costi annuali dei danni causati direttamente o indirettamente dall’abuso di alcol
sono stati stimati in $180 bilioni (Yi et al, 2000).
In Europa il 53% circa della popolazione sono consumatori abituali di
bevande alcoliche; nell’Europa del sud il consumo quotidiano e moderato di
bevande alcoliche è un’abitudine molto comune, mentre il cosiddetto “binge
drinking”, ossia l’elevato consumo di alcol in singoli episodi (per lo più il fine
settimana) è tipico dei paesi nord europei, Inghilterra e Irlanda compresi
(Norstrom et al, 2002).
Tabella 1. Definizioni che caratterizzano il consumo di bevande alcoliche
Termine Definizione
Consumatori abituali
Almeno un drink negli ultimi 30 giorni
(include il “binge drinking” e i forti
consumatori)
“Binge drinking” Cinque o più drink nella stessa occasione;
almeno un episodio negli ultimi 30 giorni
Forti consumatori Cinque o più drink nella stessa occasione;
cinque o più episodi negli ultimi 30 giorni
Drink
Il drink è stato definito come una bevanda
contenete una quantità di alcol puro pari 12 g.
(NIAAA, 1995)
Fonte: Substance Abuse and Mental Health Service Administration, (2003); NIAAA, 2005
In Italia, dove il consumo pro capite di bevande alcoliche è uno dei più
alti al mondo (9.16 litri, Tabella 2), è stato stimato in un milione circa il numero
totale di alcol-dipendenti; il numero degli alcol-dipendenti a carico dei Servizi di
recupero sono passati dai circa 29.000 del 1996 agli oltre 50.000 del 2004
(Scafato, 2006). È stato, inoltre, stimato che gli incidenti stradali causati
dall’abuso di alcol, sono la prima causa di mortalità precoce tra i giovani e i
giovani-adulti (Scafato, 2006).
L’alcolismo è una malattia cronica primaria, influenzata nel suo sviluppo
e nelle sue manifestazioni da fattori genetici, psicosociali ed ambientali, spesso
progressiva e fatale (Morse e Flavin, 1992). Caratteristiche della malattia sono:
la perdita di controllo sul consumo di alcol, la preoccupazione costante riguardo
alle bevande alcoliche, la persistenza del consumo di alcol malgrado la
consapevolezza delle sue conseguenze avverse e, molto spesso, la negazione
dell’esistenza di un problema legato al consumo di alcol o la sua
minimizzazione (Morse e Flavin, 1992).
Oggi si tende a distinguere l’alcol-dipendenza dall’abuso di alcol (senza le
caratteristiche della dipendenza); il rapporto tra alcol-dipendenza e abuso di
alcol è di 1.5:1 (Enoch e Goldman, 2002).
Tabella 2. Consumo di alcol (in litri) pro capite nell’anno 2000 (WHO)
Nazione Totale Birra Vino Super alcolici
Francia 11.7 2.0 7.1 2.6
Spagna 11.17 3.76 4.61 2.79
Inghilterra 10.39 4.86 2.10 1.50
Grecia 9.16 2.10 4.82 2.24
Italia 9.16 1.47 7.11 0.58
Stati Uniti 9.08 5.11 1.67 2.29
Venezuela 7.28 4.86 0.07 2.34
Svezia 6.86 2.77 1.86 1
Giappone 6.26 2.30 0.41 2.81
Cile 6.05 1.18 4.25 0.63
Cina 5.17 1.03 0.09 4.04
Brasile 4.79 2.40 0.36 2.03
Corea del sud 4.13 0.25 0 3.88
Messico 4.01 2.92 0.30 0.79
Israele 2.06 0.93 0.25 0.87
India 1.01 0.03 0 0.98
L’Associazione Americana di Psichiatria ha stabilito nel DSM-IV
(Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) i criteri per
diagnosticare le due patologie; secondo questo manuale la diagnosi di alcol-
dipendenza richiede la presenze di almeno tre dei seguenti sintomi in un periodo
di tempo di 12 mesi:
v Tolleranza
v Sindrome d’astinenza alcolica
v Assunzione di alcol in quantità maggiori o per periodi più lunghi
rispetto a quanto desiderato dal soggetto
v Desiderio persistente o reiterati ed infruttuosi tentativi infruttuosi
di ridurre o controllare l'uso di alcol
v Dispendio di una grande quantità di tempo in attività necessarie a
procurarsi l’alcol, ad assumerlo, o a riprendersi dai suoi effetti
v Interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o
ricreative a causa del consumo di alcol
v Uso continuativo di alcol nonostante la consapevolezza di avere un
problema verosimilmente causato o esacerbato dall’uso di alcol.
