Comorbilità del disturbo autistico e del disturbo da deficit di attenzione-iperattività

PREMESSA 
Il presente lavoro non intende essere esaustivo,data la complessità e la novità 
del tema in esso modestamente trattato. 
Questa trattazione vuole essere semplicemente identificata come una ricerca 
preliminare sulla comorbilità che integri solo parzialmente la scarsa 
letteratura pregressa in merito all’argomento. 
La complessità del tema preso in considerazione nelle pagine seguenti 
necessita di ulteriori approfondimenti e di una maggiore acribìa affinché 
possa considerarsi ultimato e completo, non trascurando che buona parte 
dello studio, condotto avvalendomi di solidi sostegni, è stato effettuato sullo 
spunto di una ricerca americana più ampia e particolareggiata (Goldstein S. 
& Schwebach A.). 
L’intento del mio lavoro è quindi quello di evidenziare le più rilevanti 
caratteristiche e i sintomi dei due disturbi conosciuti come Disturbo Autistico 
e Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività e, presi in considerazione 
singolarmente, rilevarne gli elementi che permettono di dirigere ad un’ipotesi 
di “comorbilità”o che, nel caso opposto, conducano ad una diagnosi 
differenziale. 
Si ricordi inoltre che, i due disturbi suddetti ad oggi sono ancora in fase di 
studio e approfondimento e, molti aspetti dell’uno e dell’altro, presentano 
zone d’ombra.E’ facile quindi cadere in errore specie se, tra due disturbi già 
di per sé enigmatici, si inserisce l’ulteriore supposizione che essi si 
presentino in comorbilità. 
Mi auguro che questo lavoro possa comunque essere considerato valido sotto 
alcuni aspetti e che possa rappresentare per gli addetti ai lavori, un ulteriore 
segnale da cui avviare un piano terapeutico, assistenziale ed educativo che 
sia più completo e integrato. 
I. B . 
I 
INTRODUZIONE 
La frequenza con la quale si manifestano le malattie in una data popolazione e 
l’intensità dell’impatto di queste sulla popolazione stessa, viene definita in 
demografia e in epidemiologia come morbilità o, meno spesso, morbosità. 
Questi stessi termini sono stati di recente modificati e ampliati, in ambito 
sanitario, anche per adattarli alle nuove esigenze di una scienza, come la 
medicina per l’appunto, che estende i propri orizzonti in maniera sempre più 
veloce e rilevante. 
Volendo infatti imbattersi in una semplice ricerca del termine co-morbilità, 
chiunque troverebbe non pochi ostacoli, dal momento che tale vocabolo si 
aggiunge, nella nostra lingua, alla lunga serie dei neologismi che la nuova 
società e le nuove scoperte, rendono sempre più ricca e nutrita. 
Tuttavia la letteratura scientifica sempre più spesso fa uso di tale vocabolo 
con un’accezione specifica che, ovviamente, estende e amplifica il significato 
della parola da cui deriva. Per comorbilità si può quindi intendere la 
frequenza con cui due malattie, che possiedono di per sé una loro precisa 
nosografia e che sono perciò identificate secondo precisi criteri diagnostici, si 
possono chiaramente individuare contemporaneamente nello stesso soggetto, 
affermandone la coesistenza ed escludendo quindi una cosiddetta “diagnosi 
differenziale”. 
Il termine comorbilità viene quindi sempre più spesso adoperato in ambito 
clinico, specie dal momento che sempre più frequentemente si osservano 
soggetti in “doppia diagnosi”, in particolare nelle patologie psichiatriche e 
neuropsichiatriche, le quali per definizione presentano sintomi molto sfumati 
e che spesso confinano con altre patologie. Inoltre questi stessi disturbi, non 
presentando in molti casi un sostrato biologico, genetico o virale accertato, 
non si manifestano nel soggetto che ne è affetto, in maniera così chiara e 
inconfutabile, al contrario, si rivelano in modo del tutto soggettivo e con 
II 
differenti livelli di gravità dettati dalla quantità, dalla complessità e dalla 
“qualità” con cui si manifestano. 
Pertanto la necessità di rintracciare un termine che potesse riassumere la 
coesistenza di due patologie in uno stesso individuo, si è mostrata negli ultimi 
anni indispensabile. 
