Cambio di sesso: aspetti clinici, chirurgici e medicolegali

1  In trodu zio n e .   I tra tt a menti fina li z z a ti a l c a mbi o di se sso sono m e todi c he medic o - c hirur g i c he de sti na te a c a mbi a r e le c a ra tt e risti c he se ssu a li di un sogg e tt o c osì da porta rle a que ll e ti piche d e l g e n e re oppost o. Ta li tra tt a ment i ra ppr e se ntano, o gg i, te mi di g r a nde a tt ua li tà e d a tt e nz ione media ti c a . Que st e metodiche poss ono e sser e post e in e sser e laddove la pe rsona non si identific hi ne l propr io se sso biol og ico, oppur e n e i c a si in c ui a se g uit o di pa tol og ie spe sso su ba se c romosomi c a o e ndoc r inol og ica , si a bbia un fe noti po diff e re nte o non tot a lm e nte e spre sso ris pe tt o a l c a riotip o de l s ogg e tt o, p e r c ui si pon e la oppor tuni tà di int e rve nire in manie ra medic a e /o c hirur g i c a pe r r e nde r e il sogg e tt o qu a nto più c o nfor me a d uno d e i due se ssi . Già d a ll a de finiz ione e mer g e la na tur a c ompl e ssa de l tema c he porta c o n sé non solo pur e noz ioni di medic ina ma a nc he im pli c a z ioni di pe rtine nz a g iuridi c a nonc hé im porta nti c oll e ga menti con la sf e ra de ll a psi c olog ia.  Verrà quindi affrontato il tema sotto l’aspetto clinico, terapeutic o 
medic o/chir ur g ico e g iu ridic o. Ve r ra nno d e sc rit te le novit à ne l tr a tt a mento c hirur g ico, sof fe rm a ndos i sull a tec nica c hirur g i c a uti li z z a ta ne ll a nost ra u nit à ope ra ti va ne l la r e a li z z a z ione di una ne ova g in a , de sc rive ndon e va nt a gg i e novit à rispe tt o a d a lt re . S a ra nno quindi ripor tate le a tt ua li nor me leg isl a ti ve c he re g olano in I t a li a il c a mbi o di se sso, so tt oli ne a ndo il ruolo de l medic o - lega l e in tale de li c a ta a r g omenta z ione. R it e ne ndo int e re ssante e di g r a nde a tt ua li tà l’argomento, brevi cenni verranno fatti sull’odierno legame tra lo sport ed il 
tra nse ssualis mo.
2 C apit olo 1: C on s iderazio n i G e n e rali .   1.1 C on siderazi on i an ato mi c h e . I ge nit a li e ster ni compr e ndono: - il monte di Ve n e re , sit ua to a l di sop ra d e ll a si nfisi pubica e in c onti nuit à in a lt o c on la re g ione ipo ga strica ; si tra tt a di una prominenz a for mata da te ssut o a dipos o e ric ope rta da p e li . - le grandi labbr a, sono due pli c he c utane e c h e c irc osc rivono la rima vulvar e , for mate in massim a pa rte da tessuto a dipos o, ne l c ui c ontesto si trova no g hiandole se b a c e e e sudoripa re , la c ui supe rf ici e e ster na è rive sti ta da pe li . L a commissura anteriore costituisce il loro punto di unione all’altezza del monte 
de l pube . P oster iorme nte si riuniscono sull a li ne a media na a for mar e la commissura posteriore o “forchetta”, al davanti della quale esiste u n a pi c c ola de pre ssi one , d e nominata “fossetta navicolare “ . - le picc ole labbr a, sono pli c he c utane e sott il i, sit ua te int e rna mente a ll e g r a ndi labbr a , c he a nter io rme nte c ir c osc rivono il c li toride e late r a lm e nte d e li mi tano il ve sti bolo de ll a va g ina; c onteng ono nume rose g hiandole se ba c e e c h e prod uc ono un se c re to bi a n c a stro. - il c li tori de , org a no e re t ti le sit ua to tra le pli c he a nter iori de ll e pic c ol e la bbra , ric c o di va si e ne rvi; ra ppre s e nta l’equivalente del pene ne ll a donn a . È c osti tui to da due c orp i c a ve rnosi im mer si in tess uto c onne tt ivo e ric ope rt i da i muscoli ischio - c a ve rnos i c he c ontr a e ndosi bloc c a no il sa n g ue n e g li stessi provocandone l’erezione.
3 - il v e sti bolo, situato tra le piccole labbra e l’imene. Esso contiene l’orifizio 
va g in a le, il mea t o ure tra le e ster no, sit ua to c irc a 1, 5 c m sott o i l c li toride e i meati delle ghiandole di Skene e di Bartolino. I “ D ott i pa ra - u re tra li di S k e ne “ sono due c a na li c oli a fo ndo c iec o, c h e de c o rr on o a l di sott o e pa ra ll e la mente all’uretra e i cui sbocchi sono situati accanto al meato uretrale. Le “Ghiandole 
di Bartolino“ ( o ve sti bolar i ma gg iori ) sono  s it ua te late ra lm e nte e sot to a l ve sti bolo e il dot to esc re tore sboc c a vicino a ll a fos sa na vicola r e . - l’ ime ne , ne ll a donn a ve r g ine c onsi ste in una membr a na mucosa p e r for a ta post a a pprossim a ti va me nte a ll a c on g iunz ione d e ll a va g ina c on il ve sti b olo e che ne occlude in modo incompleto l’ingresso. Si tratta di una lamina 
c onne tt ivale , rive sti ta su a mbo le fa c c e da e pit e li o pa vim e ntoso s tra ti fic a to. Ne ll a de flo ra z ione, dura nte il primo ra pporto , l ' i mene si lac e ra in modo più o meno e steso e dopo il primo pa rto, a se g uit o de ll a dil a taz ione de ll ' orif iz io va g in a le, non n e rima n g ono c he alcuni residui, le cosiddette “C a run c ole imenali”. La forma dell'imene, in realtà, varia mol ti ssi mo da sog ge tt o a soggetto, originando lo stesso dall’interazione tra lo sviluppo embriologico del 
se no uro - g e nit a l e e de i c ondott i di Mull e r. È e vidente c he la c ompl e ssi tà di que sto svil uppo e mbri olog ico poss a porta re a malf o rma z ioni im e na li c onge n it e , a lcun e de ll e q ua li non rive stono pa rtic olar e si g nific a to c li nico, c ome l' im e ne se mi lunar e , fa lc ifor me, fr a n g i a to, fimbria to, bil a biato, biper for a to o c ribr ifor me.