La diagnosi di abuso di alcol richiede la presenze di almeno uno dei
seguenti sintomi in un periodo di tempo di 12 mesi:
v Uso di alcol in situazioni rischiose
v Incapacità, causata dall’eccessivo consumo di alcol, di adempiere i
principali compiti sul luogo di lavoro, a scuola o a casa
v Ricorrenti problemi legali
v Persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali.
L’alcol-dipendenza ha un incidenza maggiore negli uomini rispetto alle
donne (rapporto 2.5:1), anche se in queste ultime il fenomeno è in preoccupante
crescita (Grant et al, 2004). L’eccessivo consumo di bevande alcoliche inizia
nell’adolescenza; si stima infatti che il 40% degli alcol-dipendenti mostra i primi
sintomi della malattia in un età compresa tra i 15 e i 19 anni (Helzer et al, 1991).
Diversi studi hanno dimostrato che la predisposizione genetica è un
fattore importante nel determinare la vulnerabilità a questa patologia (Heath,
1995; Heath et al, 1997; Kendler et al, 1992); infatti, i figli dei genitori alcol-
dipendenti hanno una probabilità cinque volte più alta della media di sviluppare
anch’essi una dipendenza dall’alcol (Midanik; 1983). Questa probabilità si
mantiene alta anche nel caso in cui figli di genitori alcol-dipendenti vengono
adottati e allevati da una famiglia con nessun legame di parentela (Goldwin,
1979; Heath, 1995), suggerendo come tale influenza genetica si manifesti
indipendentemente da fattori ambientali, sociali e culturali.
Un’altra caratteristica dell’alcol-dipendenza è la coesistenza di questa
patologia con altri disturbi psichiatrici, quali depressione maggiore, disturbi
d’ansia, bulimia nervosa e comportamento antisociale (Regier et al, 1990;
Kessler et al, 1997); questi disturbi possono essere causati dal decorso
dell’alcol-dipendenza (che in questo caso viene definita primaria), oppure essere
preesistenti all’inizio dell’abuso di alcol (alcol-dipendenza secondaria). È stato
stimato che circa il 70% degli alcol-dipendenti sono primari e solo il 30%
secondari (Schuckit, 1995).
Di rilievo è anche la coesistenza dell’alcol-dipendenza con l’abuso di altre
droghe. L’associazione più comune è alcol e nicotina; infatti, è stato stimato che
più dell’80% degli alcolisti sono anche dei fumatori (NIAAA, 1998).
Conseguenze mediche del consumo di alcol
Il NIAAA (National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism), ente di
ricerca statunitense, ha stabilito le linee guida, attraverso le quali stimare le
quantità di alcol il cui consumo comporta un basso rischio di sviluppare una
patologia alcol-correlata. L’entità di un consumo definito “a basso rischio”
dipende dall’età e dal sesso e la sua unità di misura è il “drink”; per un uomo
giovane il limite del cosiddetto consumo “a basso rischio” corrisponde a meno
di due drink al giorno mentre per la donna e nell’anziano è meno di un drink al
giorno. Va precisato che l’entità del drink non è stabilito in maniera univoca e
condivisa a livello internazionale; a seconda degli studi e dei manuali, essa può
variare da un minimo di 8 grammi ad un massimo di 19.75 grammi (Dawson,
2003; ICAP, 1998). La maggior parte dei testi e dei lavori scientifici quantifica
il drink in 12 g di alcol puro.
Tabella 3. Principali patologie causate da un eccessivo consumo di alcol.