Mi approprierò quindi, in questa trattazione, anch’io di tale neologismo, 
alternandolo sporadicamente al suo sinonimo, “comorbidità”, anch’esso 
frequentemente adoperato soprattutto nella letteratura scientifica in lingua 
inglese, la quale rintraccia nel termine comorbidity, la traduzione più corretta 
della forma italiana. 
Tenterò di giungere ad una tesi, partendo dall’ipotesi che si possa attualmente 
parlare di comorbilità anche nel caso del Disturbo Autistico e del Disturbo da 
Deficit di Attenzione con o senza Iperattività. Cercherò, peraltro, di 
corroborare o di confutare, i pochi studi che sono stati di recente condotti a 
favore o contro tale ipotesi, attraverso uno studio preliminare retrospettivo 
condotto su 114 piccoli pazienti venuti in contatto con l’équipe socio-sanitaria 
dell’Ospedale Giannina Gaslini di Genova, Reparto di Neuropsichiatria 
Infantile, con la quale ho avuto una collaborazione anche in vista di tale 
studio. 
Infine, per rendere al lettore più noto l’argomento trattato, ho ritenuto 
opportuno che il presente lavoro dovesse illustrare, nei primi quattro capitoli, 
in maniera più analitica e compilativa, sia l’autismo che il Disturbo da Deficit 
dell’Attenzione/Iperattività; entrambi sono stati trattati secondo i diversi 
aspetti che essi chiamano in causa, nel tentativo di restituire un quadro delle 
patologie che fosse il più possibile chiaro anche se non approfondito, 
includendo altresì la valutazione clinico-diagnostica per l’individuazione dei 
due disturbi e descrivendo, in maniera sintetica, le più importanti e diffuse 
III 
scale di valutazione e gli esami diagnostici effettuati di routine sui soggetti 
con sospetto di Autismo e di Disturbo dell’Attenzione. 
La vasta trattazione antecedente al capitolo che più specificatamente si occupa 
della comorbilità dei due disturbi, ha pertanto lo scopo di aiutare il lettore ad 
orientarsi, con maggiore cognizione, negli studi effettuati sulla comorbilità 
stessa di cui si parla nell’ultima parte del lavoro. Quest’ultimo si conclude, 
infine, con una sezione dedicata alla presa in carico e all’intervento 
psicoeducativo del bambino cui può essere attribuita una diagnosi di 
comorbidità e affrontando la non facile concretizzazione del cosiddetto 
“trattamento integrato”. 
IV 
CAPITOLO 1 
CONOSCERE IL DISTURBO AUTISTICO 
1.1 Definizione: da Kanner ai criteri del DSM-IV-TR 
L’aggettivo “autistico” fu usato per la prima volta nel 1911 dal grande psichiatra Eugene 
Bleuler, che lo utilizzò per identificare un particolare sintomo spesso presente nei soggetti 
1
adulti affetti da schizofrenia. Questi ultimi, infatti, tendevano ad un isolamento e ad una 
chiusura in se stessi, tale da restringere le relazioni con il mondo circostante e le persone. 
Bleuler notò che i pazienti schizofrenici con cui entr in contatto negavano qualsiasi tipo 
di vicinan a con gli altri ed escludevano qualsiasi cosa eccetto il proprio S Non a caso il 
termine autismo coniato da leuler deriva dalla parola greca (autòs) traducibile con 
l’espressione “se stesso” con la quale si riassume la peculiarità che condividono i soggetti 
affetti d’autismo nel ritirarsi in se stessi 
isognerà aspettare il 1943 prima che il termine “autismo” si introducesse per la prima 
volta nella letteratura medica moderna, per merito del medico Leo Kanner, il quale 
2
pubblicò una serie di studi effettuati su una ventina di bambini esaminati precedentemente 
nel corso degli anni presso la clinica psichiatrica della “Johns Hopkins University” di 
Baltimora. 
Kanner, a differenza di Bleuler, impiegò il termine autismo, non per identificare un 
sintomo caratteristico nella schi ofrenia dell’età adulta bensì come una sindrome ben 
distinta dalle altre condi ioni psichiatriche e riferendola specificatamente all’infan ia 
denominandola “Autismo precoce infantile”. 
