Attaccamento e Mentalizzazione nella Relazione Terapeutica: I Dati della Ricerca Empirica

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INTRODUZIONE 
 
  
 
Il lavoro di tesi presentato è basato su una ricerca di comparazione 
testuale, sulle caratteristiche psicologiche degli psicoterapeuti e dei 
pazienti, valutate in termini di: stile di attaccamento, capacità di 
mentalizzazione e delle loro influenze sulla relazione terapeutica. Questo 
particolare punto di vista teorico deriva originariamente dalla 
psicoanalisi, dalla teoria delle relazioni oggettuali, sia quando è riferito 
alla relazione madre-bambino sia alla relazione terapeutica e viene 
riconosciuto come fondamentale per lo sviluppo di quella peculiare 
competenza umana che Peter Fonagy e Mary Target (2001) hanno 
chiamato mentalizzazione. Gli studi nel campo della Teoria della Mente 
(Baron-Cohen, 1991; Leslie, 1988) attestano l‟inizio di questa capacità 
dopo il secondo anno di età per giungere compiutamente a maturazione 
intorno al quarto. La capacità di “tenere a mente la mente” (Fonagy, 
1991), propria e altrui, può subire danni irreparabili sulla base di una 
relazione d‟attaccamento traumatica e disfunzionale tra caregiver e 
neonato, ma risulta, in altro modo, un aspetto e una conquista 
fondamentale del percorso personale e formativo degli psicoterapeuti, per 
basare empaticamente il lavoro clinico.  
Il fine ultimo del lavoro presentato è quello di suggerire attraverso 
la letteratura sull‟attaccamento migliori percorsi e adattamenti di questa 
capacità, sia nel paziente che nel terapeuta, tuttavia tenendo conto della 
scarsa produzione scientifica riguardante le ricerche sulle caratteristiche 
psicologiche degli psicoterapeuti. Inoltre la compresenza di numerose 
variabili e dimensioni della relazione terapeutica non permette sempre 
una facile correlazione tra costrutti di attaccamento e mentalizzazione.  
La ricerca bibliografica è stata condotta attraverso l‟utilizzo dei 
motori di ricerca PsycINFO, PsycARTICLES, Google Scholar, Medline 
e PubMed e le risorse cartacee della Rete Bibliotecaria del Polo 
Bolognese, l‟arco temporale in cui si collocano gli studi presentati, va dal
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1990 al 2011, le parole chiave maggiormente utilizzate sono state: 
psychotherapy, psychotherapist, attachment, mentalization, therapeutic 
alliance,  countertransference.  
Jeremy Holmes (2009) identifica tre direzioni di ricerca principali 
nell‟inquadramento dell‟attaccamento nei terapeuti e nella pratica clinica: 
il primo afferisce a diversi studi che utilizzano l‟Adult Attachment 
Interview (George, Kaplan, Main, 1986), o adattamenti di questa (Kobak, 
1989; Waters et al. 2005) somministrata sia ai terapeuti (Dozier, Cue, 
Barnett, 1994; Tyrrel et al. 1999) che ai pazienti portatori di patologie 
gravi (Dozier, 1990). Il secondo filone, rappresentato dal lavoro di 
Diamond et al. (2003), ha sviluppato una versione dell‟AAI rivolta non 
alla personale biografia, ma alla qualità dell‟attaccamento verso il 
paziente (PT–AAI, Patient- Therapist Adult Attachment Interview, 
Diamond et al. 1999). La terza direzione di studi riguarda le 
caratteristiche dell‟attaccamento del paziente, nel caso particolare 
dell‟attaccamento verso il terapeuta, ed è stato particolarmente 
approfondito da Brent Mallinckrodt.  
Nel primo capitolo, verranno presentati i punti cardine della teoria 
dell‟attaccamento e della mentalizzazione, nel secondo capitolo verrà 
passata in rassegna la letteratura relativa agli stili di attaccamento dei 
pazienti nei confronti dei terapeuti, nel terzo verrà affrontato 
l‟aggiornamento relativo alla letteratura nel campo dell‟attaccamento dei 
terapeuti. Questi primi capitoli cercheranno di identificare i problemi 
metodologici che s‟incontrano nei disegni sperimentali considerando le 
correlazioni tra costrutti derivati dalla teoria dell‟attaccamento, e, misure 
di processo e di esito. La rassegna sarà corredata dalla presentazione dei 
principali strumenti di valutazione maggiormente utilizzati nel campo di 
ricerca in esame. Il quarto capitolo affronterà il concetto di 
mentalizzazione in terapia, esponendo i principali studi clinici 
misurandone il costrutto. Infine il quinto capitolo prenderà in 
considerazione le motivazioni che spingono alla scelta della professione 
di psicologo e psicoterapeuta.