Organo o apparato Patologia Riferimenti bibliografici
Fegato
Steatosi, epatite alcolica e
cirrosi
Mann et al, 2003
Apparato
circolatorio
Miocardiopatie
Aritmie cardiache
Ipertensione
Ictus
Emorragie cerebrali
Rubin and Thomas 1992, Stoschitzky,
2000
Rich et al, 1985; Stoschitzky, 2000
Campbel et al, 1999
Hillbom, 1995; Qureshi et al 1995
Iso et al, 1995; Juvela et al, 1993
SNC
Alterazioni strutturali
Encefalopatia di Wernicke
Sindrome di Korsakoff
Pfefferbaum et al, 1995
Cook et al, 1998
Cook et al, 1998
Apparato digerente
Sindrome di Mallory-Weiss
Gastriti acute e croniche
Pancretiti acute e croniche
Alterazione assorbimento
dei principi nutritivi
Tumori al colon e al retto
Bujanda, 2000
Bujanda, 2000
Bujanda, 2000
Bode e Bode, 1997; Bujanda, 2000
Bode e Bode, 1997
Il consumo di bevande alcoliche in quantità superiori a quelle indicate dal
NIAAA americano aumenta le probabilità di sviluppare una dipendenza da
alcol; questa patologia presuppone un consumo elevato, continuativo e
compulsivo di alcol, che va al di là della volontà dell’individuo. Tale consumo
aumenta considerevolmente il rischio di sviluppare patologie spesso ad esito
fatale. L’alcol è infatti una molecola liposolubile a basso peso molecolare,
caratteristiche queste che gli conferiscono la capacità di penetrare le membrane
biologiche e di alterare le principali funzioni vitali dell’organismo (Lieber,
1995). Nella tabella 3 vengono elencate le principali patologie causate da un
eccessivo consumo di alcol.
Sindrome d’astinenza dall’alcol
Come detto in precedenza, il consumo prolungato e in dosi elevate di
bevande alcoliche porta allo sviluppo di una dipendenza fisica dall’alcol; questo
significa che l’individuo beve anche per evitare i sintomi della sindrome
d’astinenza alcolica.
La sindrome d’astinenza da alcol si manifesta negli individui alcol-
dipendenti che improvvisamente riducono, o interrompono totalmente,
l’assunzione di bevande alcoliche. I sintomi che caratterizzano questa sindrome
sono dovuti al fatto che il SNC si adatta alla costante depressione delle funzioni
neuronali indotta dall’alcol, sviluppando fenomeni “neuroadattativi” (o
“compensativi”) di tipo eccitatorio; nel momento in cui si riduce l’assunzione di
alcol, il SNC viene a trovarsi in uno stato di iperattività a causa della mancata
inibizione da esso indotta. In altre parole, il SNC reagisce all’azione dell’alcol
attivando una serie di meccanismi molecolari che hanno lo scopo di ripristinare
l’omeostasi precedentemente alterata dall’assunzione cronica di alcol; il nuovo
equilibrio che si viene a creare presuppone, però, la costante presenza (e quindi
assunzione) di alcol. Interrompendo l’assunzione di bevande alcoliche,
l’omeostasi viene nuovamente alterata e si manifestano i sintomi dell’astinenza
(Littleton, 1998). Questi meccanismi, esemplificati nella figura 1, sono alla base
di fenomeni quali la tolleranza e la dipendenza (Himmelsbach, 1941).
Questo squilibrio tra neurotrasmissione eccitatoria ed inibitoria, che si
manifesta negli alcol-dipendenti che interrompono l’assunzione di alcol, induce
uno stato di disforia che in ultima analisi spinge l’individuo a riprendere a bere;
questo desiderio compulsivo ed ossessivo per l’alcol viene definito craving
negativo (De Soto et al, 1985).
