BADS e WAIS-R in un gruppo di soggetti anziani

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Introduzione 
 
Il presente lavoro nasce con due finalità. Tra queste, la prima inserisce il 
nostro studio nella cornice più ampia della taratura del “Behavioural 
Assessment Dysexecutive Syndrome” (BADS). Il secondo obiettivo ha 
dato vita alla stesura del presente elaborato. Nella fattispecie, ci siamo 
interessati all‟esame del costrutto delle funzioni esecutive, durante il 
normale processo di senescenza.  E‟ noto che l‟invecchiamento normale 
comporta un fisiologico declino cognitivo sul cui sfondo si dipana la 
compromissione più specifica di alcune funzioni rispetto ad altre. Tra 
queste, le funzioni esecutive sono particolarmente vulnerabili con 
l‟avanzare dell‟età. Parlare di modificazioni cognitive in termini di 
funzionamento esecutivo, durante il normal aging, rimanda 
inevitabilmente al costrutto di intelligenza (Phillips e coll., 1998). 
Quest‟ultimo, con l‟avanzare dell‟età, presenta un pattern di 
modificazioni per molti aspetti sovrapponibile a quello relativo alle 
funzioni esecutive (Sternberg e Gardner, 1982; Campione e coll., 1977). 
Si tratta, tuttavia, di un dato molto dibattuto in letteratura (Crinella, 
2000). In tale scenario, abbiamo esaminato la natura del costrutto di
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funzioni esecutive e come quest‟ultime si modellano durante 
l‟invecchiamento. Abbiamo, inoltre, osservato la relazione tanto 
dibattuta tra le funzioni esecutive e l‟intelligenza, nel nostro campione. 
In particolare, abbiamo trovato interessante esaminare come si presenta 
il legame tra i due costrutti in esame, nella nostra ricerca. Possiamo 
confermare il medesimo rapporto di sinonimia o addirittura, d‟identità 
tra funzioni esecutive e intelligenza?
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CAP.1 LE FUNZIONI ESECUTIVE 
  
 1.1  Definizione teorica 
 
Definire le funzioni esecutive non è semplice. Sono state a lungo 
considerate come un tutt‟uno, una singola abilità (Heaton e coll., 1993).  
Recenti dati comportamentali e neuropsicologici indicano, tuttavia, che 
le funzioni esecutive possono essere caratterizzate in modo più preciso 
come un insieme di abilità correlate, ma separabili (Baddeley, 1996; 
Collette e coll., 2005; Friedman e coll., 2006), tanto da giungere a  
parlare di "unità e diversità "delle funzioni esecutive (Duncan e coll., 
1997; Miyake e coll., 2000; Teuber, 1972). Infatti, il termine funzioni 
esecutive è una sorta di termine “ombrello” per indicare non una singola 
capacità, bensì un variegato set di  processi cognitivi altamente 
complessi e articolati. Nel tentativo di volere definire tale costrutto 
psicologico, non si può non ricorrere ad un elenco di esempi che 
testimoniano la natura complessa e frazionata di questo set di funzioni 
cognitive. Molti autori si sono cimentati nel non semplice compito di
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inquadrare le funzioni esecutive in una giusta ed adeguata cornice 
interpretativa. Volendo fare un “excursus” storico sull‟evoluzione del 
concetto di “funzioni esecutive” nel tempo, Luria (1966, 1973, 1980) 
può esser considerato come il diretto antecessore del concetto di funzioni 
esecutive. Egli ha, infatti, distinto tre unità funzionali nel cervello: (1) 
arousal-motivazione (sistemi limbico e reticolare); (2) ricezione, 
elaborazione e archiviazione delle informazioni (aree corticali post-
rolandiche) e (3) programmazione, controllo e verifica delle attività, a 
seconda delle attivazione della corteccia prefrontale. Luria vede la terza 
unità come rappresentativa del costrutto in questione. Secondo Lezak 
(1995), invece, il termine “funzioni esecutive” rimanda ad un costrutto 
psicologico multidimensionale che fa riferimento a  quei processi 
cognitivi di ordine superiore che permettono di dare inizio, con successo, 
ad un comportamento adattivo e contestualmente adeguato. Baddeley 
(1986) raggruppa questi comportamenti in domini cognitivi che 
includono problemi legati alla pianificazione e all‟organizzazione di 
comportamenti, alla loro disinibizione e perseverazione, a fluidità ridotta 
e a difficoltà d‟iniziazione delle condotte comportamentali (Baddeley fu, 
anche, il primo a coniare il termine di “sindrome disesecutiva”). 