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Oltre a queste dimensioni la tesi affronta ulteriori aspetti, altrettanto 
importanti nel caratterizzare la pratica clinica, alcuni dei quali vengono 
comunemente ascritti alla categoria degli ingredienti non specifici della 
terapia, mentre altri rappresentano vere e proprie dimensioni relazionali. 
Tra i primi può essere considerato il tacito accordo tra terapeuta e 
paziente indicato in letteratura come “alleanza terapeutica” (Horvath, 
Greenberg, 1986; Horvath, Luborsky, 1993) (in inglese Working 
Alliance, WA da ora in poi). Diversi studi analizzano questo particolare 
aspetto della terapia, sia in relazione allo stile di attaccamento del 
terapeuta (Rubino et al., 2000; Ligiero, Gelso, 2002; Dinger et al., 2009; 
Schauenburg et al. 2010) sia del paziente (Mallinckrodt, Gantt, Coble, 
1995; Eames, Roth, 2000; Kanninen, Salo, Punamaki, 2000; Parish, 
Eagle, 2003; Bird, Patterson, Turchik, 2010). Questi studi utilizzano 
prevalentemente strumenti di valutazione dell‟attaccamento di tipo self-
report.  
Ciò che invece può essere definita come una dimensione condivisa 
dalla coppia terapeutica è la Relazione Reale (RR) in cui si stabilisce il 
rapporto tra paziente e terapeuta. Greenson (1967), al quale si deve 
questa definizione, ha descritto la RR come un aspetto più immediato e 
trasversale della relazione, libero dall‟influenza di fenomeni tecnici, quali 
la WA o la dinamica transfert-controtransfert, caratterizzata da due 
fondamentali qualità: la genuinità e il realismo. Diversi studi, hanno 
correlato la RR con l‟attaccamento del paziente e a misure di outcome e 
di WA (Fuertes et al. 2007; Kelley et al. 2010; Moore, Gelso, 2011).  
Accanto a queste dimensioni si possono considerare: le influenze 
dell‟attaccamento su particolari aspetti tecnici del processo, per esempio 
il modo in cui l‟attaccamento reciproco interagisce con la profondità 
delle sedute percepita da paziente e terapeuta (Pesale, Hilsenroth, 2009) e 
con lo stile degli interventi (Romano, Fitzpatrick, Janzen, 2008; Romano, 
Janzen, Fitzpatrick, 2009); il transfert e il controtransfert (Mohr, Gelso, 
Hill, 2005; Martin et al. 2007); la traumatizzazione vicaria (Harrison, 
Westwood, 2009; Sheehy-Carmel, Friedlander, 2009); la self-disclosure
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del terapeuta (Jeffrey, Austin, 2007) e del suo orientamento sessuale 
(Graglia, 2009; Israel et al. 2009) e caratteristiche personali del terapeuta 
come l‟orientamento religioso (Gregory II et al. 2008). Ulteriori aspetti 
che possono avere profonda rilevanza nell‟andamento dei rapporti 
terapeutici sono: l‟orientamento delle dinamiche di attaccamento 
all‟interno dei gruppi di lavoro in setting istituzionalizzati (Mikulincer, 
Shaver, 2007) e l‟influenza che può avere sulle relazioni terapeutiche gli 
stili di attaccamento del gruppo di lavoro (Berry et al. 2008). 
Nonostante l‟importanza di questi ultimi aspetti del processo 
psicoterapeutico, il lavoro di tesi si concentra sulla relazione tra lo stile di 
attaccamento dei terapeuti e dei pazienti e alcune misure di processo, tra 
cui la più utilizzata, ai fini della caratterizzazione della relazione 
terapeutica è quella di WA, come anche la percezione di profondità del 
processo e alcune caratteristiche del controtransfert. In diversi studi 
queste caratteristiche sono state messe in relazione anche a misure di 
esito.  
In alcuni studi viene posta anche la domanda di come 
l‟orientamento teorico del terapeuta interagisca con altri indici e 
dimensioni e se questo possa essere messo in relazione con aspetti 
personali e interpersonali dello stile di attaccamento del terapeuta (Hardy 
et al. 1998; Black et al. 2005, Lambruschi, 2011). Il problema non è 
trascurabile e si cercherà di renderne conto, superando tendenze 
corporative che hanno caratterizzato accesi dibattiti nel passato (Pesale, 
Hilsenroth, 2009; Schauemburg et al. 2010).  