I sintomi della crisi d’astinenza iniziano a comparire entro 6-24 ore
dall’interruzione dell’assunzione di bevande alcoliche e prima che il livello di
alcol nel sangue sia sceso a zero (Holbrook et al, 1999). I sintomi più comuni
sono: ansia, insonnia, tremori, agitazione, perdita di appetito, nausea,
ipervigilanza, craving. La massima intensità della sindrome viene raggiunta tra
le 24 e le 36 ore per poi regredire dopo 48 ore. Nei due giorni successivi
all’interruzione dell’assunzione di bevande alcoliche possono comparire
allucinazioni e convulsioni (Victor e Adams, 1953; Schuckit et al, 1995 a; Yost,
1996). Entro 4 giorni può comparire una sindrome alquanto grave, definita
delirium tremens e caratterizzata da: disorientamento, agitazione, tachicardia,
aumento della pressione sanguigna, febbre, allucinazioni di tipo micro o
macrozooptico (visione di animali spaventosi e ripugnanti), deliri professionali,
deliri di gelosia. Il delirium tremens ha un esito infausto in circa il 10% dei
pazienti (Holbrook et al, 1999), a causa di complicazioni metaboliche e
cardiovascolari (Victor e Adams, 1953; Cutshal; 1964). L’insorgenza dei
sintomi dell’astinenza da alcol e la loro entità possono dipendere dalla
concomitante presenza di altre malattie e da fattori genetici (Victor e Adams,
1953; Saitz et al, 1994).
Fig. 1. Questo grafico mostra la relazione tra l’assunzione di etanolo e gli effetti indotti
nell’organismo. Inizialmente l’etanolo induce una leggere stimolazione del SNC.
L’assunzione prolungata di alcol etilico provoca inibizione del SNC, ma l’organismo sviluppa
tolleranza a questo effetto. Interrompendo l’assunzione il SNC si trova in uno stato di forte
eccitazione.
Neurobiologia e farmacoterapia dell’alcolismo
I farmaci ad oggi disponibili per la riabilitazione (intesa come
mantenimento della sobrietà) dei pazienti alcol-dipendenti non sembrano
possedere una elevata efficacia terapeutica (Kranzler, 2000); è stato stimato che
una percentuale di pazienti variabile dal 40% al 70%, riprende a bere entro un
anno dall’interruzione del trattamento (O’Connor e Schottenfeld, 1998). Molto
efficace si dimostra, al contrario, il trattamento farmacologico dei sintomi della
sindrome d’astinenza. I principali problemi che ostacolano il recupero completo
del paziente alcol-dipendente sono: il frequente sviluppo di tolleranza al
trattamento farmacologico; la possibile induzione di una dipendenza secondaria;
la scarsa efficacia del farmaco nel prevenire le ricadute una volta interrotto il
trattamento (Agabio et al, 2001; Garbut et al, 1999; Graham et al, 2002). Un
ulteriore ostacolo alla identificazione di farmaci efficaci nella terapia dell’alcol-
dipendenza è la mancanza di una completa comprensione del meccanismo
d’azione dell’alcol e delle alterazioni neuronali indotte dalla lunga esposizione
all’alcol.
L’alcol interagisce con i principali sistemi di neurotrasmissione del SNC,
(dopamina, GABA, serotonina, glutammato, sistema degli oppioidi endogeni;
sistema endocannabinoidergico) (Weiss e Porrino, 2002); si ritiene che il suo
effetto farmacologico totale sia la somma degli effetti indotti sui singoli sistemi
(Grant, 1994; Koob et al, 1994). Il contributo relativo di ciascuno dei sistemi
sopra citati sembra dipendere dalla dose di alcol assunta (Koob et al, 1994);
questa evidenza spiegherebbe l’effetto bifasico indotto dall’assunzione di alcol,
che induce “eccitazione” a basse dosi e “depressione” ad alte dosi (Pohorecky,
1977).