4 1.2 E m b riol ogia . L a diff e re nz iaz ione de i g e nit a li e ster n i non si ve rif ica prima dell’8a–10a se tt im a na di vit a e mbri ona le. A qu e sto propo s it o si tenga pr e se nte c h e la porzione terminale dell’intestino primitivo costituisce una cavità, la cloaca, in 
cui confluiscono l’intestino ma anche i due dotti di Wolff e i due ureteri. 
S uc c e ssi va me nte la c loa c a ve rr à divi sa in due pa rti da un se tt o d ivi sorio ( se tt o c loac a l e ): una pa rte a nt e rior e , il se no uroge nit a le, e d una post e rior e in c ui sbocca l’intestino retto. Verso l’8a settimana di sviluppo la membrana cloacale 
si fe ssura c re a ndo a nt e rior me nte l’apertura uro - g e nit a le e post e rior mente l’apertura anale; tra queste è situata l’estremità distale del setto cloacale da cui 
a vrà ori g ine il c orpo pe rine a le. Ne l fr a tt e mpo, c ontempor a ne a mente a ll o svil uppo de l se no uro - ge nit a le, a l li mi te tra e c t ode rm a e d e ndode rm a de ll a c loac a si è for mata una re tra z ione, la c osidd e tt a pli c a ure tra le, mentr e sul mar g in e a nter iore de ll a membr a n a c lo a c a le si è svil uppa ta una spor g e nz a c onica d e tt a tuber c olo ge nit a le. Di f ronte a l tube rc olo g e nit a le sono sit ua te le pli c h e g e nit a li , a lor o volt a c ir c onda te da prominenz e mes e nc hi mali denominate prominenze genitali. Tra la 7a e l’8a settimana sul versante caudale 
de l tuber c olo g e nit a le si for ma il solco u ro - g e nit a le, mentr e la pli c a ure t ra le si ing rossa , svil uppa ndosi ne ll a dire z ione de ll a vulva. Da ll e pli c he g e nit a li si for mano le picc ole labb r a , mentr e le prominenz e g e nit a li for m e ra nno le g r a ndi labbr a . Da l tube rc olo g e n it a le si svil uppe rà il c li toride , ma non prima de l 3 ° - 4° mese di gra vidanz a .
5 1.3 La diff e re n ziaz ion e se ssu ale: de fin izi on e e c lass ific azion e . Con tale termine definiamo tutto quell’insieme di processi biologici che 
re ndono possi bil e lo svil uppo e la matur a z ione d e i ge nit a li int e rni e d e ste rni e de i c a r a tt e ri se ssu a li se c onda ri in un sogge t to, tali da pe rme tt e rne la collocazione all’interno del sesso maschile o femminile. Ta le proc e sso comincia durante l’epoca fetale e si completa durante l’epoca 
pube ra le. P ossi a mo c os ì dist ing ue r e una diff e r e nz iaz ione prima ria da una se c onda ri a . Da a gg iunge re , inol tre , la diff e re nz ia z ione psicose ssuale , lega ta a spe c ific he a c quisi z ioni di tra tt i neur opsi c hici le g a t i al se sso del sogge tt o.   1.3.1 La diff e re n ziaz ion e pri m aria .  Ta le ter mi ne includ e tut ti que i proc e ssi c h e porta no a ll o svil uppo de ll e g o na di. I n e ntra mbi i se ssi la str utt ura da ll a qua l e si svil uppe ra nno è la c re sta g e nit a le, for mata d a a gg r e g a to di c e ll ule suddi vise in una pa rt e c o rtic a le e d una mi doll a re . Que ste strutt ure fino a ll a se sta se tt im a na rima ng ono indi ff e r e n z iate e d im potenti. S uc c e ssi va mente , tr a la se sta e ott a va se tt im a na , la p re se nz a de l c romosoma Y ne i so gg e t ti masc hil i pe rme tt e l a r e g r e ssi one d e ll a c o rtic a le e lo svil uppo de ll a mi dol lar e in testicolo, c on a nne ssa pre se nz a de ll e c e ll ul e de l L e y din g , se c e rne nti testost e rone . Al c ontra rio ne i sogg e tt i XX o più in g e n e ra l e in assenza di cromosoma Y vi è un’atrofizzazione della midollare ed 
un’evoluzione della corticale con la formazione dell’ovaio. Fondamentale per 
un c orr e tt o svil uppo è l a pre se nz a di due c romosomi X, c iò c onfe rma t o da l rudime n tale sviluppo dell’ovaio in soggetti con cariotipo anomalo (Sindrome 
di Turne r X 0).