La professione dello psicoterapeuta espone a condizioni di stress e 
potenziale pericolo (Baldoni, 2008c). I rischi risiedono principalmente 
nel fallimento delle capacità mentalizzanti del terapeuta nel contesto 
delle dinamiche transferali-controtransferali e dei meccanismi di 
comunicazione inconsci della coppia terapeutica, esponendo il terapeuta 
all‟agito di controtransfert, ovvero alla perdita del controllo delle proprie 
azioni in risposta a particolari identificazioni proiettive del paziente 
(Bateman, Holmes, 1995; Gabbard, Lester, 1995; Celenza, 1998; 2010).
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La formazione, sia quella di base che quella post-laurea dovrebbero 
essere in grado di fornire gli strumenti di prevenzione rivolti al rischio di 
burn-out e di agiti controtransferali, come anche alle loro conseguenze 
sul piano clinico ed etico, e orientare i futuri clinici verso gli strumenti di 
conoscenza delle profonde dinamiche, guidate dall‟attaccamento, che 
intervengono nel regolare le relazioni interpersonali e la relazione clinica. 
Pertanto una relazione clinica disfunzionale può diventare un ambiente 
insicuro, fonte di pericolo, dal quale non è possibile sperimentare un 
progresso personale, sia per quanto riguarda il paziente che per il 
terapeuta. Al contrario una relazione clinica caratterizzata come una base 
sicura può diventare un ambiente dal quale partire verso l‟esplorazione 
dei propri contenuti psicologici e affettivi, nella costruzione del 
progresso personale e interpersonale.
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CAPITOLO 1 
LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO E LA 
MENTALIZZAZIONE: DUE CONCETTI 
COMPLEMENTARI 
 
 
 
1.1. Aspetti generali della Teoria dell’Attaccamento 
 
La teoria dell‟attaccamento è stata elaborata dallo psicoanalista 
inglese John Bowlby (1907-1990) a partire dalla metà degli anni 50 
proponendosi come alternativa alla teoria pulsionale freudiana, 
integrando diverse discipline (Psicoanalisi, Teoria Generale dei Sistemi, 
Cibernetica, Cognitivismo) in una prospettiva etologica ed 
evoluzionistica.  
La rivoluzione che Bowlby ha operato nel campo della psicoanalisi 
è stata motivata dall‟urgenza di superare posizioni che non potevano 
essere considerate scientifiche e che caratterizzavano la psicoanalisi 
come una disciplina ermeneutica (Bowlby, 1988). La teoria 
dell‟attaccamento ha formulato invece costrutti e strumenti di ricerca che 
è stato possibile sottoporre a procedure di falsificazione statistica. Il 
retroterra teorico e formativo di Bowlby, radicato nella psicoanalisi e 
nella scuola inglese delle relazioni oggettuali,  ha caratterizzato la sua 
riflessione e ha guidato la sua ricerca alle origini del trauma, che egli ha 
individuato nello sviluppo della relazione tra il bambino e la sua figura di 
attaccamento primario e che, in senso più esteso, coinvolge la 
partecipazione di tutto l‟ambiente esterno. Questa radice teorica avvicina 
Bowlby alle posizioni di Winnicott (1971) espresse nei  concetti di 
holding e di handling. Per entrambi una carenza nella relazione con 
l‟ambiente (materno, familiare e sociale) determina cure e protezione 
inadeguate rispetto al normale sviluppo del bambino, predisponendolo a
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malattie psicologiche, fisiche e a comportamenti antisociali e devianti 
(Winnicott, 1946, cit. in Davies, Wallbridge, 1981; Baldoni, 2010).  
L‟osservazione etologica, per un altro verso, informa la teoria 
dell‟attaccamento specificando la necessità delle specie, umane e non, di 
soddisfare i bisogni fondamentali. Pur non negando l‟importanza della 
sessualità, sollevata dalle teorie freudiane, Bowlby ha ampliato la gamma 
dei sistemi comportamentali che rispondono ai bisogni fondamentali per 
la sopravvivenza. Pertanto, accanto al sistema comportamentale 
riproduttivo, trova posto un altro che provvede alla ricerca delle cure 
corporee e del cibo ed entrambi sono mediati dall‟insorgere di un 
desiderio. A differenza delle spinte motivazionali sottostanti a questi 
primi due sistemi comportamentali, quello della protezione dai pericoli fa 
leva sul sentimento della paura. Tutti insieme rappresentano aspetti 
fondamentali del meccanismo evoluzionistico di selezione naturale.  