Un ruolo di primo piano tra i sistemi trasmettitoriali la cui funzione è
modulata dall’alcol è quello dopaminergico mesolimbico, un sistema che si è
evoluto filogeneticamente affinché gli animali rispondessero a stimoli naturali
quali il cibo e il sesso (Kelley e Berridge, 2002; Kiyatkin, 1995). Il sistema
mesolimbico ha quindi una sua funzione naturale e primaria, che consiste nel
determinare e regolare la trasmissione delle proprietà di rinforzo e gratificanti di
quegli stimoli necessari alla sopravvivenza dell’individuo e della specie; l’uomo
ha poi imparato a stimolare questo circuito di neurotrasmissione attraverso le
droghe d’abuso, che agiscono mimando gli effetti degli stimoli naturali (Kelley e
Berridge, 2002). Le sensazioni piacevoli prodotte dalla stimolazione di queste
aree cerebrali sia da stimoli naturali che da farmaci d’abuso spinge l’animale (e
tra essi l’uomo) a ripetere l’esperienza; questo fenomeno viene definito craving
positivo e porta, nel caso delle droghe d’abuso, ad un comportamento
compulsivo fatto di ricerca e consumo della sostanza (Robinson and Berridge,
1993). L’alcol aumenta il “firing rate” dei neuroni dopaminergici dell’area
ventrale tegmentale (Mereu et al, 1984; Gessa et al, 1985) e stimola, di
conseguenza, il rilascio di dopamina nelle aree terminali (nucleus accumbens)
(Di Chiara e Imperato, 1985). L’assunzione cronica di alcol induce, altresì,
fenomeni neuroadattativi quali una riduzione della sintesi della dopamina e un
aumento della capacità dei neuroni di ricaptare la dopamina dalle sinapsi
(Rothblat et al, 2001); questi fenomeni di ipofunzionalità del sistema
dopaminergico mesolimbico vengono messi in atto allo scopo di compensare gli
effetti primari indotti dall’alcol e si suppone che siano in parte responsabili dello
sviluppo della dipendenza da alcol L’attivazione del sistema dopaminergico
mesolimbico è sottoposta al controllo di diversi sistemi recettoriali, quali, quello
GABAergico, serotoninergico, oppioidergico, cannabinoidergico e colinergico
(Weiss e Porrino, 2002).
1) Trattamento farmacologico della sindrome d’astinenza da alcol
Il trattamento farmacologico dell’alcolismo è un processo articolato che si
compone di quattro fasi principali (Drumond et al, 2002):
v Risolvere il quadro dell'intossicazione acuta
v Alleviare la sintomatologia della crisi d'astinenza
v Sospendere, o almeno ridurre, il consumo di alcol e mantenere la
sobrietà il più a lungo possibile
v Prevenire le ricadute
Ognuna di queste fasi ha i suoi specifici strumenti farmacologici.
Le benzodiazepine sono il farmaco di elezione e di riferimento nel
trattamento dei sintomi della sindrome d’astinenza da alcol (Holbrook et al,
1999a e b); questi farmaci sono efficaci anche nel ridurre l’incidenza del
delirium tremens e delle convulsioni (Holbrook et al, 1999b; Mayo-Smith,
1997). La tolleranza crociata nei confronti dell’alcol e la capacità di indurre
dipendenza ne limitano spesso l’impiego (Mayo-Smith, 1997). Le
benzodiazepine sono dei modulatori allosterici positivi del recettore GABAA;
quello GABAergico è il principale sistema di neurotrasmissione a carattere
inibitorio del SNC (Barnard et al., 1998). L’alcol potenzia la neurotrasmissione
GABAergica mediata da specifiche sottopopolazioni di recettori GABAA
(Nestoros, 1980; Celentano et al, 1988; Metha e Ticku, 1988; Aguayo, 1990;
Reynolds and Prasad; 1991; Simson et al 1991; Soldo et al 1994); alcune
evidenze sperimentali suggeriscono che questo effetto è mediato dall’azione sul
recettore GABAA dei neurosteroidi endogeni, i cui livelli aumentano in seguito a
somministrazione di alcol (Barbaccia et al, 1999; Khisti et al, 2002). Numerose
evidenze sperimentali dimostrano che l’esposizione prolungata a dosi elevate di
alcol induce delle alterazioni neuroadattative a carico del recettore GABAA che
ne modificano la funzionalità; tali modificazioni contribuiscono,
presumibilmente allo sviluppo della tolleranza, dipendenza e della sindrome
d’astinenza (Biggio et al, 2003; Grobin et al, 1998; Mhatre e Ticku, 1993).