Viaggiando lungo la linea temporale che segue l‟evoluzione del concetto 
di “funzioni esecutive”, troviamo Malloy e coll. (1998), i quali vedono le
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suddette funzioni  dispiegarsi in una serie di capacità come la 
formulazione degli obiettivi in funzione delle loro conseguenze a lungo 
termine; la generazione di più alternative di risposta; la scelta e l'avvio di 
comportamenti pianificati; l‟auto-controllo, l'adeguatezza e la correttezza 
dei comportamenti; il correggere e  il modificare quest‟ultimi, al 
sopraggiunge di un cambiamento delle condizioni esterne; il persistere di 
fronte alla distrazione. Perner e Lang (1999) parlano di funzioni 
esecutive come “responsabili dei processi di livello superiore per l'azione 
di controllo che sono necessari, in particolare, per il mantenimento 
mentale di uno specifico obiettivo e per il compimento di quest‟ultimo, 
ostacolato dal rumore di distraenti alternative”. Pineda e coll. (1998) 
includono tra le funzioni di tipo esecutivo, processi di auto-
regolamentazione, il controllo della cognizione, l‟organizzazione 
temporale della risposta immediata a stimoli, i comportamenti di 
pianificazione, di controllo e di attenzione. Nel panorama della 
definizione concettuale del termine di funzioni esecutive, infine, la 
letteratura dalla più datata alla più recente sembra, comunque, 
convergere nell‟osservare le funzioni esecutive come comprendenti il 
concetto di flessibilità mentale, l‟impegnarsi nella conduzione di 
comportamenti finalizzati ad uno scopo e la capacità di anticipare le 
conseguenze delle proprie azioni (Ardila & Surloff, 2007; Denckla,
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1994, 1996; Goldberg, 2001; Luria, 1969, 1980; Stuss & Benson, 1986; 
Stuss & Knight, 2002), oltre all‟autoconsapevolezza, ai comportamenti 
etici e all‟idea del lobo frontale come responsabile e programmatore 
della psiche umana (Anderson e coll.,1999; Luria, 1880; Moll e coll., 
2005). C‟è da evidenziare come, però, sia mutata la cornice interpretativa 
in riferimento alla quale vengono definite le funzioni esecutive. Infatti, 
se all‟inizio, quest‟ultima era legata alla descrizione degli aspetti 
comportamentali (ibidem), in tempi più recenti l‟avvento, nel campo 
delle neuroscienze, di tecniche d‟indagine più evolute come la RM, fRM, 
PET ha permesso di approcciarsi al dominio cognitivo, in questione, 
tenendo conto di altri fattori (oltre a quelli più propriamente 
comportamentali) come, ad esempio, la localizzazione neuroanatomica. 
Sempre più frequentemente, le funzioni esecutive sono analizzate in 
setting sperimentali utilizzando strategie di ricerca diverse, come ad 
esempio la soluzione diversi problemi e la concomitante registrazione 
dell‟attività cerebrale o il monitoraggio del livello regionale di 
attivazione (Osaka et al., 2004). In alternativa, le funzioni esecutive sono 
state analizzate in popolazioni di cerebrolesi, al fine di trovare il 
contributo di sistemi cerebrali differenti (ad esempio, Jacobs, Harvey, & 
Anderson, 2007). A tal proposito, la letteratura neuropsicologica 
converge nel dichiarare che il successo in compiti che fanno carico ai
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processi esecutivi dipenda dalla corteccia prefrontale (Elliott, 2003).  
Una grande mole di pubblicazioni, a partire dagli anni ‟70 sino ai ‟90, ha 
rivolto l‟attenzione esclusivamente all'analisi della corteccia prefrontale 
(per esempio, Fuster, 1989; Levin, Eisenberg, e Benton, 1991; Miller & 
Cummings, 1998; Perecman, 1987; Pribram & Luria, 1973; Roberts, 
Robbins, e Weiskrantz, 1998; Stuss & Benson, 1986). In questa fetta di 
letteratura, si assume una sorta di uguaglianza tra termini “funzione 
esecutiva” e “funzione frontale/(prefrontale)” considerati come sinonimi. 