Durante gli anni ’40 vi era unanime accordo nel ritenere che Kanner avesse individuato 
una nuova malattia che rientrava nell’ambito delle psicosi Tuttavia negli anni ’50 e ’60 si 
1
 Anche il termine “schizofrenia” fu coniato da E leuler 
2
 Si fa qui riferimento all’articolo di L Kanner intitolato “Disturbi autistici del contatto affettivo”,in 
“Nervous Child” (1943) 
1 
scrissero numerosi articoli nello sforzo di differenziare l’autismo dalla schi ofrenia e/o dal 
ritardo mentale. 
Quasi contemporaneamente (1944) e all’insaputa l’uno dell’altro a Vienna l’allora 
giovane psichiatra Hans Asperger stava anch’egli studiando un nuovo disturbo 
psichiatrico (cui è ora legato il suo nome), dalle caratteristiche molto simili a quelle 
dell’autismo ma in cui non erano presenti difficoltà linguistiche 
Sia Kanner che Asperger avevano quindi individuato due disturbi che oggi identifichiamo 
3
nello spettro dei Disturbi Pervasivi dello Sviluppo (Pervasive Developmental Disorders- 
PDD), in cui rientrano il Disturbo Autistico (DA) e il Disturbo di Asperger. 
Contrariamente alla schi ofrenia descritta da leuler l’autismo sembrava essere presente 
sin dalla nascita pur manifestandosi in maniera più conclamata solo verso i tre anni, inoltre, 
a differen a della schi ofrenia “all’autismo infantile” non faceva seguito nella maggior 
parte dei casi, un deterioramento progressivo, anzi si osservavano molto spesso dei 
4
miglioramenti con l’apprendimento e la crescita. 
Kanner nella descri ione dei sintomi dell’autismo propone la presen a non casuale di 
nove caratteristiche che accomunavano tali soggetti. 
A distan a di oltre 60 anni dall’intui ione di Kanner in merito al DA (Disturbo Autistico) 
la sua proposta non è stata del tutto confermata, ma non smentita, dai successivi studi in 
merito all’argomento tuttavia alcune delle nove caratteristiche descritte dal medico sono 
ancora oggi ritenuti criteri validi usati nelle attuali valutazioni diagnostiche e utilizzati 
anche al livello internazionale. Si ritiene, pertanto, che talune caratteristiche inizialmente 
indicate da Kanner che oggi sono ritenute solo aggiuntive nell’approccio diagnostico sono 
probabilmente dovute ad un campionamento esiguo e non rappresentativo effettuato 
durante i suoi studi. 
3
 Questa espressione si deve alla psichiatra inglese Lorna Wing, che mette in evidenza una concezione del 
disturbo secondo cui, tra i soggetti affetti da autismo e disturbi simili e le altre persone, la differenza è di tipo 
quantitativo, non già qualitativo. 
4
 Si escluda da questi casi il Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza che sarà descritto nelle pagine 
seguenti. 
2 
E’ utile a questo stadio fare una panoramica sui nove sintomi che Kanner riteneva 
associabili al DA. Riporto qui di seguito tali sintomi in maniera riassuntiva e un breve 
commento. 
1. Incapacità di relazione/ interazione sociale con persistente isolamento 
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(“aloneness”) 
2. Carenze nelle capacità comunicative e/o nel linguaggio in generale 
3. Paura ossessiva dei cambiamenti e ripetitività monotona nei movimenti 
6
(“sameness”) 
4. Preferenza per oggetti inanimati che possono essere manipolati con abilità 
5. Apparenti buone capacità cognitive, di apprendimento e di memoria 
6. Disturbi dell’alimentazione 
7. Disturbi nella coordinazione motoria 
8. Assenza di tratti fisici che possano dimostrare la presenza di un disturbo 
9. Atteggiamento freddo e distaccato dei genitori 
Attualmente le caratteristiche sopra elencate, benché non siano tutte incluse nei criteri 
diagnostici sono tuttavia considerate associate con alta frequen a all’autismo; in 
particolare, come si vedrà più avanti, i primi tre sintomi descritti da Kanner sono oggi 
contenuti nei più validi manuali diagnostici, mentre le restanti sei caratteristiche, trovano 
spesso un riscontro nel DA, ma non sono indicative della presenza del disturbo salvo che 
esse non siano associate in modo aggiuntivo ai primi tre sintomi. 
