Better worry than sorry - L’ottimizzazione della struttura organizzativa del trasporto aereo e le strategie socio tecniche possono ridurre le cause degli incidenti aerei?

This work show both the system complexities and the social-technical links which influence on 
organizational mechanism of the air-traffic management:  
The first chapter runs over the main stages of the air traffic history again, from the first heavier 
means of the air flight to the modern organizations of the assistance to the flight services 
management. These are described in the second chapter with particular attention to corporations 
responsible for Air Traffic Service. 
The third chapter focuses the attention on the safety culture, and in particular on the policy of the 
Military Aeronautic useful to its diffusion. Both the main sociological theories on the accidents 
causes, and the main organizational models are described. The modern thought on flight accidents 
causes is based on the presupposition that these are the final result of a series of factors, each 
necessary but not enough to cause them. These factors often are consequences of wrong decisions 
taken in several levels in the aeronautic system (human factor). Some are evident and are the final 
cause of flight cause; others are “latent conditions” created in the organizational processes and in 
supervision. The latent conditions, normally not perceived as dangerous, create the right conditions 
in order that an eventual mistake made could develop in accident. We could affirm that an accidents 
is the direct consequence of these conditions.  
The fourth chapter describes the two most dangerous accidents in aeronautical world: Tenerife end 
Linate.  
The work show  the “highly improbable combinations of highly improbable events” could really 
happen flowing into unforeseeable disasters. The structural lacks on the organizational drawing 
machine are shown: from the “colletti bianchi” responsibility to the mistakes of the final operators. 
The Linate airport disaster is a good example of an accidents caused by organizational system 
failure with an high mediatic impact. The Linate event has been the result of a criminal behaviour; a 
crime producted by negligence of the organizative system, but also by negligence and by 
cerelessness of the societies vertices of the airport system. How has it been possible that a structure 
whose society target is to “produce safety” could instead fail and create a disaster? The several 
causes are on the top of the drawning machine analyzing all the actors who partecipate in the air 
traffic control management and their links in the management mechanism. The picture emerging is 
an extremely complex structure, in an always changing and in an persistentexam of itself.  
The fifth and the last chapter is dedicated to statistic data on the inconvenient of the flights in Italy. 
The systematic exam of all events classified in the archives is determinative in the optics of 
prevention and definition of the right measures of improving safety. At the beginning of treatment 
describes the normative which rules the archives report; then the vantages of the voluntary bearing 
system and the desirable carachteristic for a more efficient report are shown. Data relatives to 
military and civil traffic from the respective archives follows with particular attention paid to  
airprox and to civil runway incursion, which represents criticism areas, which organizations have to 
more and more raise safety levels.  
 
Introduzione 
Questo lavoro nasce dall’esperienza personale presso la Torre di Controllo dell’Aeroporto Militare 
“San Giusto” della 46 Brigata Aerea
1
 e dall’esigenza di un confronto quotidiano con i sistemi e le 
procedure di sicurezza del Traffico Aereo. Il compito di un controllore di volo è quello di “produrre 
sicurezza” in condizioni di traffico aereo sempre mutevole e variegato. Tale competenza di tipo 
“front-line” esige la ricerca e lo studio continuo di tecniche sempre più esigenti al fine di 
individuare ed annullare gli errori latenti del sistema. Lo scopo di questo studio è quello di porre 
l’attenzione sull’evoluzione della sicurezza aerea con particolare riferimento agli human factors.  
                                                     
1
 scalo internazionale “Galileo Galilei” di Pisa 
La storia delle organizzazioni complesse si è sempre misurata con il problema degli errori umani, 
ma i disastri sono causati da fattori umani
2
? O forse è la struttura organizzativa a fallire? Lo studio 
della risposta è il tema centrale della sociologia dell’organizzazione
3
. L’errore umano è il fattore 
predominante nella maggior parte degli incidenti, tuttavia concludere che tale errore sia indice di 
negligenza o incompetenza sarebbe sbagliato. Quindi è necessario capire quali siano le ragioni 
soggiacenti all’errore compiuto dall’operatore “front-line” nella sua esecuzione di un compito su, o 
per, un “aeromobile in servizio
4
” per evitarne le conseguenze potenzialmente catastrofiche.  
Questo lavoro vuole evidenziare sia le complessità del sistema, sia le interazioni socio-tecniche che 
influiscono sui meccanismi organizzativi della gestione del traffico aereo:  
Il primo capitolo ripercorre le fasi cruciali della storia del traffico aereo, dal primo volo di un 
mezzo più pesante dell’aria fino ad arrivare alle organizzazioni moderne della gestione dei servizi di 
assistenza al volo. Le quali sono descritte nel secondo capitolo con particolare attenzione agli enti 
responsabili della fornitura dei servizi A.T.S. (Air Traffic Service). 
Il terzo capitolo focalizza l’attenzione sulla cultura della sicurezza (Safety Culture), ed in particolar 
modo sulla policy dell’Aeronautica Militare atta alla sua diffusione. Vengono poi descritte sia le 
principali teorie sociologiche sulle cause degli incidenti
5
, sia i modelli organizzativi più 
rappresentativi
6
. Il pensiero moderno sulle cause degli incidenti di volo si fonda sul presupposto che 
gli stessi siano il risultato finale di una serie di fattori, ciascuno necessario ma di per se non 
sufficienti a causarli. Spesso questi fattori sono le conseguenze di decisioni fallaci presi a vari livelli 
                                                     