Tuttavia, in tempi recenti si è visto come tale assunzione sia stata errata e 
fuorviante. A mettere in luce la mancata corrispondenza tra i due termini, 
sopracitati, è il fatto che sebbene la corteccia prefrontale sia 
fondamentale nel controllo delle funzioni esecutive,  vi sono anche altre 
aree del cervello a svolgere un ruolo fondamentale nel controllo di 
quest‟ultime (Elliott, 2003). Esistono, a tal proposito, alcune teorie che 
prendono di mira la visione a supporto dell‟uguaglianza tra “funzione 
frontale” e funzione esecutiva, giudicandola come semplicistica e 
responsabile di fugare l‟attenzione da alcune regioni sottocorticali che 
possono anch‟esse essere criticamente coinvolte nella scena. La prova 
che molte strutture del corpo striato giocano un ruolo importante 
all‟interno della scena delle funzioni esecutive ci viene data da molti 
studi di disturbi neurologici (Divac, 1967). Deficit neuropsicologici sono
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riscontrabili all‟interno di patologie di interesse neurologico come 
l‟atrofia sopranucleare progressiva, la Corea di Huntington, i cui quadri 
sintomatologici mostrano significative compromissioni delle funzioni 
esecutive. Patologie neurodegenerative come quella Parkinsoniana, per 
esempio, suggeriscono che le strutture del corpo striato, a livello del 
telencefalo, svolgono un ruolo di mediazione nel processo esecutivo. Nel 
Parkinson, infatti, vi è una palese compromissione delle funzioni 
esecutive soprattutto nelle prime fasi della malattia quando quest‟ultima 
è limitata alle regioni dei gangli della base. Ciò propone l‟idea che le 
funzioni esecutive non dipendono dalla corteccia prefrontale in 
isolamento, ma dall‟integrità del sistema circuitale corticostriatale, 
mediato da trasmissione dopaminergica, che collega la corteccia 
prefrontale e lo striato (Alexander 1986). Risultati di neuroimaging 
hanno anche coinvolto, nel funzionamento esecutivo, regioni posteriori, 
corticali e sottocorticali (Roberts, Robbins, e Weiskrantz, 2002). Sembra 
evidente, quindi, come tali processi esecutivi siano lontani dall‟essere 
compresi completamente, rispetto ad altre funzioni supportate a loro 
volta da altre regioni cerebrali. In tal contesto, sembra insinuarsi 
perfettamente ciò che Monsell (1996) asseriva, riferendosi a tal dominio 
cognitivo, “somewhat embarrassing zone of almost total ignorance”. 
Infatti, nonostante i notevoli progressi raggiunti dalla psicologia
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cognitiva, negli ultimi decenni, testimoniati dallo sviluppo di sofisticate 
teorie e modelli su specifici domini e processi cognitivi (come la 
percezione di un oggetto, il riconoscimento di una parola, ecc.) vi sono 
ancora un numero di questioni teoriche o fenomeni di cui poco si può 
dire. In altre parole, il campo cognitivo è ancora privo di un‟interessante 
ed inoppugnabile teoria sulle funzioni esecutive, propositiva dei  
meccanismi di controllo che modulano il funzionamento dei vari 
sottoprocessi cognitivi e regolano, quindi, le dinamiche della cognizione 
umana. Molti autori hanno, comunque, dimostrato che la corteccia 
prefrontale contribuisce significativamente ai processi esecutivi 
(Baddeley, 1998; Stuss, 1986; 2000; Fuster, 1997; Kolb, 1996). Notevoli 
conferme ci vengono date da osservazione di interesse clinico. 
