrontano i disagi e le problematiche della sofferenza 
tossicomanica e mentale. Si rilevano problemi organizzativi e di competenza rispetto 
alla cura, con il drammatico ed infruttuoso “rimpallo” di responsabilità tra servizi ed 
                                                 
8
 CANCRINI, “Quei temerari sulle macchine volanti. Studio sulle terapie dei tossicomani”, 1982. 
9
 CLERICI, “Doppia diagnosi: realtà o artefatto nosografico”, 2000.