2
 Per “fattore umano” s’intende l’insieme degli elementi tipici dell’attività umana (gestione, supervisione, ambiente di lavoro, 
impegno in prima linea) che sono causa diretta o latente di incidenti. (Col. Pil Enrico Carrettani, Istituto superiore Sicurezza Volo) 
3
 Maurizio Catino, “Da Chernobyl a Linate”, (retrocopertina), 2002, Ed. Carocci 
4
 Aeromobile in servizio: aeromobile in volo oppure dal momento in cui il personale di terra o l’equipaggio incominciano ad 
allestirlo in vista di un volo determinato, fino allo scadere delle 24 ore successive all’atterraggio; (Andreani da “Recenti sviluppi 
normativi internazionali nella repressione di atti illeciti contro la sicurezza dell’aviazione civile”, 1972, pag. 540) 
5
 Vedi Reason, Weick, Rasmussen  
6
 Vedi Perrow, Bruggink, Edwards, Hawkins, Turner, Segan  
nel sistema aeronautico (human factor). Alcuni sono evidenti e sono la causa ultima degli incidenti 
di volo; altri sono “condizioni latenti” createsi nei processi organizzativi e di supervisione. Le 
condizioni latenti, normalmente non percepite come pericolose, creano le condizioni favorevoli 
affinché un eventuale errore commesso possa evolversi inevitabilmente in incidente
7
. Si potrebbe 
affermare che l’incidente sia una conseguenza diretta di queste condizioni.  
Il quarto capitolo descrive i due incidenti più gravi del mondo aeronautico: Tenerife e Linate.  
Il lavoro mostra come le “combinazioni altamente improbabili di eventi altamente improbabili” 
possano realmente accadere sfociando in catastrofi imprevedibili. Vengono altresì analizzate 
mancanze strutturali su tutta la filiera organizzativa: dalle responsabilità dei “colletti bianchi” fino 
agli errori degli operatori finali. La tragedia dell’aeroporto di Linate è un esempio lampante di 
incidente causato dai fallimenti del sistema organizzativo con forte impatto mediatico. L’evento di 
Linate è stato l’esito di un comportamento criminale; un crimine prodotto dalla fallacità del sistema 
organizzativo, ma anche dalla trascuratezza e dall’incuria dei vertici delle aziende del sistema 
aeroportuale. Ma come è possibile che una struttura il cui target aziendale è “produrre sicurezza” 
possa invece fallire e generare un disastro? Le molteplici cause vanno ricercate a monte della filiera 
analizzando tutti gli attori che partecipano nella gestione del controllo del traffico aereo e le loro 
interazioni nel meccanismo di gestione. Il quadro che emerge è una struttura estremamente 
complessa, in continuo mutamento ed in persistente esame di se stessa. 
Il quinto ed ultimo capitolo non poteva che essere riservato ai dati statistici sugli inconvenienti di 
volo in Italia. L’esame sistematico di tutti gli eventi classificati negli archivi è determinante 
nell’ottica di prevenzione e di definizione delle misure idonee al miglioramento della sicurezza. 
Inizialmente la trattazione descrive la normativa che disciplina gli archivi di riporto; 
successivamente vengono esposti i vantaggi del sistema di rilevazione volontaria e le caratteristiche 
auspicabili per un riporto più efficiente. Seguono i dati relativi al traffico militare e civile tratti dai 
                                                     
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 I.C.A.O. Doc. 9859, AN/460 “Safety Management Manual”, first edition – 2006 Cap. 4-4 
rispettivi archivi con particolare attenzione agli airprox e alle runway incursion civili, settori che 
rappresentano delle vere a proprie aree di criticità, in cui le organizzazioni devono innalzare 
maggiormente i livelli della sicurezza. 
Per svolgere questo studio mi sono avvalso dei dati statistici dell’Agenzia Nazionale Sicurezza 
Volo e dell’Ispettorato per la Sicurezza del Volo dell’Aeronautica Militare, ai quali vanno i 
ringraziamenti per aver fornito le competenze necessarie. Ulteriori ringraziamenti vanno al Col. Pil. 
Marco Ristori della 46° Brigata Aerea di Pisa per aver fornito i dati richiesti e preziosi consigli, al 
Maresciallo Fabrizio Mazzi dell’Ufficio Sicurezza Volo di Roma, alla dott.ssa A. Cicogna 
dell’E.N.A.C. ed agli amici e colleghi che lavorano con me presso la Torre di Controllo 
dell’Aeroporto “G. Galilei” di Pisa.  
 
 
 
MARCO MENIERO