Embelmatico è il caso del paziente Phineas Cage, il quale dopo una 
lesione bilaterale delle aree prefrontali in un grave incidente sul lavoro, 
“non era più lui” (Harlow, 1868). Phineas Cage è un caso paradigmatico 
di paziente affetto da sindrome disesecutiva costituito da un insieme di 
deficit nella sfera cognitiva, nella sfera affettiva e nella condotta sociale 
(Grossi e Trojano, 2002). I pazienti con danno alla corteccia prefrontale, 
di solito, mostrano dei QI nella norma nella maggior parte dei test 
psicologici che denunciano anche la presenza di normali funzioni di 
memoria a lungo termine e capacità percettive e motorie nella norma
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(Luria, 1969; Stuss e Benson, 1986). “Vecchie” informazioni, 
saldamente ritenute e processi ben consolidati sembrano, invece, essere 
indipendenti da danni del lobo frontale. Nonostante ciò, quando la 
richiesta intellettuale coinvolge operazioni per la creazione di un 
programma di azione o per la scelta tra più alternative altrettanto 
probabili, la performance di pazienti con danno frontale è profondamente 
turbata (ibidem). Questa perturbazione dell‟attività intellettuale è 
testimoniata dalla compromissione di processi decisionali, di 
pianificazione, (Stuss e Benson, 1986), e anche da una scarsa 
organizzazione temporale del comportamento (Fuster, 1997), come pure 
da poveri processi di memoria di lavoro (Goldman, 1998; Petrides, 
1994). Le capacità dei pazienti con danno frontale sono state esaminate 
da vari test neuropsicologici, quali il Wisconsin Card Sorting Test 
(Milner, 1963 e Stuss e coll., 2000), la Torre di Londra Puzzle (Shallice, 
1982 e Owen e coll., 1990), Test di Fluenza Verbale (Milner, 1963; 
Jones,1977; Crowe, 1992; Jahanshahi, 1998;1999), e vari altri test 
(Freedman, 1986; Milner, 1991). Sulla base di queste osservazioni, Stuss 
e Benson (1986) indicano la presenza, nella suddetta categoria di 
pazienti, della mancanza di previsione, di diminuita capacità di 
pianificazione e diminuita iniziativa. Tutte queste menomazioni non 
sono ascrivibili nel quadro della compromissione di un singolo dominio,
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bensì si inseriscono nel background più articolato e complesso del 
mancato coordinamento tra processi percettivi, motori e di memoria, 
indispensabili e cruciali per l‟esplicarsi di attività articolate come la 
pianificazione, il monitoraggio e i processi decisionali. Dunque, disturbi 
delle funzioni esecutive, seppur presenti dopo un danno cerebrale focale, 
tendono ad esprimersi con notevole spessore in seguito a danno del lobo 
frontale, suggerendo in tal modo come tale sede neuroanatomica 
rappresenti il centro del controllo esecutivo (Stuss e Benson, 1986). 
Anche se il controllo esecutivo è, strettamente, legato al funzionamento 
della corteccia prefrontale, le funzioni esecutive, come detto in 
precedenza, e il medesimo controllo esecutivo non sono stati ben 
definiti. Risulta, a tal punto evidente, la natura composita e complessa di 
tale dominio cognitivo della quale troviamo conferma da osservazioni 
cliniche. Infatti, pazienti con danno del lobo frontale possono presentare 
una vasta gamma di sintomi, che possono verificarsi singolarmente o in 
combinazione. Per questa ragione, molte delle considerazioni circa 
l‟organizzazione di questo complesso set di variegate funzioni, si sono 
concentrati sulla ricerca di principi che potrebbero spiegare, nel 
contempo, uno o più di questi sintomi. Ad esempio, l‟impulsività e il 
fallimento nel perseguire gli obiettivi per lunghi periodi di tempo sono 
tra le più comuni difficoltà dopo aver riportato danni del lobo frontale
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(Gilbert, 2008). Ma, in altre situazioni, danni del lobo frontale possono 
esprimersi in comportamenti perseverativi (l'incapacità di passare a un 
nuovo comportamento quando quello precedente diventa inappropriato) 
(ibidem). Come possono essere riconciliati questi pattern di risposta 
comportamentale, apparentemente, contraddittori? Come possono 
rispondere alla medesima tipologia di controllo, nella fattispecie, 
esecutiva? Per gettare luce su tale interrogativi e  dischiudere la mente 
alla comprensione più affinata di questa complessa gamma di funzioni 
cognitive, è opportuno fare qualche accenno ai più accreditati modelli 
interpretativi riportati in letteratura.
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1.2 Modelli interpretativi 
 
Uno dei primi approcci alla comprensione del funzionamento della 
corteccia frontale è stato condotto da Luria (1966), secondo il quale i 
lobi frontali contengono un sistema che controlla la pianificazione, la 
regolazione e la verifica del comportamento. Implicitamente, questo 
approccio assume che le funzioni frontali siano accomunate da un 
elemento unitario, rappresentato dal controllo di operazioni non abituali. 
Un tentativo di formulare il pensiero di Luria nei termini più modellistici 
è stato condotto da Normann e Shallice (1986) i quali presentano un 
quadro di riferimento in grado di rispondere ad interrogativi, come 
quelli, precedentemente, avanzati. In base al loro modello, il 
comportamento umano è regolato da gruppi di pensiero o azione, 
chiamati “schemi”. Uno schema è un insieme di azioni o cognizioni che 
sono diventati strettamente associati attraverso la pratica. Questi schemi 
possono essere attivati in due modi distinti. In primo luogo, quest‟ultimi 
possono essere attivati da eventi nel proprio ambiente. Ad esempio, 
durante la guida, lo schema associato al “frenare” può essere attivato 
dalla vista di una luce rossa. L‟attivazione ambientale di schemi può