La specie umana ha sviluppato in particolar modo, insieme al 
sistema della riproduzione, il sistema dell‟accudimento e 
dell‟attaccamento. L‟uomo, rispetto ad altre specie meno evolute, 
possiede infatti la caratteristica di prolungare il periodo di dipendenza 
dalla madre, scandito dal lento e graduale sviluppo delle funzioni motorie 
e cognitive, necessarie al progredire delle abilità di comunicazione, 
affettive e verbali (Maturana, Varela, 1980; 1984), che stanno alla base 
dello sviluppo sociale e della stimolazione dell‟attenzione materna 
secondo meccanismi biologici innati (Stern, 1985; Trevarthen, 1997).  
Non tutte le relazioni umane però, anche quando sono significative, 
sono relazioni di attaccamento. Perché si possa parlare di attaccamento 
dovrebbero essere presenti almeno tre condizioni di base. Innanzitutto è 
necessaria le ricerca della vicinanza (proximity seeking) tra la persona 
attaccata e la persona che offre attaccamento. Questa ricerca risalta nella 
relazione tra madre e bambino piccolo. Altro elemento fondamentale è la 
reazione di protesta per la separazione (separation protest), ovvero quella 
serie di comportamenti che si manifestano in particolar modo nelle 
situazioni di pericolo, quando la figura di attaccamento è lontana o non è
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disponibile. Tali comportamenti sono evidenti nel bambino piccolo 
quando la madre si allontana o nei momenti di separazione, ma possono 
manifestarsi anche nell‟adulto in modo più sofisticato ed elaborato, per 
esempio nelle relazioni romantiche, quando un membro della coppia 
minaccia di abbandonare l‟altro. La terza condizione che definisce la 
relazione di attaccamento è la presenza di una base sicura (Ainsworth 
1967; Ainsworth et al. 1978), ovvero quella particolare atmosfera di 
fiducia e sicurezza, che può instaurarsi tra il bambino e il suo caregiver e 
che ne permette l‟esplorazione del mondo circostante, nella certezza che 
qualsiasi difficoltà potrà essere affrontata con il ritorno alla base, madre o 
caregiver, e con la ricerca della prossimità di lei.  
Questi fenomeni comportamentali sottostanno a finissimi 
meccanismi di feedback che fondano la regolazione psicobiologica 
reciproca della coppia di attaccamento, guidati dalla valenza delle 
espressioni del volto del neonato, dall‟intonazione affettiva e dalla 
prosodia della voce materna, dall‟handling e dall‟holding e dalle 
reciproche e coordinate risposte neurobiologiche (Schore, Schore, 2008). 
La  visione del volto materno stimola, nel bambino, la produzione di 
endorfine le quali favoriscono la crescita del sistema corticale prefrontale 
(Schore, 2000; 2003), che presiede all‟attività delle cortecce orbito-
frontali, in particolare quella destra, facenti parte del sistema limbico, 
ovvero la struttura neurobiologica sottostante agli aspetti emotivi del 
comportamento e delle reazioni di eccitazione e ricompensa.  
Il sistema limbico si trova in una zona di convergenza  tra strutture 
corticali superiori e strutture sottocorticali, esercitando un‟importante 
funzione di controllo sull‟equilibrio delle due branche del sistema 
nervoso autonomo, simpatica e parasimpatica, e sul controllo e inibizione 
degli impulsi. Una crescente mole di studi di neuroimaging, sia su 
modelli animali (Champagne et al. 2004; Olazabal et al. 2006a, Olazabal, 
Young, 2006b;) che su soggetti umani (Lorberbaum et al. 2002; Swain et 
al. 2007), ha stabilito le relazioni tra qualità dell‟attaccamento adulto, 
regolazione dei sistemi dopaminergici legati alla ricompensa (Strathearn
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et al. 2008; Streathearn et al. 2009) e sistemi ossitoninergici legati alla 
soddisfazione e al piacere nelle relazioni sociali (Feldman et al. 2010; 
Feldman, Gordon, Zagoory-Sharon, 2011; Gordon et al. 2010; Buchheim 
et al. 2006; Buchheim et al. 2008; Buchheim et al. 2009).  