 1. INCAPACITA’ DI RELAZIONE SOCIALE 
E’il sintomo primario dell’autismo e secondo Kanner sin dalla nascita è possibile notare 
questa carenza. I bambini autistici infatti, possono manifestare fin da piccoli una simile 
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 Il termine in inglese è quello usato dallo stesso Kanner per racchiudere, in un solo termine, il sintomo 
descritto. 
6
 Idem nota 2 
3 
anomalia, ad esempio mantengono una postura rigida quando sono presi in braccio o non 
ne anticipano il gesto allargando le braccia. 
Attualmente non appare ancora confermato dalla letteratura il dato che la difficoltà 
nell’intera ione sociale di questi pa ienti sia presente alla nascita, anche se in alcuni casi è 
possibile riscontrarle molto precocemente. Nella maggior parte dei casi tali anomalie si 
rendono evidenti tra i 6 e i 12 mesi, o addirittura oltre il secondo anno di vita. 
 2. DEFICIT NEL LINGUAGGIO E NELLA COMUNICAZIONE 
Carenze nel linguaggio sono osservabili nella maggior parte dei bambini autistici 
(escludendo momentaneamente la Sindrome di Asperger) e, anche quando appare presente 
un linguaggio normostrutturato, esso non viene utilizzato con una funzione comunicativa. 
In particolare questo si manifesta in molti casi con un linguaggio ecolalico che può anche 
assolvere una funzione comunicativa. 
Alcuni bambini autistici tendono a ripetere frasi sentite in determinati contesti 
riproponendole all’occorren a allo scopo di esprimere un esigenza provata in quella 
situazione, oppure più semplicemente ripetono una frase con lo scopo di riportare al 
presente una situa ione piacevole ormai conclusa e di cui ricordano un’espressione precisa 
Un’altra caratteristica riguarda il particolare uso dei pronomi personali con l’inversione 
per esempio del “tu” e dell’”io” o ancora l’uso del proprio nome in sostitu ione della 
prima persona singolare. 
Esistono, come si può immaginare, numerose altre caratteristiche nel linguaggio di questi 
soggetti di cui scriverò procedendo nella trattazione. 
 3. PAURA DEI CAMBIAMENTI E RIPETITIVITA’ MONOTONA 
Anche questo sintomo si manifesta in maniera piuttosto precoce (tra i 2 e i 3 anni circa) 
costituendo una caratteristica fondamentale del DA. 
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La ripetitività di movimenti si esplica in una serie di stereotipie del corpo e dei gesti del 
tutto singolare. Tipico è lo sfarfallamento delle mani nei casi di eccitazione e/o allegria, il 
piroettare su se stessi per lunghi periodi di tempo, i movimenti del capo e delle espressioni 
del viso atipici etc. 
La ripetitività monotona si sviluppa anche durante il gioco, caratterizzato da 
perseverazione in attività apparentemente inutili e afinalistiche. Tipico è il mettere in fila le 
macchinine, far girare le ruote di alcuni giochi, far rotolare gli oggetti che non hanno tale 
funzione e così via. 
Per quanto concerne invece la preferenza per la persistenza delle situazioni, è tipico del 
soggetto autistico un attaccamento morboso alle routine; qualsiasi cambiamento può 
suscitare nell’autistico rea ioni di pianto inconsolabile urla e strenua opposi ione Il 
cambiamento rappresenta per questi soggetti con ogni probabilità, la rottura di un intimo 
equilibrio tale “omeostasi” interna restituisce una sorta di sicure za al soggetto, da cui si 
distacca con difficoltà. 
L’intolleran a alle minime varia ioni della quotidianità rendono il bambino affetto da DA 
difficile da gestire e da educare. 
 4. PREFERENZA PER GLI OGGETTI INANIMATI 
Il tentativo del bambino di procurarsi un appagamento sensoriale, può essere rappresentato 
da “forme autistiche” (Battistella, 1999), cioè sensazioni che il bambino si procura 
annusando leccando e tastando gli oggetti e da “oggetti autistici” (Battistella, 1999) che 
possono essere manipolati con una conseguente gratificazione sensoriale data dal materiale 
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con cui è costruito l’oggetto stesso 
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 Cfr. Pier Antonio Battistella “Autismo infantile e psicosi in età evolutiva”, “Neuropsicopatologia dello 
sviluppo” 1999 Edi io ni Piccin Padova 
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