Altri farmaci sperimentati per il trattamento dei sintomi della sindrome
d’astinenza da alcol sono:
v Baclofen. Il baclofen si è dimostrato efficace nel ridurre i sintomi
della sindrome d’astinenza sia a livello pre-clinico (Colombo et al,
2000a) che clinico (Addolorato et al, 2006a), e nel sopprimere il
delirium tremens (Addolorato et al, 2003). Il baclofen è un agonista
del recettore GABAB, un sistema recettoriale la cui interazione con
l’alcol non è stata ancora completamente compresa (Frye e Fincher,
1996; Molleman e Little, 1995). I recettori GABAB esercitano una
funzione di controllo sulla trasmissione eccitatoria glutammatergica
(Misgeld et al, 1995); l’efficacia del baclofen nell’alleviare i
sintomi della sindrome d’astinenza è probabilmente dovuta alla
capacità dei recettori GABAB, una volta attivati, di contrastare
l’ipertono glutammatergico che si osserva nella sindrome
d’astinenza (Agabio et al, 2001).
v Acido gamma idrossibutirrico (GHB). La somministrazione di
GHB si è dimostrata efficace nell’alleviare i sintomi dell’astinenza
da alcol sia in ratti resi alcol-dipendenti che in successive
osservazioni cliniche (Addolorato et al, 1999a; Colombo e Gessa,
2000). L’efficacia del GHB nelle patologie alcol-correlate è
probabilmente da attribuirsi alla sua capacità di alcol-mimetico,
ovvero di sostituirsi all’alcol negli effetti farmacologici (Colombo e
Gessa, 2000).
2) Riabilitazione dei pazienti alcol-dipendenti
Il trattamento riabilitativo degli individui affetti da alcol-dipendenza si
basa su due componenti che dovrebbero lavorare in maniera sinergica al fine di
ridurre il consumo di bevande alcoliche e aumentare il periodo di astinenza: la
componente psicosociale e quella farmacologica.
Il trattamento psicosociale del paziente alcolista è costituito da interventi
psicoterapeutici (individuale, di gruppo, di coppia o familiare) e dalla
frequentazione di gruppi di auto-aiuto, quali ad esempio Alcolisti Anonimi e i
Club degli Alcolisti in Trattamento. La maggior parte di questi interventi
richiede che venga raggiunta e mantenuta nel tempo una assoluta sobrietà. In
realtà tali trattamenti, pur riducendo il consumo di alcol, sono limitati da un
numero elevato di ricadute, superiori al 50% dei pazienti durante il primo anno
dal termine del trattamento (Swift, 1999). La terapia farmacologica associata
agli interventi psicosociali ha lo scopo di aiutare il paziente a smettere di bere e
a mantenere la sobrietà, nel tentativo di aumentare l’efficacia del trattamento
(Swift, 1999).
L’obbiettivo del trattamento delle più severe forme di dipendenza alcolica
ed abuso di alcol è rappresentato dalla riduzione e, quando è possibile,
dall’interruzione del consumo di alcol e dal mantenimento della sobrietà per il
periodo più lungo possibile.
Disulfiram. Il disulfiram è stato il primo farmaco disponibile nel trattamento del
paziente alcolista, ma malgrado questo esiste una limitata evidenza della sua
efficacia terapeutica.
Il disulfiram è un inibitore irreversibile dell’enzima aldeide deidrogenasi,
la cui funzione è quella di catalizzare la trasformazione dell’acetaldeide in acido
acetico. L’inibizione dell’attività di questo enzima da parte del disulfiram
comporta, in caso di assunzione di alcol, un accumulo di acetaldeide, la quale
essendo tossica induce la comparsa di una serie di sintomi e segni che prendono
il nome di reazione alcol-disulfiram. Questa reazione, che varia in intensità in
base alla dose di disulfiram ed alla quantità di alcol ingerito, è caratterizzata da
tachicardia, arrossamento cutaneo localizzato soprattutto al volto, sudorazione,
dispnea, ipotensione, nausea e vomito. La consapevolezza delle temibili
conseguenze del consumo di alcol dovrebbe fungere da deterrente. Il
meccanismo d’azione di questo farmaco è quindi di tipo punitivo: se il paziente
sotto terapia con disulfiram dovesse bere, non rispettando i propositi di
mantenere la sobrietà, riceverebbe una punizione tale da rendere più difficili le
successive ricadute.
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