Negli ultimi anni la ricerca sull‟attaccamento adulto ha amplificato 
la sua portata includendo negli studi le relazioni tra padri e bambini 
(Baldoni, Ceccarelli; 2010; Baldoni, 2011). A tal proposito, un 
recentissimo studio, realizzato in doppio cieco, (Naber et al. 2010) ha 
esteso la valutazione neurobiologica dei sistemi ossitoninergici anche 
all‟attaccamento dei padri in relazione a situazioni di gioco spontaneo 
con i propri figli. Questa complessa attività neurobiologica, registrata 
prevalentemente nel sistema limbico e nella corteccia cerebrale orbito-
frontale destra (Schore, 2003), si basa sulla raffinatezza dei sistemi di 
riconoscimento della comunicazione tra madre e bambino e giunge a 
livelli infinitesimi e non percepibili consciamente. Per fare un esempio, 
uno studio esplorativo (Moneta et al. 2008) effettuato su un piccolo 
campione di madri tedesche (N=10), ha stabilito una correlazione 
positiva tra attaccamento sicuro, valutato attraverso la somministrazione 
dell‟Adult Attachment Interview (George, Kaplan, Main, 1986), e 
l‟ampiezza della seconda armonica registrata durante l‟emissione della 
parola Mutter (Madre in it.) sulle vocali U ed E, durante risposte a 
domande dell‟AAI con significato affettivo particolarmente attivante i 
sistemi di memoria, per cui in madri sicure si è evidenziato una maggiore 
ampiezza delle frequenze fondamentali delle vocali, registrate al punto 
medio dello spettro di frequenza, rispetto a madri insicure.  
Secondo Bowlby questa matrice affettiva-cognitiva e 
comportamentale, basata sul corpo e sull‟azione (Fonagy, 2001), informa 
e guida lo sviluppo dei sistemi di memoria: procedurale, per immagini, 
episodica e semantica, di cui i primi due afferiscono ad un sistema 
prevalentemente automatico e inconscio, maggiormente legato 
all‟espressione e allo sviluppo degli affetti, mentre gli ultimi sottostanno
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alle memorie narrative del soggetto legandosi in tal modo a sistemi 
linguistici-cognitivi prevalentemente consci.  
Sulla base di questi sistemi ogni individuo costruisce dei “modelli 
operativi del mondo e di se stesso nel mondo con l’aiuto dei quali 
percepisce gli eventi, prevede il futuro e costruisce i propri programmi” 
(Bowlby, 1973).  
Il concetto di Modello Operativo Interno (MOI) è stato avanzato 
per la prima volta da Craik (1943, cit. in Bretherton, 1997), che lo ha 
descritto non come una copia esatta del mondo, ma piuttosto come 
strutture mentali che conservano la configurazione temporale e causale 
dei fenomeni del mondo reale, e sui quali l‟individuo può operare 
(Bretherton, 1997). Secondo l‟idea di John Bowlby (1973), che si 
avvicinava a quella di Craik, il concetto di MOI si riferisce a modelli del 
Sé e di relazione di natura sistemica. Anche nella sua concettualizzazione 
la rappresentazione è un processo dinamico, in cui il termine “modello” 
suggerisce la struttura relazionale della rappresentazione (ibid.).  
Bowlby, inoltre riteneva che i modelli fossero multipli, seppur 
organizzati gerarchicamente, in quanto legati a diverse relazioni affettive 
(madre, padre, fratelli, nonni, altri). La multiformità dei MOI è ben 
sintetizzata nel concetto di Multiple Relationship, inerente alla funzione 
di transfert in psicoterapia, che rappresenta la possibilità e la capacità del 
terapeuta di incarnare diversi i “oggetti” affettivi dai quali è investito nel 
corso del transfert, su di lui operato dal paziente (Barnett et al. 2007).  
Gli studi naturalistico-comportamentali di Mary Ainsworth (1913-
1999) hanno aperto la seconda fase delle Teoria dell‟Attaccamento, 
caratterizzata dall‟elaborazione e dall‟utilizzo di una procedura 
sperimentale di valutazione dell‟attaccamento, chiamata Strange 
Situation, nella quale si osserva il comportamento del bambino in seguito 
ad episodi di separazione e riunione con la madre, che elicitano i pattern 
di attaccamento del bambino (Ainsworth, 1969; Ainsworth et al. 1978).  
Si distinguono tre pattern principali: